Tăng Triglyceride Máu

ĐỊNH NGHĨA

Tăng triglyceride máu khi nồng độ triglyceride khi đói > 150mg/dL.

Bảng phân loại tăng triglyceride máu

Bình thường	< 150 mg/dL
Giới hạn cao	150 – 199 mg/dL
Cao	200 – 499 mg/dL
Rất cao	> 500 mg/dL

Tăng triglyceride máu nặng khi nồng độ triglyceride máu > 500mg/dL.

Chuyển đổi sang mmol/L, chia cho 88,5.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên phát (rối loạn lipid máu có tính gia đình)

Týp l

Tăng chylomicron máu có tính gia đình

Thiếu LPL và/hoặc apo-Cll

Nhiễm sắc thể lặn, ở thời thơ ấu

Các rối loạn chức năng LPL hiếm gặp

Týp IV

Tăng triglyceride máu có tính gia đình: tăng VLDL

Nhiễm sắc thể trội, ờ người trưởng thành

Tăng lipid máu hỗn hợp có tính gia đình

Nhiều kiểu hình; tăng nồng độ apo-B

Týp V

Tăng triglyceride máu hỗn hợp

Tăng VLDL và chylomiron, ở người trưởng thành

Thứ phát

Bệnh lí	Đái tháo đường kiềm soát kém; suy giáp; lupus; hội chứng Cushing; nhiễm HIV; đa u tủy; béo phì; bệnh thận (hội chứng thận hư)
Rối loạn chuyền hóa	Thai kì
Chê độ ăn	Lạm dụng rượu, đặc biệt với chế độ ăn nhiều chất béo
Thuốc	Estrogen; tamoxiíen; glucocorticoids; ức chế protease; ức chế beta không chọn lọc; propofol; isotretinoin; một số thuốc chống loạn thần (clozapine, olanzapine); tacrolimus; sirolimus; cyclosporine; bexarotene; all-trans retinoic acid; L-asparaginase; interferon-a 1

CHÂN ĐOÁN

Lâm sàng và cận lâm sàng

Tăng triglyceride máu nặng có thể gặp những dấu hiệu sau:

u vàng phát ban xuất hiện khi số lượng lớn triglyceride bị bắt giữ trong các mô bào dưới da, gây ra các sần vàng cam nhỏ với đáy hồng ban.
Nồng độ natri có thể thấp giả
Nồng độ amylase có thể gần bình thường ở đến 50% bệnh nhân viêm tụy cấp.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm đo nồng độ triglyceride thực hiện sau khi nhịn ăn 9-

12 giờ (chi uống nước),

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu

Triglyceride < 150 mg/dL.

Các phương pháp điều trị

Thay đổi lối sống
Thuốc
Điều trị khác

Thay đổi lối sống

Giảm cân, đạt BMI từ 18,5-22,9
Ngưng hút thuốc lá
Tăng hoạt động thể lực, duy trị 30 phút/ngày
Giảm lượng rượu dùng mỗi ngày (tối đa 20-30 g/ngày đối với nam giới và 10-20 g/ngày đối với phụ nữ)
Giảm lượng carbohydrate dùng mỗi ngày
Sử dụng chất béo không bão hòa đa: dâu thực vật, dầu oliu (ngoại trừ dầu dừa, dầu cọ)
Giảm lượng đường đơn (glucose, fructose), đường đôi (lactose, sucrose).

Thuốc

Thuốc	Liều lượng	Giảm TG	Giảm LDL	Thận trọng hoặc chống chỉ định
Fenofibrate	130-200 mg/ngày	41-53%	6-20%	Suy gan hoặc suy thận
Gemfibrozil	600 mg 2 lần/ngày	35-50%	10-15%	Suy gan hoặc suy thận
statin	Thay đổi, giảm LDL càng nhiều thi giám triglyceride càng nhiều	10-33%	20-60%	Xơ gan mất bù; bệnh thận giai đoạn cuối
Axit béo Omega-3	2g 2 lần/ngày (840 mg DHA/EPA mỗi liều)	23-45%	4-49%	Dị ứng với cá
Axit nicotinic	1-2 g/ngày, chình liều từ liều thấp nhất	25-30%	10-25%	Bệnh gan tiến triển; loét dạ dày tiến triển; xuất huyết động mạch

Điều trị khác:

thường được cân nhắc chỉ định trong trường hợp viêm tụy cấp do tăng triglyceride nặng.

Insulin
Thay huyết tương
Heparin.

Hướng dẫn điều trị

Nồng đồ triglyceride 150-199 mg/dL

Mục tiêu: đạt được LDL-C, sau đó non-HDL

[non-HDL = Cholesterol TP – HDL-C]; mục tiêu LDL-C, non- HDL xem trong hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu (phạm vi bài khác).

– Phương pháp:

+ Thay đổi lối sống

+ Thuốc

Statin là chọn lựa đầu tay trên những bệnh nhân chưa đạt được mục tiêu LDL-C.
Khi mục tiêu LDL-C, non-HDL đã đạt, fibrate là chọn lựa đầu tay trong điều trị tăng TG máu.

Nồng độ trigiyceride 200-499 mg/dL

Mục tiêu: đạt được LDL-C, sau đó non-HDL.
Tầm soát nguyên nhân thứ phát: đái tháo đường, hội chứng thận hư, hội chứng chuyển hóa, suy thận, suy giáp; các nguyên nhân mắc phải: nghiện rượu, hút thuốc lá, béo phì.
Phương pháp:

+ Thay đổi lối sống

+ Thuốc

Statin cường độ cao vừa có vai trò giảm LDL-C, vừa giảm triglyceride được lựa chọn đầu tay trên những bệnh nhân chưa đạt được mục tiêu LDL-C.
Khi LDL-C đã đạt hoặc gần đạt mục tiêu, cân nhắc phối hợp thêm fibrate, niacin hoặc dầu cá để đạt mục tiêu non-HDL. Đặc biệt trên nhóm có HDL < 40 mg/dL và TG > 200 mg/dL.
Khi mục tiêu LDL-C, non-HDL đã đạt, fibrate là chọn lựa đầu tay trong điều trị tăng TG máu.
1. Nồng độ triglyceride >500 mg/dl.
Mục tiêu: TG < 500 mg/dL, mục tiêu LDL-C (tùy nguy cơ tim mạch)
Tầm soát nguyên nhân thứ phát: đái tháo đường, hội chứng thận hư, hội chứng chuyền hóa, suy thận, suy giáp; các nguyên nhân mắc phải: nghiện rượu, hút thuốc lá, béo phì.
Phương pháp:

+ Thay đồi lối sống.

+ Thuốc: Fibrate, niacin hoặc omega-3 với mục tiêu hạ triglyceride, ngừa viêm tụy cấp.

Phối họp với statin khi LDL-C chưa đạt mục tiêu hoặc bệnh lí tim mạch cấp tính: hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ cấp, cơn thoáng thiếu máu não, tắc động mạch ngoại biên cấp.
Tuy nhiên, điều trị trong trường hợp này cần được cá thể hóa. Tùy vào sự gia tăng transaminases cũng như bệnh lí xơ vữa động mạch như hội chứng vành cấp, bệnh mạch vành mạn, bệnh mạch vành đã đặt stent,… mà quyết định điều trị khởi đầu với đơn trị liệu statin hoặc phối hợp statin và fibrate.
Cần thận trọng khi phối hợp hai loại thuốc này vì làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân, đặc biệt khi statin dùng phối hợp liều cao. Gemfibrozil phối hợp với 1 statin sẽ làm nguy cơ tiêu cơ vân lên cao hơn gấp 15 lần so với sự phối hợp giữa fenofíbrate với statin, vì vậy không được phối hợp statin và gemfĩbrozil.

THEO DÕI

Hiệu quả

4-12 tuần sau khi khởi trị hay khi điều chỉnh liều thuốc: kiểm tra bilan lipid máu.

Tác dụng phụ

12 tuần sau khi khởi trị với thuốc hay khi tăng liêu thuốc: kiểm tra ALT, chức năng thận.

Mỗi 6 tháng sau đó, kiểm tra chức năng thận.
Hàng năm.

+ Kiểm tra lipid máu sau khi đã đạt mức LDL-C đích hay tối ưu.

+ Kiểm tra ALT, nếu ALT < 3 làn ngưỡng.

Kiểm tra bilan lipid máu bất kỳ khi bệnh nhân không dùng thuốc liên tục hay có những bệnh lí kèm theo có thề làm rối loạn lipid máu thứ phát:.
Kiểm tra ALT bất kì khi bệnh nhân có các bệnh lí gan mật có thể làm tăng ALT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khuyến cáo Chần đoán và điều trị rối loạn lipid máu 2015 – Hội Tim mạch học Việt nam
Management of dyslipidemia and prevention of atherosclerosis – AACE Guidelines 2017.
2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias
Management of Hypertriglyceridemia – Robert c. oh, j. Brian Lanier.