Tăng huyết áp (THA) gặp ờ khoảng 5% tổng số phụ nữ có thai, ở các nước phát triển tăng huyết áp ỡ sản phụ là một trong nguyên nhân chính dẫn đến tử vong mẹ và con chu sinh.
Bình thường ở phụ nữ mang thai huyết áp không thay đổi trong 3 tháng đầu, giảm nhẹ trong 3 tháng giữa và trở về trị số ban đầu hoặc tăng nhẹ trong 3 tháng cuối.
Định nghĩa: (theo WHO và trường môn phụ sản Hoa Kỳ)
Xác định là THA khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥90mmHg.
THA nặng khi HATT >170 và/hoặc HATTr ằ 110 mmHg.
CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI
Các phụ nữ mang thai cần được theo dõi định kì huyết áp, khi phát hiện có tăng huyết áp cần làm thêm các xét nghiệm và được xếp vào 1 trong năm loại theo bảng 1. Tùy theo từng loại chẩn đoán mà tân lượng và kế hoạch theo dõi điều trị có khác nhau. Tất cả các trường hợp THA ở phụ nữ có thai đều có nguy cơ tiến triển thành tiền sản giật.
THA ờ phụ nữ có thai, đặc biệt là tình trạng tiền sản giật thường làm tăng biến cố với cả mẹ và con.
Bảng 1. Phân loại bệnh nhân THA có thai
| TT | Loại | Đặc điểm |
| 1 | THA mạn tính | HATT >140mmHg và hoặc HATTr > 90mmHg phát hiện trước khi có thai hoặc trước 20 tuần mang thai. Tồn tại >12 tuân sau đẻ. |
| 2 | THA thai nghén | THA không kèm protein niệu sau 20 tuần thai.
Có thể là giai đoạn đầu của tiền sản giật. Nếu nặng có thể dẫn đến đẻ non hoặc thai kém phát triển. |
| 3 | Tiẽn sản giật | HATT ≥ 40mmHg và hoặc HATTr ≥ 90mmHg kèm theo có protein/niệu (> 300mg/24 giờ) sau 20 tuần mang thai.
Có thể tiêdn triển thành sản giật. Thường gặp ở phụ nữvô sinh, mang thai nhiều lần, tiền sử trong gia đình bị tiền sản giật.THA ở các lần mang thai trước, người có bệnh thận. |
| 4 | THA mạn tính biến chuyển thành tiễn sàn giật | Mới xuất hiện protein niệu sau 20 tuần thai ở bệnh nhân có THA từ trước. THA và protein niệu trước 20 tuần thai.
Protein niệu tăng đột ngột gấp 2- 3 lần. HA tăng cao đột biến. Tăng men gan. |
| 5 | THA thoáng qua | Chẩn đoán hồi cứu.
HA trở về bình thường trong vòng 12 giờ sau đẻ. Yếu tố tiên lượng THA trong tương lai. |
CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ
Chế độ điều trị không dùng thuốc: nghỉ ngơi, ăn nhạt.
Điều trị thuốc
Bảng 2. Khuyến cảo về sử dụng các thuốc THA ở phụ nữ có thai
| Thuốc | Khuyến cáo sử dụng |
| Methyldopa | Lựa chọn hàng đáu (do đã có các nghiên cứu dài hạn vé an toàn của thuốc). |
| Chẹn beta giao cảm | Nhóm này đặc biệt là atenonol và metopronol nhìn chung là an toàn và hiệu quả ở 3 tháng cuối của thai ki. Tuy nhiẻ- có báo cáo vé tác dụng làm chậm phát triển thai nhi nếu sử dụng sớm (3 tháng đẩu hoặc 3 tháng giữa của thai ki). |
| Labetalol | H ệu quả hạ áp tương đương methyldopa. |
| Giãn động mạch | HydraLazin thường dược sử dụng phối hợp với methyldopa và chẹn beta giao cảm. |
| Chẹn kênh cald | Các báo cáo hiện cho tháy không làm tăng nguy cơ quái thai.
Nhóm này đăc biệt là niíedipin khi phối hợp với magnesi sulíat có thể làm giảm nhanh huyết áp gây tụt huyết áp. Nên được sử dụng trong kiểm soát tăng huyết áp nặng khi sổ thai. |
| Nitropussid (chi sử dụng kh các | 0,25pg/kg/phút tói đa 5ụg/kg/phút. |
| thuốc khác thát oại) | Néu sửdung > 4 ạiò có thé gây ngộ độc xyanua cho thai. |
| Thuốc | Chống chỉ định |
| ức chế men chuyển trên chẹn hen phổi ATI cùa AUDII | Chống chỉ định do gây suy thân cho trẻ sơ sinh khi mẹ dùng thuốc, có thể gây quái thai. |
| Thuốc lợi tiểu | Có thể dùng ở giai đoạn trước khi sinh cho nhóm THA mạn tính.
Tuy nhiên, lợi tiểu cần chống chi định dùng ở nhóm tiễn sản giật do các bệnh nhân này có nguy cơ cao bị giảm thể tích tuần hoàn. |
Không khuyến cáo
Các nghiên cứu không cho thấy có ích lợi khi bổ sung calci; dầu cá; aspirin trong điều trị THA thai sản. Tuy nhiên, aspirin liều thấp có thể cho bệnh nhân tiền sản giật xuất hiện sớm.
CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ CHO CÁC LOẠI THA THAI SẢN
THA mạn tính
Nguy cơ có các biến chứng tim mạch trong quá trình mang thai thường thấp.
Theo dõi sát và áp dụng các biện pháp không thuốc (nghỉ ngơi, ăn giảm muối) với THA độ I (HATT 140-149mmHg, HATTr 90 – 94mmHg).
Thuốc hạ áp: cần thiết trong THA có tổn thương cơ quan đích, HATT từ 150 – 160mmHg, HATTr từ 100 – 110mmHg. Mục tiêu điều trị là giảm nguy cơ cho mẹ, tuy nhiên phải an toàn cho thai nhi. Thuốc nên lựa chọn hàng đầu là: alpha methyldopa; các thuốc khác theo khuyến cáo ở bảng 2.
Khi HATT >170 và/hoặc HATTr ≥ 110mmHg: coi là tình trạng cấp cứu cần nhập viện theo dõi
THA mạn tính biến chuyển thành tiền sản giật
Tiền sản giật, tiên lượng xấu cả cho thai nhi và mẹ.
Phòng ngừa tiền sản giật: xác định các yếu tố nguy cơ cao cho mẹ, theo dõi sát lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện sớm các nguy cơ này, theo dõi tích cực và cho sổ thai khi cần.
Điều trị bao gồm: theo dõi sát tại bệnh viện, kiểm soát huyết áp, kịp thời phát hiện các dấu hiệu sản giật và thời điểm cần đình chi thai. Điều trị không làm thay đổi sinh lí bệnh nhưng làm bệnh chậm tiến triển để có thời gian cho thai phát triển.
Chỉ định đình chỉ thai khi có các dấu hiệu: chậm phát triển thai hoặe có các dấu hiệu nguy cơ cho
mẹ như: THA nặng, tăng men gan, giảm tiểu cầu, suy thận, giảm thị lực. đau đầu đau da dày.
Thuốc hạ áp: sử dụng để bảo vệ mẹ, lựa chọn loại thuốc và đường dùng phụ thucc vào thời điểm dự kiến sổ thai. Nếu > 48 giờ, methyldopa đường uống được ưu tiên. Labetalol đường uống chen beta, chẹn kênh calci cũng được chấp nhận lựa chọn. Nếu phải sổ thai sớm, cần lựa chọn các thuổc tác dụng nhanh (đường tĩnh mạch – bảng 2). Các thuốc cần được dùng trước khi có cơn co tử cung để duy trì HATTr 95-105mmHg.
THA do thai nghén (có hoặc không có protein niệu) có thể cho thuốc khi HA >140/90mmHg
Điều trị THA ở bà mẹ giai đoạn cho con bú
Các bà mẹ THA thường có thể cho con bú an toàn. Tuy nhiên, tất cả các thuốc hạ áp đều bài tiết qua sữa. Vì vậy, các trường hợp THA giai đoạn 1, muốn cho con bú vài tháng thì có thể không dùng thuốc hạ áp, theo dõi chặt chẽ, sử dụng lại thuốc khi ngừng cho con bú.
Lựa chọn thuốc: methydopa là lựa chọn hàng đầu, không có báo cáo về tác dụng phụ. Khi có chỉ định dùng thuốc chẹn beta giao cảm thì labetalol và propranolol được ưu tiên. Không dùng thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin. Lợi tiểu có thẻ làm giảm lượng sữa, do vậy có thẻ làm mất sữa.
Trẻ bú mẹ đang sử dụng các thuốc hạ áp cần theo dõi kĩ các tác dụng phụ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị THA ở người lớn 2008, “Khuyến cáo 2008 về các bệnh lí tim mạch và chuyển hóa”, Nhà xuất bản Y học, trang 235, 294.
“Khuyến cáo chẩn đoán điều trị và dự phòng THA của Tồ chức Y tế Thế giới/Hiệp hội THA thế giới (WHO/ÍH)” năm 1999 và 2003.
“Khuyến cáo phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp của Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ 7 (JNC 7Ỵ, năm 2003.
Norman M. Kaplan, “Clinical Hypertension” seventh edition, page 323-344.
BÌNH LUẬN