Tăng Huyết Áp Đồng Mắc với Suy Tim

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Tăng Huyết Áp Đồng Mắc với Suy Tim

Ashish Correa MD và Sean Pinney MD
Cập nhật ngày 25 tháng 2, 2025. Bản quyền Elsevier BV. Bảo lưu mọi quyền.

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

Tóm tắt

Điểm chính

THA (tăng huyết áp) rất phổ biến và là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ST (suy tim)
Một cách tiếp cận THA đồng mắc với ST được một số chuyên gia sử dụng là xem xét kiểm soát HA (huyết áp) trong bối cảnh các giai đoạn ST theo định nghĩa trong hướng dẫn của AHA/ACC/HFSA về quản lý ST (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ)
Đối với bệnh nhân có nguy cơ ST (bệnh nhân giai đoạn A không có dấu hiệu hoặc triệu chứng ST hiện tại hoặc trước đây và không có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim hoặc chỉ số sinh học tim bất thường nhưng có các yếu tố nguy cơ ST như THA), hạ HA làm giảm nguy cơ ST mới khởi phát và HA nên được kiểm soát theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng và mục tiêu đã thiết lập
Đối với bệnh nhân tiền-ST (bệnh nhân giai đoạn B không có dấu hiệu hoặc triệu chứng ST hiện tại hoặc trước đây nhưng có bệnh lý cấu trúc tim hoặc bằng chứng khách quan về áp lực đổ đầy tăng cao hoặc mức chỉ số sinh học tim tăng cao không thể quy cho chẩn đoán cạnh tranh), các khuyến nghị cho giai đoạn A được áp dụng, và ở bệnh nhân có LVEF 40% hoặc thấp hơn, ACEi và BB nên được sử dụng để ngăn ngừa ST có triệu chứng
Đối với bệnh nhân ST có triệu chứng (giai đoạn C), cách tiếp cận theo hướng dẫn để quản lý HA thay đổi theo LVEF và/hoặc sinh lý bệnh của bệnh cơ tim cơ bản
Đối với bệnh nhân ST có phân suất tống máu giảm (được định nghĩa là LVEF 40% hoặc thấp hơn) và THA, việc tăng liều các liệu pháp y tế theo hướng dẫn đến liều mục tiêu dung nạp tối đa được khuyến nghị. Nếu không thể đạt được liều mục tiêu hoặc không dung nạp tốt, thì liều dung nạp cao nhất được khuyến nghị. Các thuốc theo hướng dẫn được khuyến nghị cho nhóm bệnh nhân này bao gồm một số thuốc có tác dụng hạ huyết áp: ARNi, ACEi, ARB, BB, MRA, hydralazine và nitrates
Đối với bệnh nhân ST có phân suất tống máu giảm nhẹ (được định nghĩa là LVEF từ 41% đến 49%), việc sử dụng BB dựa trên bằng chứng cho HFrEF, ARNi, ACEi hoặc ARB, và MRA có thể được xem xét để cải thiện kết quả
Đối với bệnh nhân ST có phân suất tống máu bảo tồn (được định nghĩa là LVEF từ 50% trở lên) và THA, thuốc nên được điều chỉnh để đạt mục tiêu HA phù hợp với hướng dẫn thực hành lâm sàng đã công bố để ngăn ngừa bệnh tật. ACEi, ARB, MRA và có thể ARNi có thể được xem xét là các thuốc hàng đầu
Đối với bệnh nhân ST giai đoạn tiến triển (bệnh nhân giai đoạn D có triệu chứng ST kháng trị và nhập viện tái phát mặc dù đã cố gắng tối ưu hóa liệu pháp y tế ST), THA hoặc HA tăng cao hiếm khi được thấy, vì cung lượng tim bị giảm nghiêm trọng
Bệnh nhân da đen và bệnh nhân đang mang thai hoặc dự định mang thai cần có những xem xét bổ sung trong điều trị ST và THA
Khi liệu pháp dược lý được bắt đầu hoặc tăng liều, nên tái đánh giá trong vòng 1 tháng
Một số chiến lược không dùng thuốc để kiểm soát HA bao gồm hạn chế natri, tăng kali trong chế độ ăn (trừ khi chống chỉ định), chế độ ăn lành mạnh (như chế độ ăn DASH), giảm cân và tăng hoạt động thể chất

Dấu hiệu và triệu chứng báo động

Triệu chứng hoặc dấu hiệu của ST mất bù cấp tính (ví dụ: khó thở, tăng cân, căng tĩnh mạch cổ, phù chi dưới)
Đau ngực hoặc cảm giác bị ép ngực
Thay đổi thần kinh như các triệu chứng giống đột quỵ hoặc lú lẫn

Thông tin cơ bản

Tại Hoa Kỳ, hơn 100 triệu người bị THA, và nó phổ biến hơn ở người trưởng thành da đen và người trưởng thành người Mỹ bản địa/Alaska
Hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện hành của Hoa Kỳ định nghĩa HA bình thường là HA tâm thu dưới 120 mm Hg và HA tâm trương dưới 80 mm Hg
Hướng dẫn đa hiệp hội chính của Hoa Kỳ về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý HA cao ở người trưởng thành phân loại HA như sau:
- HA tăng cao: HA tâm thu từ 120 đến 129 mm Hg và HA tâm trương dưới 80 mm Hg
- THA:
  - Giai đoạn 1: HA tâm thu từ 130 đến 139 mm Hg hoặc HA tâm trương từ 80 đến 89 mm Hg
  - Giai đoạn 2: HA tâm thu từ 140 mm Hg trở lên hoặc HA tâm trương từ 90 mm Hg trở lên
Hướng dẫn đa hiệp hội này được chấp thuận công bố bởi tất cả các hiệp hội y tế sau:
- ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA, đại diện cho:
  - Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ; Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ; Học viện Phụ tá Bác sĩ Hoa Kỳ; Hiệp hội Bác sĩ Tim mạch Da đen; Trường môn Y học Dự phòng Hoa Kỳ; Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ; Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ; Hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ; Hiệp hội Tim mạch Dự phòng Hoa Kỳ; Hiệp hội Y khoa Quốc gia; Hiệp hội Điều dưỡng Tim mạch Dự phòng
THA là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ST
THA và ST thường đồng tồn tại; THA là tình trạng đồng mắc phổ biến nhất ở bệnh nhân ST, xuất hiện ở hơn 60% bệnh nhân

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị

Hạ HA từ mức tăng cao đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ mắc ST
Dữ liệu từ SPRINT (Thử nghiệm Can thiệp Huyết áp Tâm thu) cho thấy kiểm soát HA tích cực nhắm mục tiêu HA tâm thu dưới 120 mm Hg dẫn đến giảm 38% các biến cố ST mất bù cấp tính so với chăm sóc tiêu chuẩn nhắm mục tiêu HA tâm thu dưới 140 mm Hg
Mặc dù hạ HA có thể giảm ST mới xuất hiện, có rất ít dữ liệu thử nghiệm về tác động của việc giảm HA đối với kết quả ở bệnh nhân đã có ST và THA đồng mắc. Hơn nữa, mục tiêu rõ ràng hoặc mục tiêu HA không có sẵn cho tất cả bệnh nhân ST
Một cách tiếp cận THA đồng mắc với ST được một số chuyên gia sử dụng là xem xét kiểm soát HA trong bối cảnh các giai đoạn ST theo định nghĩa trong hướng dẫn của AHA/ACC/HFSA về quản lý ST. Các giai đoạn này bao gồm giai đoạn A (có nguy cơ ST), giai đoạn B (tiền-ST), giai đoạn C (ST có triệu chứng), và giai đoạn D (ST tiến triển)
Giai đoạn A (có nguy cơ ST): bệnh nhân ở giai đoạn A không có dấu hiệu hoặc triệu chứng ST hiện tại hoặc trước đây và không có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim hoặc mức chỉ số sinh học tim bất thường nhưng có các yếu tố nguy cơ ST như THA, đái tháo đường và béo phì
THA là yếu tố nguy cơ chính cho ST, và hạ HA có khả năng ngăn ngừa sự xuất hiện của rối loạn chức năng thất trái (giai đoạn B) và ST có triệu chứng (giai đoạn C và D)
Hướng dẫn AHA/ACC/HFSA về quản lý ST khuyến nghị rằng ở bệnh nhân có THA, HA nên được kiểm soát phù hợp với GDMT (liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn) cho THA để ngăn ngừa ST có triệu chứng
Hướng dẫn về cách tiếp cận điều trị và theo dõi, theo phân loại HA:
- Người trưởng thành có HA tăng cao hoặc THA giai đoạn 1 có nguy cơ ASCVD (bệnh tim mạch xơ vữa động mạch) ước tính 10 năm dưới 10% nên được quản lý bằng liệu pháp không dùng thuốc và đánh giá lại HA trong vòng 3 đến 6 tháng
- Người trưởng thành có THA giai đoạn 1 có nguy cơ ASCVD 10 năm ước tính 10% hoặc cao hơn nên được quản lý ban đầu bằng kết hợp liệu pháp không dùng thuốc và thuốc hạ huyết áp và đánh giá lại HA trong vòng 1 tháng
- Người trưởng thành có THA giai đoạn 2 nên có sự kết hợp của liệu pháp không dùng thuốc và liệu pháp thuốc hạ huyết áp (với 2 thuốc thuộc các nhóm khác nhau) được bắt đầu, và đánh giá lại HA trong vòng 1 tháng
Hướng dẫn về ngưỡng HA để bắt đầu điều trị bằng thuốc:
- Sử dụng thuốc hạ huyết áp được khuyến nghị để dự phòng ban đầu ở người trưởng thành có nguy cơ ASCVD 10 năm ước tính 10% hoặc cao hơn và HA tâm thu trung bình từ 130 mm Hg trở lên hoặc HA tâm trương trung bình từ 80 mm Hg trở lên
- Sử dụng thuốc hạ huyết áp được khuyến nghị để dự phòng ban đầu CVD (bệnh tim mạch) ở người trưởng thành không có tiền sử CVD và có nguy cơ ASCVD 10 năm ước tính dưới 10% và HA tâm thu từ 140 mm Hg trở lên hoặc HA tâm trương từ 90 mm Hg trở lên
Hướng dẫn về mục tiêu HA ở bệnh nhân THA:
- Đối với người trưởng thành có THA được xác nhận và nguy cơ biến cố ASCVD 10 năm từ 10% trở lên, mục tiêu HA dưới 130/80 mm Hg được khuyến nghị
- Đối với người trưởng thành có THA được xác nhận mà không có các dấu hiệu tăng nguy cơ CVD bổ sung, mục tiêu HA dưới 130/80 mm Hg có thể hợp lý
- Ở người trưởng thành có nguy cơ ST tăng cao, HA tối ưu ở những người có THA nên dưới 130/80 mm Hg
Giai đoạn B (tiền-ST): bệnh nhân ở giai đoạn B không có dấu hiệu hoặc triệu chứng ST hiện tại hoặc trước đây nhưng có bệnh lý cấu trúc tim hoặc bằng chứng khách quan về áp lực đổ đầy tăng cao hoặc mức chỉ số sinh học tim tăng cao không thể quy cho chẩn đoán cạnh tranh
Trong giai đoạn này, việc áp dụng tích cực các liệu pháp không dùng thuốc và dùng thuốc (đặc biệt là các thuốc cho THA) là thiết yếu để trì hoãn sự khởi phát của ST có triệu chứng (giai đoạn C và D)
Tất cả các khuyến nghị cho giai đoạn A về quản lý THA và hạ HA đều áp dụng cho giai đoạn B
Hướng dẫn về liệu pháp thuốc:
- Ở bệnh nhân có LVEF (phân suất tống máu thất trái) 40% hoặc thấp hơn, ACEi (thuốc ức chế men chuyển angiotensin) nên được sử dụng để ngăn ngừa ST có triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong
- Ở bệnh nhân có LVEF 40% hoặc thấp hơn, BB (thuốc chẹn beta) dựa trên bằng chứng nên được sử dụng để ngăn ngừa ST có triệu chứng
- Ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim gần đây và LVEF 40% hoặc thấp hơn không dung nạp được ACEi, ARB (thuốc chẹn thụ thể angiotensin II) nên được sử dụng để ngăn ngừa ST có triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong
- Ngoài ra, BB, khi thêm vào ACEi, đã được chứng minh ngăn ngừa tiến triển đến ST ở bệnh nhân có LVEF 40% hoặc thấp hơn
- Do đó, khi liệu pháp thuốc được chỉ định để hạ HA, các thuốc này nên được sử dụng để đạt mục tiêu HA
Giai đoạn C (ST có triệu chứng): bệnh nhân ở giai đoạn C có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim với bằng chứng về áp lực đổ đầy tăng cao hoặc mức chỉ số sinh học tim tăng cao với các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng ST hiện tại hoặc trước đây. Cách tiếp cận quản lý HA khác nhau tùy theo LVEF và/hoặc sinh lý bệnh của bệnh cơ tim cơ bản
- HFrEF (suy tim với phân suất tống máu giảm), được định nghĩa là LVEF 40% hoặc thấp hơn:
  - Có nhiều dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy bệnh nhân HFrEF được hưởng lợi nhiều nhất khi GDMT được tăng lên đến liều mục tiêu tối đa. Do đó, thay vì thiết lập ngưỡng HA để bắt đầu liệu pháp thuốc và mục tiêu HA cho cùng một nhóm, hướng dẫn AHA/ACC/HFSA về quản lý ST khuyến nghị tăng liều GDMT đến liều mục tiêu dung nạp tối đa ở bệnh nhân HFrEF và THA
  - HA tăng cao và THA, thực tế, có thể tạo điều kiện tối ưu hóa liều GDMT
  - Trong các dạng nặng nhất của HFrEF giai đoạn C, HA trước đây tăng cao hoặc THA có thể trở nên bình thường hoặc thậm chí hạ huyết áp khi cung lượng tim giảm và cơ chế bù trừ của cơ thể không còn đủ. Trong những tình huống này, liều mục tiêu của GDMT không thể đạt được nữa, và giảm liều cũng có thể cần thiết. Theo hướng dẫn AHA/ACC/HFSA, nếu liều mục tiêu không thể đạt được hoặc không dung nạp tốt, thì liều dung nạp cao nhất được khuyến nghị
- HFmrEF (suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ), được định nghĩa là LVEF từ 41% đến 49%:
  - Ở những bệnh nhân này, việc sử dụng BB dựa trên bằng chứng cho HFrEF, ARNi (thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin), ACEi hoặc ARB, và MRA (thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid) có thể được xem xét để cải thiện kết quả. Ở bệnh nhân có THA đồng mắc, một số chuyên gia tận dụng tác dụng hạ HA của các thuốc này và sử dụng chúng làm thuốc ban đầu
  - Không giống như HFrEF, có ít dữ liệu lâm sàng mạnh mẽ hơn hỗ trợ việc sử dụng các thuốc này, và liều tối đa thường không được nhắm đến. Vì vậy, một số chuyên gia theo đuổi mục tiêu HA như được đặt ra trong hướng dẫn thực hành lâm sàng về quản lý THA
- HFpEF (suy tim với phân suất tống máu bảo tồn), được định nghĩa là LVEF từ 50% trở lên:
  - Hướng dẫn AHA/ACC/HFSA khuyến nghị mạnh mẽ rằng bệnh nhân HFpEF và THA nên điều chỉnh thuốc để đạt mục tiêu HA phù hợp với hướng dẫn thực hành lâm sàng đã công bố để ngăn ngừa bệnh tật. Đường dẫn Quyết định Đồng thuận Chuyên gia ACC về Quản lý Suy tim với Phân suất Tống máu Bảo tồn nói chung đồng ý và đề xuất mục tiêu HA tâm thu dưới 120 mm Hg, trừ khi có bằng chứng về hạ huyết áp tư thế có triệu chứng, HA dao động, hoặc tác động đến chức năng thận
  - ACEi, ARB, MRA và có thể ARNi có thể được xem xét làm thuốc hàng đầu theo hướng dẫn AHA/ACC/HFSA
Giai đoạn D (ST tiến triển): bệnh nhân ở giai đoạn D có triệu chứng ST kháng trị và nhập viện tái phát mặc dù đã cố gắng tối ưu hóa liệu pháp y tế ST. Liệu pháp y tế, liệu pháp thiết bị, và các can thiệp phẫu thuật thông thường thường không đủ để giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện tuổi thọ
THA hoặc HA tăng cao hiếm khi được thấy, vì cung lượng tim bị giảm nghiêm trọng
Quản lý HA trong bối cảnh liệu pháp thay thế tim, như thiết bị hỗ trợ thất và ghép tim, nằm ngoài phạm vi của Tổng quan Lâm sàng này

Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ

Các can thiệp không dùng thuốc sau đây áp dụng cho tất cả các giai đoạn ST:

Hạn chế natri: có lợi ích hạn chế đối với việc hạn chế natri ở hầu hết bệnh nhân ST. Tuy nhiên, trong bối cảnh THA đồng mắc, hạn chế natri có thể đóng vai trò quan trọng trong việc hạ HA
Kali trong chế độ ăn: mặc dù tăng lượng kali có thể hạ HA ở bệnh nhân THA, nhiều thuốc cho ST (ví dụ: ACEi, ARB, ARNi, MRA) làm giảm bài tiết kali, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính đồng mắc. Do đó, hướng dẫn khuyến nghị bổ sung kali, tốt nhất là thông qua điều chỉnh chế độ ăn, cho người trưởng thành có HA tăng cao hoặc THA, trừ khi chống chỉ định do bệnh thận mạn tính hoặc sử dụng các thuốc làm giảm bài tiết kali
Chế độ ăn lành mạnh: chế độ ăn DASH (Tiếp cận Chế độ ăn để Ngừng Tăng huyết áp) và các chế độ ăn lành mạnh cho tim khác được khuyến nghị để giảm natri, thúc đẩy cân nặng mong muốn và hạ HA
Giảm cân: giảm cân có thể ngăn ngừa và điều trị THA và có tác dụng có lợi đối với các triệu chứng ST và chất lượng cuộc sống
Hoạt động thể chất: tập luyện có thể cải thiện kết quả trong ST và có khả năng hạ HA trong THA đồng mắc

Liệu pháp thuốc

Có nhiều thuốc hạ huyết áp tồn tại, nhưng các thuốc có lợi ích nhiều nhất về cải thiện kết quả tim mạch nên được ưu tiên sử dụng để giảm HA
Thuốc hạ huyết áp được tóm tắt theo giai đoạn ST và loại/mức độ rối loạn chức năng thất trái

Giai đoạn A (có nguy cơ ST):

Thuốc hạ HA nên được chọn theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng đã thiết lập
Tùy thuộc vào mức HA, có thể cần 1 hoặc nhiều thuốc để đạt mục tiêu HA. Tuy nhiên, sử dụng đồng thời ACEi và ARB có hại và không được khuyến nghị
Khi chỉ định một thuốc đơn lẻ, các thuốc ưu tiên là thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc lợi tiểu kiểu thiazide, ACEi, ARB và CCB (thuốc chẹn kênh canxi), vì chúng có nhiều bằng chứng thử nghiệm lâm sàng nhất trong việc cải thiện kết quả và có khả năng dung nạp cao nhất
Thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc lợi tiểu kiểu thiazide (đặc biệt là chlorthalidone) được coi là lựa chọn ban đầu tốt nhất của thuốc hạ huyết áp, đặc biệt là do dữ liệu cho thấy chúng ngăn ngừa ST ở mức độ lớn hơn các thuốc khác
CCB là một lựa chọn thay thế tốt ở bệnh nhân không dung nạp được thiazide
ACEi ít hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa ST và ít được dung nạp ở bệnh nhân da đen so với bệnh nhân có dân tộc hoặc chủng tộc khác. ARB được dung nạp tốt hơn ở bệnh nhân da đen nhưng mang lại ít cải thiện kết quả hơn so với ACEi. Vì vậy, một số chuyên gia sử dụng ARB tiếp theo sau thiazide và CCB, sau đó là ACEi
BB không hiệu quả lắm như thuốc hạ huyết áp

Giai đoạn B (tiền-ST):

Mặc dù có những hạn chế của ACEi, ARB và BB như thuốc hạ huyết áp đơn lẻ, ACEi và BB được khuyến nghị khi LVEF là 40% hoặc thấp hơn để ngăn ngừa ST có triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong, và ARB được khuyến nghị ở bệnh nhân không dung nạp ACEi với LVEF 40% hoặc thấp hơn sau nhồi máu cơ tim gần đây
Việc bắt đầu ACEi đã được chứng minh làm giảm nhập viện do ST và tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc không thiếu máu cục bộ
BB, khi thêm vào ACEi, đã được chứng minh ngăn ngừa tiến triển đến ST ở bệnh nhân có LVEF 40% hoặc thấp hơn
ARB valsartan đã được chứng minh là hiệu quả như ACEi captopril ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, ST, hoặc cả hai sau nhồi máu cơ tim
Ở bệnh nhân có LVEF dưới 40%, CCB không phải dihydropyridine có tác dụng co cơ tim âm tính có thể có hại, theo hướng dẫn AHA/ACC/HFSA về quản lý ST

Giai đoạn C (ST có triệu chứng):

Liệu pháp dược lý trong HFrEF và THA đồng mắc:
- Trong HFrEF, một số thuốc được hướng dẫn hiệp hội khuyến nghị mạnh mẽ vì khả năng cải thiện đáng kể kết quả tim mạch. Nhiều thuốc này có tác dụng hạ huyết áp, bao gồm ARNi, ACEi, ARB, BB, MRA, hydralazine và nitrates. Khi chúng được tăng liều đến liều mục tiêu dựa trên bằng chứng, chúng có tác dụng song song là hạ HA
- ACEi làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện do ST. ARB tương tự làm giảm bệnh tật và tử vong do ST, nhưng chúng không nên kết hợp với ACEi
- ARNi ưu việt hơn ACEi trong việc giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện do ST và đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả khi bắt đầu trong thời gian nằm viện vì ST mất bù cấp tính. Ở bệnh nhân có HFrEF có triệu chứng mạn tính thuộc phân loại NYHA (Hiệp hội Tim New York) từ class II và III, dung nạp được ACEi hoặc ARB, việc thay thế bằng ARNi được khuyến nghị để giảm thêm bệnh tật và tử vong, theo hướng dẫn AHA/ACC/HFSA về quản lý ST
- ARNi và ACEi không nên dùng cho bệnh nhân có bất kỳ tiền sử phù mạch nào, theo hướng dẫn AHA/ACC/HFSA
- Mặc dù BB có hiệu quả hạn chế như thuốc hạ huyết áp, bisoprolol, metoprolol succinate và carvedilol đã chứng minh lợi ích trong việc cải thiện kết quả ST
- MRA tương tự làm giảm tử vong và nhập viện do ST
- Thuốc giãn mạch như hydralazine và nitrates có thể có lợi ích trong HFrEF bằng cách giảm hậu gánh và tiền gánh và có tác dụng hạ huyết áp. Ở bệnh nhân có HFrEF có triệu chứng hiện tại hoặc trước đây mà không thể dùng các thuốc hàng đầu, như ARNi, ACEi hoặc ARB, do không dung nạp thuốc hoặc suy thận, sự kết hợp hydralazine và isosorbide dinitrate có thể được xem xét để giảm bệnh tật và tử vong, theo hướng dẫn AHA/ACC/HFSA về quản lý ST. Đối với bệnh nhân tự nhận dạng là người Mỹ gốc Phi có HFrEF NYHA class III hoặc IV đang nhận liệu pháp y tế tối ưu, sự kết hợp hydralazine và isosorbide dinitrate được khuyến nghị để cải thiện triệu chứng và giảm bệnh tật và tử vong. Điều này đặc biệt hữu ích nếu HA vẫn còn tăng cao mặc dù đã tối đa hóa GDMT cho ST
- Ở bệnh nhân HFrEF, thuốc CCB nhóm dihydropyridine không có lợi ích trong ST và không được khuyến nghị điều trị ST. Tuy nhiên, nếu HA vẫn còn tăng cao mặc dù đã tối đa hóa GDMT cho ST, CCB nhóm dihydropyridine có thể được sử dụng. CCB không phải dihydropyridine không được khuyến nghị ở bệnh nhân HFrEF theo hướng dẫn AHA/ACC/HFSA về quản lý ST, vì chúng có thể gây hại do tác dụng co cơ tim âm tính
Liệu pháp dược lý trong HFmrEF và HFpEF với THA đồng mắc:
- Hướng dẫn AHA/ACC/HFSA về quản lý ST khuyến nghị mạnh mẽ rằng bệnh nhân HFpEF và THA nên điều chỉnh thuốc để đạt mục tiêu HA phù hợp với hướng dẫn thực hành lâm sàng đã công bố để ngăn ngừa bệnh tật, mặc dù mục tiêu HA vẫn chưa rõ ràng. Đường dẫn Quyết định Đồng thuận Chuyên gia ACC 2022 về Quản lý Suy tim với Phân suất Tống máu Bảo tồn nói chung đồng ý và đề xuất mục tiêu HA tâm thu dưới 120 mm Hg, trừ khi có bằng chứng về hạ huyết áp tư thế có triệu chứng, HA dao động, hoặc tác động đến chức năng thận. Một số chuyên gia áp dụng logic tương tự cho việc quản lý HFmrEF và THA đồng mắc
- ACEi, ARB, MRA và có thể ARNi có thể được xem xét làm thuốc hàng đầu cho bệnh nhân HFpEF, theo hướng dẫn AHA/ACC/HFSA về quản lý ST. Các thuốc này có thể được sử dụng để giảm nhập viện do ST và tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân HFmrEF và để giảm nhập viện do ST ở bệnh nhân HFpEF được chọn lọc, đặc biệt là ở mức thấp hơn của phổ LVEF
- Có một số dữ liệu cho thấy BB dựa trên bằng chứng cho HFrEF có thể có tác dụng có lợi trong HFmrEF; do đó, việc sử dụng chúng có thể được xem xét, bao gồm cả để giảm HA

Xem xét đặc biệt

Chủng tộc và dân tộc

Tại Hoa Kỳ, THA phổ biến hơn ở người trưởng thành da đen so với người trưởng thành gốc Hispanic, người Mỹ gốc Á, hoặc người da trắng
Ở bệnh nhân da đen bị THA không có ST hoặc bệnh thận mạn tính (giai đoạn A/có nguy cơ ST theo AHA/ACC), thuốc lợi tiểu thiazide/kiểu thiazide hoặc CCB nên là lựa chọn đầu tiên cho thuốc hạ huyết áp
Ở bệnh nhân da đen có THA đồng mắc và ST, GDMT cho ST nên được sử dụng làm thuốc hàng đầu. Đối với bệnh nhân tự nhận dạng là người Mỹ gốc Phi có HFrEF NYHA class III hoặc IV đang nhận liệu pháp y tế tối ưu, sự kết hợp hydralazine và isosorbide dinitrate được khuyến nghị để cải thiện triệu chứng và giảm bệnh tật và tử vong. Điều này đặc biệt hữu ích nếu HA vẫn còn tăng cao mặc dù đã tối đa hóa GDMT cho ST

Thai kỳ

Theo hướng dẫn AHA/ACC/HFSA về quản lý ST, ở phụ nữ có ST hoặc bệnh cơ tim đang mang thai hoặc hiện đang lên kế hoạch mang thai, ACEi, ARB, ARNI và MRA không nên được sử dụng vì nguy cơ đáng kể gây hại cho thai nhi. Các tài liệu tham khảo chuyên gia khác mô tả ACEi, ARB, ARNi, spironolactone và eplerenone là chống chỉ định trong thai kỳ
BB dựa trên bằng chứng cho HFrEF (ví dụ: carvedilol, metoprolol) và thuốc hạ huyết áp (ví dụ: alpha-methyldopa, nifedipine, labetalol) an toàn. Chỉ có dữ liệu hạn chế về việc sử dụng hydralazine và isosorbide dinitrate trong thai kỳ

Theo dõi

Giám sát

Đối với bệnh nhân đã bắt đầu liệu pháp dược lý để quản lý THA đồng mắc và ST, nên tái đánh giá và đo HA sau 1 tháng. Nếu thuốc đang được tăng liều để kiểm soát HA, khuyến nghị đánh giá hàng tháng
Các chiến lược như giám sát HA tại nhà và giám sát HA liên tục ngoại trú được khuyến nghị để theo dõi

Biến chứng

Biến chứng của bệnh tim do tăng huyết áp bao gồm phì đại thất trái, ST, rung nhĩ và bệnh động mạch vành
Biến chứng của ST bao gồm rối loạn nhịp tim, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch, ứ đọng gan và rối loạn chức năng gan, ứ đọng phổi, tăng áp phổi và tiêu cơ

Tiên lượng

THA là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ST, và điều trị THA bằng cách giảm HA đã được chứng minh làm giảm ST mới xuất hiện. Chỉ có dữ liệu thử nghiệm hạn chế về tác động của việc giảm HA đối với kết quả ở bệnh nhân đã có ST và THA đồng mắc