Tăng áp phổi: Sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị

Mục tiêu học tập:

1. Xác định tăng áp phổi (TAP) và các thông số huyết động của nó
2. Mô tả dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của TAP
3. Hiểu được sinh lý bệnh và phân loại TAP
4. Nhận biết biểu hiện lâm sàng và phương pháp chẩn đoán TAP
5. Áp dụng chiến lược quản lý dựa trên bằng chứng cho các loại TAP khác nhau
6. Thảo luận về tiên lượng và kết quả lâu dài của TAP

I. Tổng quan

A. Định nghĩa

Tăng áp phổi (TAP) là một tình trạng phức tạp và tiến triển được đặc trưng bởi huyết áp tăng cao trong động mạch phổi. Các động mạch phổi có nhiệm vụ vận chuyển máu đã khử oxy từ bên phải tim đến phổi để cung cấp oxy. Trong TAP, áp lực tăng lên trong các động mạch này dẫn đến khối lượng công việc tăng lên ở tâm thất phải, cuối cùng có thể dẫn đến suy tâm thất phải và tử vong sớm.

B. Các thông số huyết động và tiêu chuẩn chẩn đoán

TAP được định nghĩa là áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) ≥25 mmHg khi nghỉ ngơi, được đo bằng thông tim phải (RHC). Thủ tục xâm lấn này vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TAP. Các thông số huyết động khác rất quan trọng trong việc đánh giá TAP bao gồm:

1. Sức cản mạch máu phổi (PVR): Được tính bằng (mPAP – áp lực động mạch phổi bít [PAWP]) / cung lượng tim (CO). PVR >3 đơn vị Gỗ (WU) được coi là bất thường.
2. Áp lực động mạch phổi bít (PAWP): Áp lực thay thế cho áp lực nhĩ trái. Cần có PAWP 15 mmHg để chẩn đoán TAP tiền mao mạch, bao gồm tăng áp lực động mạch phổi (PAH), TAP do bệnh phổi và tăng áp phổi do huyết khối mạn tính (CTEPH).
3. Cung lượng tim (CO): Đo bằng phương pháp pha loãng nhiệt hoặc Fick trong RHC. CO giảm cho thấy rối loạn chức năng thất phải.

II. Dịch tễ học và các yếu tố rủi ro

A. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc

Tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc trên toàn cầu của TAP khác nhau tùy thuộc vào phân nhóm cụ thể và nguyên nhân cơ bản. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc TAP được điều chỉnh theo độ tuổi và giới tính được ước tính là 12,4 trường hợp trên 100.000 người-năm, với tỷ lệ hiện mắc là 109,4 trường hợp trên 100.000 cá nhân. Tỷ lệ TAP tăng theo độ tuổi và ở nữ cao hơn nam.

B. Tuổi tác, giới tính và phân bố địa lý

TAP có thể ảnh hưởng đến mọi người ở mọi lứa tuổi, từ trẻ sơ sinh đến người già. Tuy nhiên, độ tuổi chẩn đoán khác nhau tùy thuộc vào loại phụ cụ thể của TAP. Ví dụ, PAH vô căn (IPAH) có độ tuổi chẩn đoán trung bình là 50-65 tuổi, trong khi TAP liên quan đến bệnh tim bẩm sinh thường được chẩn đoán ở thời thơ ấu hoặc tuổi trưởng thành sớm.

Phụ nữ thường bị ảnh hưởng bởi PAH nhiều hơn nam giới, với tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 4:1. Sự khác biệt giới tính này ít rõ rệt hơn ở các dạng TAP khác, chẳng hạn như TAP do bệnh tim trái hoặc bệnh phổi.

Sự phân bố địa lý của TAP bị ảnh hưởng bởi mức độ phổ biến của các yếu tố rủi ro và các tình trạng liên quan ở các khu vực khác nhau. Ví dụ, TAP liên quan đến nhiễm HIV phổ biến hơn ở châu Phi cận Sahara, trong khi TAP liên quan đến bệnh sán máng phổ biến hơn ở Nam Mỹ và một số khu vực ở châu Á.

C. Các yếu tố rủi ro và tình trạng liên quan

Các yếu tố rủi ro và tình trạng liên quan khác nhau có thể góp phần vào sự phát triển của TAP, tùy thuộc vào loại phụ cụ thể. Một số yếu tố rủi ro quan trọng nhất và các tình trạng liên quan bao gồm:

1. Di truyền: Đột biến ở các gen như BMPR2, ACVRL1 và ENG có liên quan đến các dạng PAH có thể di truyền.
2. Thuốc và chất độc: Các chất gây chán ăn (ví dụ aminorex, fenfluramine), dầu hạt cải độc và amphetamine được biết là làm tăng nguy cơ mắc PAH.
3. Bệnh mô liên kết: Bệnh xơ cứng hệ thống, bệnh lupus ban đỏ hệ thống và bệnh mô liên kết hỗn hợp có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc PAH.
4. Bệnh tim bẩm sinh: Một số khuyết tật tim bẩm sinh, chẳng hạn như thông liên thất và còn ống động mạch, có thể dẫn đến sự phát triển của PAH nếu không được điều trị.
5. Nhiễm HIV: PAH liên quan đến HIV là một biến chứng đã được công nhận rộng rãi của nhiễm HIV, với tỷ lệ lưu hành là 0,5-1% ở những người nhiễm HIV.
6. tăng áp phổi: TAP có thể phát triển ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp cổng thông tin, phổ biến nhất là trong bệnh xơ gan.
7. Bệnh tim trái: Các tình trạng như rối loạn chức năng tâm thu thất trái, bệnh van tim và rối loạn chức năng tâm trương thất trái có thể dẫn đến TAP do tăng áp lực nhĩ trái.
8. Bệnh phổi: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh phổi kẽ và rối loạn nhịp thở khi ngủ là những nguyên nhân phổ biến gây ra TAP do thiếu oxy và tái tạo mạch máu phổi.
9. Bệnh thuyên tắc huyết khối mãn tính: Thuyên tắc phổi tái phát có thể dẫn đến CTEPH, đặc trưng bởi huyết khối có tổ chức trong động mạch phổi.
10. Rối loạn huyết học: Bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thalassemia và rối loạn tăng sinh tủy có liên quan đến việc tăng nguy cơ TAP.

III. Sinh lý bệnh và phân loại

A. Cơ chế sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh của TAP bao gồm sự tương tác phức tạp giữa co mạch, tái tạo mạch máu, huyết khối và viêm. Các cơ chế này có tầm quan trọng khác nhau tùy thuộc vào loại phụ cụ thể của TAP.

1. Co mạch: Co mạch của động mạch phổi là một thành phần sớm và có thể đảo ngược của TAP. Nó được điều hòa bởi sự mất cân bằng giữa thuốc co mạch (ví dụ, endthelin-1, tromboxane A2) và thuốc giãn mạch (ví dụ, oxit nitric, prostacyclin). Sự mất cân bằng này dẫn đến tăng trương lực mạch máu phổi và tăng áp lực động mạch phổi.
2. Tái tạo mạch máu: Tái tạo mạch máu là một đặc điểm chính của TAP, được đặc trưng bởi những thay đổi cấu trúc trong động mạch phổi. Những thay đổi này bao gồm phì đại và tăng sản tế bào cơ trơn, rối loạn chức năng tế bào nội mô và xơ hóa ngoại mạc. Tái cấu trúc mạch máu dẫn đến giảm đường kính lòng động mạch phổi, tăng độ cứng mạch máu và tăng thêm áp lực động mạch phổi.
3. Huyết khối: Huyết khối là đặc điểm nổi bật của một số loại TAP, đặc biệt là CTEPH. Trong CTEPH, huyết khối có tổ chức trong động mạch phổi dẫn đến tắc nghẽn cơ học và tăng sức cản mạch máu phổi. Huyết khối cũng có thể góp phần vào sinh bệnh học của các dạng TAP khác, chẳng hạn như PAH, thông qua việc giải phóng các yếu tố tăng trưởng và cytokine thúc đẩy quá trình tái tạo mạch máu.
4. Viêm: Viêm đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của TAP, đặc biệt là PAH liên quan đến các bệnh mô liên kết và nhiễm HIV. Các tế bào viêm, chẳng hạn như đại thực bào và tế bào lympho, xâm nhập vào mạch máu phổi và giải phóng các cytokine và các yếu tố tăng trưởng thúc đẩy quá trình co mạch và tái cấu trúc mạch máu.

B. Phân loại tăng áp phổi của WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại TAP thành 5 nhóm dựa trên những điểm tương đồng về sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và phương pháp điều trị.

1. Nhóm 1: tăng áp lực động mạch phổi (PAH)

• PAH vô căn
• PAH có thể di truyền (đột biến ở BMPR2, ACVRL1, ENG hoặc không xác định)
• PAH do thuốc và độc tố gây ra
• PAH liên quan đến các bệnh mô liên kết, nhiễm HIV, tăng huyết áp cổng thông tin, bệnh tim bẩm sinh và bệnh sán máng

2. Nhóm 2: TAP do bệnh tim trái

• Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
• Rối loạn chức năng tâm trương thất trái
• Bệnh hở van tim
• Tắc nghẽn đường vào/ra tim trái bẩm sinh hoặc mắc phải và bệnh cơ tim bẩm sinh

3. Nhóm 3: TAP do bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy

• Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)
• Bệnh phổi kẽ
• Các bệnh phổi khác có mô hình hạn chế và tắc nghẽn hỗn hợp
• Rối loạn thở khi ngủ
• Rối loạn giảm thông khí phế nang
• Tiếp xúc mãn tính với độ cao
• Bệnh phổi phát triển

4. Nhóm 4: tăng áp phổi do huyết khối thuyên tắc mạn tính (CTEPH)

• Tắc nghẽn huyết khối của động mạch phổi gần
• Tắc nghẽn huyết khối của động mạch phổi xa
• Thuyên tắc phổi không do huyết khối (khối u, ký sinh trùng, vật chất lạ)

5. Nhóm 5: TAP có cơ chế không rõ ràng và/hoặc đa yếu tố

• Rối loạn huyết học: thiếu máu tán huyết mãn tính, rối loạn tăng sinh tủy
• Rối loạn hệ thống: sarcoidosis, bệnh mô bào tế bào Langerhans ở phổi, bệnh u cơ trơn mạch bạch huyết
• Rối loạn chuyển hóa: bệnh dự trữ glycogen, bệnh Gaucher, rối loạn tuyến giáp
• Khác: bệnh vi mạch huyết khối khối u phổi, viêm trung thất xơ hóa, suy thận mãn tính khi chạy thận nhân tạo

IV. Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng

A. Các dấu hiệu và triệu chứng

Các dấu hiệu và triệu chứng của TAP thường không đặc hiệu và có thể giống các bệnh lý tim phổi khác, dẫn đến chẩn đoán chậm trễ. Các triệu chứng xuất hiện phổ biến nhất bao gồm:

1. Khó thở khi gắng sức: Khó thở tăng dần khi hoạt động thể chất là triệu chứng thường gặp nhất của TAP. Ban đầu nó có thể được quy cho tình trạng suy giảm sức khỏe hoặc các rối loạn tim phổi khác.
2. Mệt mỏi: Bệnh nhân mắc TAP thường bị mệt mỏi mãn tính do giảm cung lượng tim và cung cấp oxy toàn thân.
3. Đau ngực: Khó chịu ở ngực, thường được mô tả là đau giống như đau thắt ngực, có thể xảy ra do thiếu máu cục bộ hoặc căng cơ thất phải.
4. Ngất: Ngất hoặc tiền ngất có thể xảy ra khi gắng sức do cung lượng tim giảm và giảm tưới máu não.
5. Phù chi dưới: Suy thất phải có thể dẫn đến ứ nước và phù ngoại biên.
6. Đánh trống ngực: Bệnh nhân có thể bị đánh trống ngực do rối loạn nhịp trên thất, chẳng hạn như cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ, có thể xảy ra do hậu quả của việc giãn và căng nhĩ phải.

B. Các phát hiện khi khám thực thể

Các phát hiện khi khám lâm sàng ở TAP có thể khó thấy hoặc không có ở giai đoạn đầu của bệnh. Khi TAP tiến triển, có thể quan sát thấy các dấu hiệu sau:

1. Giãn tĩnh mạch cảnh: Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng cao là dấu hiệu của suy thất phải và quá tải thể tích.
2. Tiếng tim thứ hai nổi bật (P2): P2 to hoặc có thể sờ thấy là phát hiện phổ biến ở TAP, do van động mạch phổi đóng mạnh do tăng áp lực động mạch phổi.
3. Tim đập mạnh ở thất phải: Có thể sờ thấy thấy phồng lên ở thất phải do phì đại và giãn thất phải.
4. Tiếng thổi: Tiếng thổi hở van ba lá (tiếng thổi toàn tâm thu ở bờ dưới xương ức bên trái) và tiếng thổi hở van phổi (tiếng thổi tâm trương sớm ở bờ trên xương ức bên trái) có thể được nghe thấy do suy van tim thứ phát do giãn thất phải.
5. Gan to: Suy thất phải có thể dẫn đến tắc nghẽn và phì đại gan.
6. Cổ trướng: Trong giai đoạn nặng của suy tâm thất phải, cổ trướng có thể phát triển do tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống và giữ muối và nước.
7. Tím ngoại biên: Giảm cung lượng tim và shunt từ phải sang trái qua lỗ bầu dục có thể dẫn đến tím tái ngoại biên.

C. Phương pháp chẩn đoán

Phương pháp chẩn đoán TAP bao gồm sự kết hợp giữa các xét nghiệm không xâm lấn và xâm lấn để xác nhận chẩn đoán, đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và xác định nguyên nhân cơ bản.

1. Siêu âm tim Siêu âm tim qua thành ngực là xét nghiệm sàng lọc không xâm lấn ban đầu đối với TAP. Nó cung cấp ước tính áp lực tâm thu động mạch phổi (PASP) dựa trên tốc độ hở van ba lá cao nhất và áp lực nhĩ phải. Các dấu hiệu siêu âm tim khác gợi ý TAP bao gồm giãn và phì đại thất phải, giãn nhĩ phải và xẹp vách liên thất trong thì tâm thu (dấu hiệu D).
2. Xét nghiệm chức năng phổi Các xét nghiệm chức năng phổi (PFT), bao gồm đo phế dung, thể tích phổi và khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) của phổi, rất quan trọng để đánh giá sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các bệnh phổi tiềm ẩn có thể góp phần tạo ra TAP.
3. Xạ hình thông khí-tưới máu (V/Q) là xét nghiệm sàng lọc ưu tiên đối với CTEPH. Nó cho thấy những khiếm khuyết về tưới máu với thông khí bình thường ở những vùng bị tắc nghẽn do huyết khối.
4. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) cung cấp thông tin chi tiết về mạch máu phổi, tim và phổi. CT độ phân giải cao rất hữu ích trong việc phát hiện các bệnh phổi kẽ và khí thũng. Chụp CT mạch phổi (CTPA) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp tính và cũng có thể hình dung những thay đổi do huyết khối tắc mạch mạn tính. MRI có thể đánh giá kích thước, chức năng thất phải và tình trạng xơ hóa cơ tim.
5. Đặt ống thông tim phải Đặt ống thông tim phải (RHC) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TAP và được yêu cầu để xác nhận chẩn đoán ở những bệnh nhân nghi ngờ TAP dựa trên xét nghiệm không xâm lấn. RHC đo trực tiếp áp lực động mạch phổi, cung lượng tim và sức cản mạch máu phổi. Nó cũng giúp phân biệt TAP trước mao mạch (ví dụ PAH, CTEPH) với TAP sau mao mạch (ví dụ TAP do bệnh tim trái) dựa trên áp lực động mạch phổi bít (PAWP).

D. Thuật toán chẩn đoán và đánh giá rủi ro

Một số thuật toán chẩn đoán đã được đề xuất để hướng dẫn đánh giá bệnh nhân nghi ngờ TAP. Các thuật toán này thường bắt đầu bằng nghi ngờ lâm sàng về TAP dựa trên các triệu chứng, khám thực thể và các yếu tố nguy cơ. Sau đó, các xét nghiệm không xâm lấn, chẳng hạn như siêu âm tim, PFT và chụp nhấp nháy V/Q, được thực hiện để đánh giá khả năng xảy ra TAP và xác định nguyên nhân cơ bản. Nếu nghi ngờ về TAP vẫn ở mức cao, RHC được thực hiện để xác nhận chẩn đoán và hướng dẫn quản lý thêm.

Các công cụ đánh giá rủi ro, chẳng hạn như Điểm số rủi ro của Cơ quan đăng ký đánh giá quản lý bệnh PAH sớm và dài hạn (REVEAL) và bảng phân tầng rủi ro của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ESC/ERS), đã được phát triển để dự đoán tiên lượng và hướng dẫn quyết định điều trị ở bệnh nhân PAH. Những công cụ này kết hợp nhiều thông số lâm sàng, chức năng và huyết động khác nhau để phân loại bệnh nhân thành các nhóm nguy cơ thấp, trung bình hoặc cao.

V. Xử trí tăng áp lực động mạch phổi (Nhóm 1)

A. Các biện pháp chung và liệu pháp hỗ trợ

Việc quản lý PAH bao gồm sự kết hợp của các biện pháp chung, liệu pháp hỗ trợ và điều trị bằng thuốc nhắm mục tiêu. Các biện pháp chung và liệu pháp hỗ trợ nhằm mục đích giảm bớt các triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và ngăn ngừa các biến chứng.

1. Tập thể dục và phục hồi chức năng: Huấn luyện tập thể dục có giám sát đã được chứng minh là cải thiện khả năng tập thể dục, chất lượng cuộc sống và mức độ chức năng ở bệnh nhân mắc PAH. Các chương trình phục hồi chức năng nên được cá nhân hóa dựa trên tình trạng chức năng và bệnh lý đi kèm của bệnh nhân.
2. Liệu pháp oxy: Nên cung cấp oxy bổ sung cho bệnh nhân bị thiếu oxy khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức. Liệu pháp oxy có thể giúp giảm sức cản mạch máu phổi và cải thiện khả năng chịu đựng khi tập thể dục.
3. Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu, chẳng hạn như furosemide và spironolactone, được sử dụng để kiểm soát tình trạng ứ nước và giảm các dấu hiệu và triệu chứng của suy tâm thất phải.
4. Thuốc chống đông máu: Thuốc chống đông máu đường uống bằng thuốc đối kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp có thể được xem xét ở những bệnh nhân mắc PAH, đặc biệt là những người mắc PAH vô căn hoặc PAH liên quan đến các bệnh mô liên kết, để ngăn ngừa biến chứng huyết khối.
5. Tiêm chủng: Bệnh nhân mắc PAH nên được chủng ngừa cúm và phế cầu khuẩn hàng năm để giảm nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp có thể dẫn đến tình trạng lâm sàng xấu đi.

B. Điều trị bằng thuốc

Điều trị PAH bằng thuốc nhắm vào ba con đường chính liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh: con đường nội mô, con đường oxit nitric và con đường prostacyclin. Việc lựa chọn các thuốc cụ thể phụ thuộc vào loại chức năng của bệnh nhân, các thông số huyết động và phân tầng nguy cơ.

1. Thuốc đối kháng thụ thể endothelin (ERA) ERA, chẳng hạn như bosentan, ambrisentan và macitentan, ngăn chặn tác dụng của endothelin-1, một chất co mạch mạnh và thúc đẩy quá trình tái tạo mạch máu. ERA đã được chứng minh là cải thiện khả năng gắng sức, nhóm chức năng và các thông số huyết động ở bệnh nhân mắc PAH.
2. Thuốc ức chế Phosphodiesterase-5 (PDE-5i) PDE-5i, chẳng hạn như sildenafil và tadalafil, tăng cường tác dụng của oxit nitric bằng cách ức chế sự thoái hóa của guanos tuần hoàn

   ine monophosphate (cGMP), một chất trung gian chính của sự giãn mạch. PDE-5i đã được chứng minh là cải thiện khả năng gắng sức, nhóm chức năng và các thông số huyết động ở bệnh nhân mắc PAH.

   3. Các chất kích thích guanylate cyclase (sGC) sGC, chẳng hạn như riociguat, kích thích trực tiếp guanylate cyclase hòa tan, dẫn đến tăng sản xuất cGMP và giãn mạch. Riociguat đã được chứng minh là cải thiện khả năng gắng sức, nhóm chức năng và các thông số huyết động ở bệnh nhân mắc PAH và CTEPH.
   4. Chất tương tự Prostacyclin Các chất tương tự Prostacyclin, chẳng hạn như epoprostenol, treprostinil và iloprost, bắt chước tác dụng của prostacyclin nội sinh, một chất giãn mạch mạnh và ức chế kết tập tiểu cầu. Các chất tương tự prostacyclin có thể được tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da, uống hoặc qua đường hô hấp. Chúng đã được chứng minh là cải thiện khả năng tập thể dục, nhóm chức năng, các thông số huyết động và khả năng sống sót ở bệnh nhân mắc PAH.
   5. Liệu pháp kết hợp Liệu pháp kết hợp, sử dụng các thuốc từ các nhóm khác nhau, đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân PAH. Liệu pháp phối hợp ban đầu được khuyến nghị cho những bệnh nhân có PAH có nguy cơ trung bình hoặc cao, trong khi liệu pháp phối hợp tuần tự có thể được xem xét cho những bệnh nhân có PAH có nguy cơ thấp không đạt được mục tiêu điều trị bằng đơn trị liệu.

   C. Điều trị không dùng thuốc

Ở những bệnh nhân được chọn mắc PAH không đáp ứng đầy đủ với điều trị bằng thuốc hoặc những người mắc bệnh nặng, có thể xem xét các biện pháp can thiệp không dùng thuốc.

1. Phẫu thuật cắt vách ngăn tâm nhĩ bằng bong bóng Cắt vách ngăn tâm nhĩ bằng bóng (BAS) là một thủ thuật qua da tạo ra một shunt từ phải sang trái ở mức tâm nhĩ, cho phép giải nén tâm thất phải và cải thiện việc cung cấp oxy toàn thân. BAS có thể được coi là một biện pháp giảm nhẹ hoặc là cầu nối cho việc ghép phổi ở những bệnh nhân mắc PAH nặng không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.
2. Ghép phổi Ghép phổi (đơn hoặc đôi) là một lựa chọn có khả năng chữa khỏi bệnh cho những bệnh nhân mắc PAH tiến triển không đáp ứng với điều trị bằng thuốc và có tiên lượng xấu. Ghép phổi nên được xem xét đối với những bệnh nhân có các triệu chứng chức năng loại III hoặc IV của WHO mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu, suy giảm huyết động nghiêm trọng và bệnh tiến triển nhanh.

VI. Quản lý TAP do bệnh tim trái (Nhóm 2)

A. Tối ưu hóa điều trị bệnh tim trái tiềm ẩn

Việc kiểm soát TAP do bệnh tim trái chủ yếu tập trung vào việc tối ưu hóa điều trị bệnh lý tiềm ẩn của tim trái, chẳng hạn như rối loạn chức năng tâm thu thất trái, bệnh van tim hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

1. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái: Điều trị bao gồm điều trị nội khoa theo hướng dẫn với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi), thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB), thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng thụ thể khoángocorticoid (MRA) và thuốc lợi tiểu, cũng như các liệu pháp thiết bị như Liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) và máy khử rung tim cấy ghép (ICD) ở những bệnh nhân thích hợp.
2. Bệnh van tim: Quản lý bao gồm các biện pháp can thiệp bằng phẫu thuật hoặc đặt ống thông, chẳng hạn như sửa chữa hoặc thay van, đối với những bệnh nhân mắc bệnh van tim có triệu chứng nặng.
3. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái: Điều trị tập trung vào việc kiểm soát các bệnh đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường và béo phì, cũng như tối ưu hóa tình trạng dịch bằng thuốc lợi tiểu.

B. Vai trò của thuốc vận mạch

Việc sử dụng các thuốc vận mạch, như PDE-5i hoặc sGC, trong điều trị TAP do bệnh tim trái vẫn còn gây tranh cãi. Mặc dù các thuốc này có thể cải thiện các thông số huyết động và khả năng hoạt động trong thời gian ngắn nhưng chúng chưa được chứng minh là mang lại lợi ích lâu dài và thậm chí có thể gây hại ở một số bệnh nhân. Các hướng dẫn hiện tại không khuyến nghị sử dụng thường xuyên các thuốc vận mạch ở bệnh nhân TAP do bệnh tim trái và việc sử dụng chúng nên được giới hạn ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.

VII. Quản lý TAP do bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy (Nhóm 3)

A. Điều trị bệnh phổi tiềm ẩn

Việc kiểm soát TAP do bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy tập trung vào điều trị tình trạng phổi tiềm ẩn và điều chỉnh tình trạng thiếu oxy máu.

1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): Điều trị bao gồm cai thuốc lá, dùng thuốc giãn phế quản (thuốc chủ vận beta-2 tác dụng kéo dài và thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài), corticosteroid dạng hít, phục hồi chức năng phổi và tiêm chủng (cúm và phế cầu khuẩn).
2. Bệnh phổi kẽ (ILD): Điều trị tùy thuộc vào loại ILD cụ thể và có thể bao gồm các thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: corticosteroid, mycophenolate mofetil, cyclophosphamide), thuốc chống xơ hóa (ví dụ: pirfenidone, nintedanib) và chăm sóc hỗ trợ (liệu pháp oxy, phục hồi chức năng phổi ).
3. Rối loạn nhịp thở khi ngủ: Điều trị bằng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) đối với chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và thông khí không xâm lấn đối với chứng rối loạn giảm thông khí.

B. Liệu pháp oxy

Liệu pháp oxy dài hạn (LTOT) được khuyến cáo cho bệnh nhân TAP do bệnh phổi có tình trạng thiếu oxy khi nghỉ ngơi (PaO2 55 mmHg hoặc SpO2 ≤88%). LTOT đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân mắc COPD và thiếu oxy máu nặng. Liệu pháp oxy nên được chuẩn độ để duy trì SpO2 ≥90% khi nghỉ ngơi và trong khi gắng sức.

C. Vai trò của các thuốc vận mạch

Việc sử dụng các thuốc vận mạch, chẳng hạn như các liệu pháp đặc hiệu PAH, trong điều trị TAP do bệnh phổi vẫn còn gây tranh cãi. Mặc dù các thuốc này có thể cải thiện các thông số huyết động và khả năng hoạt động trong thời gian ngắn nhưng chúng chưa được chứng minh là mang lại lợi ích lâu dài và thậm chí có thể gây hại ở một số bệnh nhân. Các hướng dẫn hiện tại không khuyến nghị sử dụng thường xuyên các thuốc vận mạch ở TAP do bệnh phổi và việc sử dụng chúng nên được giới hạn ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.

VIII. Kiểm soát tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mãn tính (Nhóm 4)

A. Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch phổi

Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch phổi (PEA) là phương pháp điều trị được lựa chọn cho những bệnh nhân mắc CTEPH có huyết khối có thể tiếp cận được bằng phẫu thuật. PEA liên quan đến việc loại bỏ vật liệu huyết khối có tổ chức khỏi động mạch phổi, dẫn đến cải thiện đáng kể về huyết động, khả năng chức năng và khả năng sống sót. Sự thành công của PEA phụ thuộc vào kinh nghiệm của đội ngũ phẫu thuật và việc lựa chọn ứng viên phù hợp.

B. Tạo hình mạch phổi bằng bóng

Tạo hình mạch phổi bằng bóng (BPA) là một kỹ thuật can thiệp qua da mới nổi dành cho những bệnh nhân mắc CTEPH không phải là đối tượng của PEA hoặc những người có TAP dai dẳng hoặc tái phát sau PEA. BPA liên quan đến việc làm giãn các động mạch phổi bị thu hẹp bằng cách sử dụng ống thông bóng, dẫn đến cải thiện huyết động và khả năng hoạt động. BPA phải được thực hiện bởi người vận hành có kinh nghiệm tại các trung tâm chuyên ngành.

C. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa cho CTEPH bao gồm dùng thuốc chống đông máu suốt đời để ngăn ngừa huyết khối tái phát và các liệu pháp điều trị đặc hiệu PAH cho những bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho PEA hoặc những người có TAP dai dẳng hoặc tái phát sau PEA.

1. Thuốc chống đông máu: Thuốc chống đông máu đường uống với thuốc đối kháng vitamin K (warfarin) được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân mắc CTEPH để ngăn ngừa huyết khối tái phát. INR mục tiêu thường nằm trong khoảng từ 2,0 đến 3,0.
2. Các liệu pháp đặc hiệu PAH: Riociguat, một sGC, là liệu pháp đặc hiệu PAH duy nhất được phê duyệt cho những bệnh nhân bị CTEPH không thể phẫu thuật hoặc TAP dai dẳng/tái phát sau PEA. Các liệu pháp điều trị đặc hiệu PAH khác, chẳng hạn như ERA và PDE-5i, có thể được xem xét ở những bệnh nhân được chọn dựa trên sự đồng thuận của chuyên gia và các yếu tố của từng bệnh nhân.

IX. Quản lý TAP với cơ chế không rõ ràng và/hoặc đa yếu tố (Nhóm 5)

A. Điều trị các bệnh lý tiềm ẩn

Việc quản lý TAP với các cơ chế không rõ ràng và/hoặc đa yếu tố tập trung vào việc điều trị các bệnh lý cơ bản và các bệnh đi kèm có thể góp phần vào sự phát triển của TAP.

1. Rối loạn huyết học: Điều trị bệnh thiếu máu tán huyết mãn tính (ví dụ, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thalassemia) và rối loạn tăng sinh tủy (ví dụ, bệnh đa hồng cầu nguyên phát, bệnh tăng tiểu cầu thiết yếu) có thể giúp giảm mức độ nghiêm trọng của TAP.
2. Rối loạn hệ thống: Điều trị bệnh sarcoidosis, bệnh mô bào tế bào Langerhans ở phổi và bệnh u cơ trơn bạch huyết bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc liệu pháp nhắm mục tiêu có thể cải thiện TAP ở một số bệnh nhân.
3. Rối loạn chuyển hóa: Kiểm soát các bệnh dự trữ glycogen, bệnh Gaucher và rối loạn tuyến giáp có thể giúp ổn định hoặc cải thiện TAP.

B. Vai trò của các thuốc vận mạch

Việc sử dụng các thuốc vận mạch, chẳng hạn như các liệu pháp đặc hiệu PAH, trong điều trị TAP có cơ chế không rõ ràng và/hoặc đa yếu tố chưa được thiết lập rõ ràng. Quyết định sử dụng các thuốc này nên được đưa ra tùy theo từng trường hợp cụ thể, xem xét các tình trạng cơ bản, bệnh đi kèm cũng như các rủi ro và lợi ích tiềm ẩn. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về tác dụng phụ và đáp ứng với điều trị.

X. Các nhóm dân số đặc biệt và những cân nhắc

A. Mang thai và tăng áp phổi

Mang thai ở phụ nữ có TAP có nguy cơ cao mắc bệnh và tử vong ở bà mẹ và thai nhi. Những thay đổi sinh lý của thai kỳ, chẳng hạn như tăng cung lượng tim và thể tích máu, có thể dẫn đến mất bù ở những bệnh nhân có TAP từ trước. Nguy cơ đặc biệt cao ở những bệnh nhân mắc PAH, với tỷ lệ tử vong mẹ được báo cáo là 30-50%.

Quản lý TAP khi mang thai đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành liên quan đến bác sĩ phổi, bác sĩ tim mạch và bác sĩ sản khoa có nguy cơ cao. Bệnh nhân cần được tư vấn về những nguy cơ khi mang thai và tầm quan trọng của biện pháp tránh thai hiệu quả. Nếu mang thai xảy ra, việc theo dõi chặt chẽ và lập kế hoạch điều trị cá nhân là rất cần thiết.

Một số cân nhắc chính trong việc quản lý TAP khi mang thai bao gồm:

1. Điều trị bằng thuốc: Một số liệu pháp điều trị đặc hiệu PAH, chẳng hạn như ERA và riociguat, có khả năng gây quái thai và nên ngừng sử dụng trước khi thụ thai. Các thuốc khác, chẳng hạn như chất tương tự PDE-5i và prostacyclin, có thể được tiếp tục sử dụng với sự theo dõi cẩn thận. Việc lựa chọn liệu pháp nên được cá nhân hóa dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cũng như những rủi ro và lợi ích tiềm ẩn.
2. Sinh: Phương thức và thời gian sinh nên được cá nhân hóa dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và tình trạng thai nhi. Sinh ngã âm đạo có thể được xem xét ở những bệnh nhân ổn định với TAP được kiểm soát tốt, trong khi sinh mổ có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển hơn hoặc có chỉ định sản khoa.
3. Chăm sóc sau sinh: Giai đoạn sau sinh là thời điểm có nguy cơ cao đối với bệnh nhân TAP, vì những thay đổi về huyết động liên quan đến sinh nở và mất tuần hoàn nhau thai có sức đề kháng thấp có thể dẫn đến mất bù. Theo dõi chặt chẽ và tiếp tục điều trị đặc hiệu PAH là điều cần thiết trong giai đoạn này.

B. tăng áp phổi ở trẻ em

TAP nhi khoa bao gồm một nhóm tình trạng không đồng nhất, bao gồm PAH vô căn, PAH liên quan đến bệnh tim bẩm sinh và các bệnh phổi đang phát triển. Việc quản lý TAP nhi khoa đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành liên quan đến bác sĩ phổi nhi, bác sĩ tim mạch và các chuyên gia khác.

Một số cân nhắc chính trong việc quản lý TAP ở trẻ em bao gồm:

1. Đánh giá chẩn đoán: Phương pháp chẩn đoán TAP ở trẻ em tương tự như ở người lớn, tập trung vào việc xác định nguyên nhân cơ bản và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, một số phương thức chẩn đoán, chẳng hạn như RHC, có thể yêu cầu chuyên môn và thiết bị nhi khoa chuyên biệt.
2. Điều trị bằng thuốc: Việc sử dụng các liệu pháp đặc hiệu PAH ở trẻ em chủ yếu dựa trên phép ngoại suy từ các nghiên cứu ở người lớn, vì dữ liệu cụ thể về trẻ em còn hạn chế. Việc lựa chọn liệu pháp nên được cá nhân hóa dựa trên độ tuổi, giai đoạn phát triển và tình trạng cơ bản của trẻ. Việc theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ và đáp ứng với điều trị là điều cần thiết.
3. Chăm sóc hỗ trợ: Các biện pháp chăm sóc hỗ trợ, chẳng hạn như liệu pháp oxy, hỗ trợ dinh dưỡng và phục hồi chức năng, là những thành phần quan trọng trong việc quản lý TAP ở trẻ em. Sự chú ý đến sự tăng trưởng, phát triển và chất lượng cuộc sống cũng rất quan trọng.

C. tăng áp phổi ở người cao tuổi

Việc quản lý TAP ở người cao tuổi đặt ra những thách thức đặc biệt do có nhiều bệnh đi kèm, dùng nhiều loại thuốc và thay đổi chuyển hóa và thanh thải thuốc. Một số cân nhắc chính trong việc quản lý TAP ở người cao tuổi bao gồm:

1. Đánh giá chẩn đoán: Phương pháp chẩn đoán TAP ở người cao tuổi tương tự như ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nhưng việc giải thích các phát hiện có thể bị nhầm lẫn do sự hiện diện của các bệnh đi kèm như suy tim, bệnh phổi và rối loạn nhịp thở khi ngủ. Đánh giá toàn diện là cần thiết để xác định nguyên nhân cơ bản và hướng dẫn quản lý.
2. Điều trị bằng thuốc: Việc lựa chọn liệu pháp điều trị đặc hiệu PAH ở người cao tuổi nên xem xét khả năng tương tác thuốc-thuốc, thay đổi dược động học và tăng nguy cơ tác dụng phụ. Liều khởi đầu thấp hơn và chuẩn độ chậm hơn có thể phù hợp ở một số bệnh nhân.
3. Chăm sóc hỗ trợ: Các biện pháp chăm sóc hỗ trợ, chẳng hạn như liệu pháp oxy, thuốc lợi tiểu và phục hồi chức năng, là những thành phần quan trọng trong việc kiểm soát TAP ở người cao tuổi. Sự chú ý đến tình trạng chức năng, chức năng nhận thức và chất lượng cuộc sống cũng rất quan trọng.

D. Tăng áp phổi trong môi trường chu phẫu

Bệnh nhân TAP trải qua phẫu thuật không phải tim có nguy cơ cao bị biến chứng chu phẫu, bao gồm suy thất phải, rối loạn nhịp tim và tử vong. Nguy cơ đặc biệt cao ở những bệnh nhân có TAP từ trung bình đến nặng, giai đoạn chức năng nặng và các bệnh lý đi kèm.

Quản lý TAP trong môi trường chu phẫu đòi hỏi một cách tiếp cận đa ngành liên quan đến bác sĩ phổi, bác sĩ tim mạch, bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật. Một số cân nhắc chính bao gồm:

1. Đánh giá trước phẫu thuật: Đánh giá toàn diện trước phẫu thuật, bao gồm đánh giá tình trạng chức năng, huyết động và bệnh đi kèm, là điều cần thiết để phân loại rủi ro và hướng dẫn quản lý. Trong một số trường hợp, có thể cần phải tối ưu hóa liệu pháp điều trị đặc hiệu PAH hoặc tạm dừng một số thuốc nhất định (ví dụ ERA).
2. Quản lý trong phẫu thuật: Quản lý trong phẫu thuật nên tập trung vào việc duy trì huyết áp hệ thống đầy đủ, tránh tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu, đồng thời giảm thiểu sự gia tăng sức cản mạch máu phổi. Theo dõi huyết động xâm lấn, chẳng hạn như đường động mạch và ống thông động mạch phổi, có thể cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
3. Chăm sóc sau phẫu thuật: Chăm sóc sau phẫu thuật nên bao gồm theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu suy thất phải, rối loạn nhịp tim và các biến chứng khác. Tiếp tục điều trị đặc hiệu PAH, tối ưu hóa tình trạng dịch và vận động sớm là những thành phần quan trọng trong quản lý hậu phẫu.

XI. Tiên lượng và kết quả lâu dài

A. Diễn biến tự nhiên và khả năng sống sót

Diễn biến tự nhiên và khả năng sống sót của bệnh nhân TAP khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Nhìn chung, TAP không được điều trị có liên quan đến tiên lượng xấu, thời gian sống sót trung bình là 2-3 năm kể từ khi được chẩn đoán ở bệnh nhân mắc PAH vô căn.

Tuy nhiên, tiên lượng của TAP đã được cải thiện đáng kể trong những năm gần đây với sự ra đời của các liệu pháp đặc hiệu PAH và cải thiện chăm sóc hỗ trợ. Ở những bệnh nhân mắc PAH được điều trị bằng các liệu pháp hiện đại, tỷ lệ sống sót sau 1 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt là khoảng 85%, 60% và 50%.

Tiên lượng của các dạng TAP khác, chẳng hạn như TAP do bệnh tim trái hoặc bệnh phổi, phần lớn phụ thuộc vào tình trạng cơ bản và phản ứng với điều trị. Ở những bệnh nhân mắc CTEPH, tiên lượng tốt hơn ở những người trải qua PEA thành công so với những người mắc bệnh không thể phẫu thuật hoặc TAP dai dẳng sau phẫu thuật.

B. Các yếu tố tiên lượng và phân tầng nguy cơ

Một số yếu tố tiên lượng đã được xác định ở bệnh nhân TAP, bao gồm:

1. Loại chức năng: Bệnh nhân có các triệu chứng chức năng loại III hoặc IV của WHO có tiên lượng xấu hơn so với những người có triệu chứng loại I hoặc II.
2. Khả năng gắng sức: Những bệnh nhân có khoảng cách đi bộ 6 phút hoặc mức tiêu thụ oxy tối đa thấp hơn có tiên lượng xấu hơn.
3. Huyết động học: Bệnh nhân bị suy giảm huyết động nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như áp lực nhĩ phải cao hơn, áp lực động mạch phổi trung bình cao hơn, chỉ số tim thấp hơn và sức cản mạch máu phổi cao hơn, có tiên lượng xấu hơn.
4. Dấu ấn sinh học: Nồng độ dấu ấn sinh học tăng cao, chẳng hạn như peptide natriuretic não (BNP) hoặc N-terminal pro-BNP (NT-proBNP), có liên quan đến tiên lượng xấu hơn.
5. Thông số siêu âm tim: Bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thất phải nặng hơn, diện tích nhĩ phải lớn hơn và có tràn dịch màng ngoài tim có tiên lượng xấu hơn.

Các công cụ phân tầng rủi ro, chẳng hạn như điểm rủi ro REVEAL và bảng phân tầng rủi ro ESC/ERS, kết hợp các yếu tố này và các yếu tố tiên lượng khác để ước tính nguy cơ tử vong và hướng dẫn các quyết định điều trị. Bệnh nhân thường được phân loại thành các loại có nguy cơ thấp, trung bình và cao dựa trên các công cụ này.

C. Chiến lược điều trị có mục tiêu

Chiến lược điều trị có mục tiêu nhằm đạt được và duy trì tình trạng nguy cơ thấp ở bệnh nhân TAP, đặc biệt là những bệnh nhân có PAH. Các mục tiêu điều trị cụ thể có thể khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản của TAP và đặc điểm cá nhân của bệnh nhân, nhưng nhìn chung, chúng bao gồm:

1. 1. Cải thiện lớp chức năng lên loại I hoặc II của WHO
   2. Tăng 6 phút đi bộ khoảng cách đến >440 mét
   3. Bình thường hóa chức năng tâm thất phải và huyết động học (áp lực nhĩ phải <8 mmHg, chỉ số tim >2,5 L/phút/m2 và sức cản mạch máu phổi <3 đơn vị Wood)
   4. Giảm dấu ấn sinh học (BNP hoặc NT) -proBNP) đến mức gần như bình thường
   5. Không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim phải
   6. Cải thiện chất lượng cuộc sống và kết quả do bệnh nhân báo cáo

Chiến lược điều trị nên được điều chỉnh dựa trên phản ứng của bệnh nhân với liệu pháp và việc đạt được các mục tiêu này. Liệu pháp kết hợp, ban đầu hoặc tuần tự, có thể cần thiết để đạt được và duy trì tình trạng nguy cơ thấp ở một số bệnh nhân.

D. Chất lượng cuộc sống và tình trạng chức năng

Chất lượng cuộc sống và tình trạng chức năng là kết quả quan trọng ở bệnh nhân TAP, vì bệnh có thể có tác động đáng kể đến sức khỏe thể chất, cảm xúc và xã hội. Một số công cụ đã được sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc sống và tình trạng chức năng ở TAP, bao gồm:

1. Khảo sát sức khỏe dạng ngắn gồm 36 mục (SF-36): Một bảng câu hỏi chung về chất lượng cuộc sống đánh giá tám lĩnh vực về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, bao gồm hoạt động thể chất, giới hạn vai trò do sức khỏe thể chất, nỗi đau cơ thể, sức khỏe nói chung, sức sống, hoạt động xã hội, hạn chế về vai trò do các vấn đề về cảm xúc và sức khỏe tâm thần.
2. Đánh giá kết quả tăng áp phổi của Cambridge (CAMPHOR): Một bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống dành riêng cho TAP nhằm đánh giá ba lĩnh vực: triệu chứng, chức năng và chất lượng cuộc sống.
3. Kiểm tra đi bộ 6 phút (6MWT): Một bài kiểm tra đơn giản, không xâm lấn nhằm đánh giá khả năng vận động chức năng bằng cách đo khoảng cách đã đi bộ trong 6 phút. 6MWT đã được chứng minh là có tương quan với khả năng sống sót và đáp ứng với điều trị ở bệnh nhân TAP.

Cải thiện chất lượng cuộc sống và tình trạng chức năng là mục tiêu quan trọng của điều trị ở bệnh nhân TAP. Các biện pháp can thiệp bằng thuốc và không dùng thuốc, chẳng hạn như luyện tập thể dục và phục hồi chức năng phổi, có thể giúp cải thiện những kết quả này ở một số bệnh nhân.

XII. Các xu hướng mới nổi

A. Các mục tiêu và tác nhân điều trị mới

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong điều trị TAP trong những năm gần đây, vẫn cần có các liệu pháp mới và hiệu quả hơn để cải thiện kết quả và chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân mắc bệnh này. Một số mục tiêu và tác nhân điều trị mới hiện đang được nghiên cứu, bao gồm:

1. Thuốc ức chế tyrosine kinase: Imatinib, một chất ức chế tyrosine kinase ban đầu được phát triển để điều trị bệnh bạch cầu dòng tủy mãn tính, đã được chứng minh là cải thiện huyết động và khả năng tập thể dục ở bệnh nhân mắc PAH trong các nghiên cứu nhỏ. Tuy nhiên, việc sử dụng nó bị hạn chế bởi tác dụng phụ và khả năng tương tác thuốc.
2. Thuốc ức chế Rho-kinase: Rho-kinase là chất điều hòa chính cho sự co và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu. Fasudil, một chất ức chế rho-kinase, đã được chứng minh là cải thiện huyết động và khả năng gắng sức ở bệnh nhân PAH trong các nghiên cứu nhỏ.
3. Chất chủ vận Apelin: Apelin là một peptide có vai trò điều hòa trương lực mạch máu và sự co bóp của tim. Các chất chủ vận Apelin, chẳng hạn như MM07, đã được chứng minh là cải thiện huyết động và khả năng gắng sức trên mô hình động vật mắc TAP và hiện đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng.
4. Chất tương tự peptide vận mạch đường ruột (VIP): VIP là một peptide có tác dụng giãn mạch, chống viêm và chống tăng sinh trên mạch máu phổi. Các chất tương tự VIP, chẳng hạn như aviptadil, đã được chứng minh là cải thiện huyết động và khả năng gắng sức ở bệnh nhân mắc PAH trong các nghiên cứu nhỏ.

B. Liệu pháp gen và y học tái tạo

Các phương pháp tiếp cận liệu pháp gen và y học tái tạo cũng đang được khám phá như những phương pháp điều trị tiềm năng cho TAP. Một số ví dụ bao gồm:

1. Liệu pháp gen BMPR2: Đột biến trong gen BMPR2, mã hóa thụ thể cho các protein hình thái xương, là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra PAH có thể di truyền. Các phương pháp trị liệu gen nhằm mục đích khôi phục chức năng BMPR2 hoặc tăng biểu hiện của nó hiện đang được nghiên cứu trong các nghiên cứu tiền lâm sàng.
2. Liệu pháp tế bào tiền thân nội mô (EPC): EPC là những tế bào có khả năng biệt hóa thành tế bào nội mô trưởng thành và góp phần sửa chữa và tái tạo mạch máu. Liệu pháp EPC, bao gồm việc truyền các EPC tự thân hoặc dị sinh, đã được chứng minh là cải thiện huyết động và khả năng gắng sức ở các mô hình động vật mắc TAP và hiện đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng.

C. Y học chính xác và liệu pháp cá nhân hóa

Y học chính xác và các phương pháp trị liệu cá nhân hóa nhằm mục đích điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân dựa trên các đặc điểm di truyền, phân tử và lâm sàng cụ thể của họ. Một số ví dụ về phương pháp tiếp cận y học chính xác trong TAP bao gồm:

1. Liệu pháp hướng dẫn kiểu gen: Bệnh nhân mắc PAH di truyền do đột biến BMPR2 có thể đáp ứng khác nhau với các liệu pháp đặc hiệu PAH so với những bệnh nhân không có đột biến. Các phương pháp trị liệu dựa trên kiểu gen có tính đến tình trạng đột biến BMPR2 của bệnh nhân hiện đang được nghiên cứu.
2. Liệu pháp hướng dẫn bằng dấu ấn sinh học: Việc sử dụng các dấu ấn sinh học, chẳng hạn như BNP hoặc NT-proBNP, để hướng dẫn các quyết định điều trị và theo dõi phản ứng với trị liệu là một lĩnh vực đang được nghiên cứu tích cực ở TAP. Phương pháp trị liệu dựa trên dấu ấn sinh học có thể giúp tối ưu hóa việc điều trị và cải thiện kết quả ở một số bệnh nhân.
3. Liệu pháp hướng dẫn kiểu hình: Bệnh nhân TAP có thể có các kiểu hình lâm sàng khác nhau, chẳng hạn như những người có rối loạn chức năng tâm thất phải chiếm ưu thế hoặc những người có bệnh đi kèm đáng kể. Các phương pháp trị liệu dựa trên kiểu hình có tính đến các đặc điểm lâm sàng cụ thể của bệnh nhân có thể giúp tối ưu hóa việc điều trị và cải thiện kết quả.

D. Trí tuệ nhân tạo và học máy

Các phương pháp tiếp cận Trí tuệ nhân tạo (AI) và học máy (ML) đang được khám phá như những công cụ tiềm năng để cải thiện chẩn đoán, tiên lượng và quản lý TAP. Một số ví dụ bao gồm:

1. Chẩn đoán được hỗ trợ bởi AI: Các thuật toán AI phân tích dữ liệu hình ảnh, chẳng hạn như siêu âm tim hoặc chụp CT, có thể giúp cải thiện độ chính xác và hiệu quả của chẩn đoán TAP.
2. Phân tầng rủi ro dựa trên ML: Thuật toán ML phân tích dữ liệu lâm sàng, huyết động và dấu ấn sinh học có thể giúp cải thiện độ chính xác của phân tầng rủi ro và tiên lượng ở bệnh nhân mắc TAP.
3. Điều trị theo hướng dẫn của AI: Các thuật toán AI phân tích đặc điểm của bệnh nhân và dữ liệu đáp ứng điều trị có thể giúp hướng dẫn các quyết định điều trị và tối ưu hóa liệu pháp ở bệnh nhân mắc TAP.

E. Mạng lưới nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng

Các thử nghiệm lâm sàng và mạng lưới nghiên cứu rất cần thiết để nâng cao hiểu biết và quản lý TAP. Một số ví dụ về mạng lưới nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra ở TAP bao gồm:

1. PVDOMICS: Một nghiên cứu quan sát, đa trung tâm nhằm xác định các dấu ấn sinh học mới và mục tiêu điều trị trong PAH bằng cách sử dụng phương pháp sinh học hệ thống.
2. KIỂM TRA: Một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược về oxit nitric dạng hít ở bệnh nhân mắc PAH.
3. SỬA CHỮA: Một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược đối với bardoxolone methyl, một chất điều chế viêm chống oxy hóa, ở những bệnh nhân mắc PAH.
4. PHAR: Cơ quan đăng ký Hiệp hội tăng áp phổi, một cơ quan đăng ký triển vọng, đa trung tâm, thu thập dữ liệu về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và kết quả của bệnh nhân mắc TAP tại Hoa Kỳ.

XIII. Kết luận

1. tăng áp phổi là một tình trạng phức tạp và tiến triển đòi hỏi đánh giá chẩn đoán toàn diện và phương pháp quản lý cá nhân.
2. Việc phân loại TAP thành năm nhóm dựa trên nguyên nhân và sinh lý bệnh cơ bản sẽ hướng dẫn việc lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán và can thiệp điều trị thích hợp.
3. Việc quản lý PAH bao gồm sự kết hợp của các biện pháp chung, liệu pháp hỗ trợ và điều trị bằng thuốc nhắm mục tiêu bằng thuốc đối kháng thụ thể endthelin, thuốc ức chế phosphodiesterase-5, thuốc kích thích guanylate cyclase và chất tương tự tuyến tiền liệt.
4. Việc quản lý các dạng TAP khác, chẳng hạn như TAP do bệnh tim trái, bệnh phổi và CTEPH, tập trung vào điều trị bệnh lý tiềm ẩn và tối ưu hóa việc chăm sóc hỗ trợ.
5. Các nhóm đối tượng đặc biệt, chẳng hạn như phụ nữ mang thai, trẻ em và người già, đòi hỏi cách tiếp cận đa ngành và chiến lược quản lý cá nhân hóa.
6. Tiên lượng của TAP đã được cải thiện đáng kể trong những năm gần đây với sự ra đời của các liệu pháp điều trị đặc hiệu PAH và cải thiện chăm sóc hỗ trợ, nhưng kết quả lâu dài vẫn chưa tối ưu đối với nhiều bệnh nhân.
7. Các mục tiêu điều trị mới, liệu pháp gen, y học chính xác và các phương pháp tiếp cận trí tuệ nhân tạo đang được khám phá như những chiến lược tiềm năng để cải thiện chẩn đoán, tiên lượng và quản lý TAP.
8. Các thử nghiệm lâm sàng và mạng lưới nghiên cứu là rất cần thiết để nâng cao hiểu biết và quản lý TAP cũng như cải thiện kết quả cho bệnh nhân mắc bệnh này.

Nhận biết sớm và quản lý TAP dựa trên bằng chứng là rất quan trọng để cải thiện kết quả và chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân mắc tình trạng này. Chẩn đoán muộn và điều trị dưới mức tối ưu có thể dẫn đến rối loạn chức năng tâm thất phải tiến triển, suy giảm chức năng và tử vong sớm.

THƯ VIỆN MEDIPHARM

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Badesch, D. B., Raskob, G. E., Elliott, C. G., Krichman, A. M., Farber, H. W., Frost, A. E., … & McGoon, M. D. (2010). Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL Registry. Chest, 137(2), 376-387.
Benza, R. L., Gomberg-Maitland, M., Elliott, C. G., Farber, H. W., Foreman, A. J., Frost, A. E., … & Badesch, D. B. (2019). Predicting survival in patients with pulmonary arterial hypertension: the REVEAL risk score calculator 2.0 and comparison with ESC/ERS-based risk assessment strategies. Chest, 156(2), 323-337.
Galiè, N., Channick, R. N., Frantz, R. P., Grünig, E., Jing, Z. C., Moiseeva, O., … & McLaughlin, V. V. (2019). Risk stratification and medical therapy of pulmonary arterial hypertension. European Respiratory Journal, 53(1), 1801889.
Galiè, N., Humbert, M., Vachiery, J. L., Gibbs, S., Lang, I., Torbicki, A., … & Hoeper, M. M. (2015). 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). European Heart Journal, 37(1), 67-119.
Hoeper, M. M., Kramer, T., Pan, Z., Eichstaedt, C. A., Spiesshoefer, J., Benjamin, N., … & Grünig, E. (2017). Mortality in pulmonary arterial hypertension: prediction by the 2015 European pulmonary hypertension guidelines risk stratification model. European Respiratory Journal, 50(2), 1700740.
Humbert, M., Guignabert, C., Bonnet, S., Dorfmüller, P., Klinger, J. R., Nicolls, M. R., … & Rabinovitch, M. (2019). Pathology and pathobiology of pulmonary hypertension: state of the art and research perspectives. European Respiratory Journal, 53(1), 1801887.
Klinger, J. R., Elliott, C. G., Levine, D. J., Bossone, E., Duvall, L., Fagan, K., … & Badesch, D. B. (2019). Therapy for pulmonary arterial hypertension in adults: update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest, 155(3), 565-586.
Kovacs, G., Dumitrescu, D., Barner, A., Greiner, S., Grünig, E., Hager, A., … & Olschewski, H. (2018). Definition, clinical classification and initial diagnosis of pulmonary hypertension: updated recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. International Journal of Cardiology, 272, 11-19.
McLaughlin, V. V., Archer, S. L., Badesch, D. B., Barst, R. J., Farber, H. W., Lindner, J. R., … & Rubin, L. J. (2009). ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on expert consensus documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association. Journal of the American College of Cardiology, 53(17), 1573-1619.
McLaughlin, V. V., Hoeper, M. M., Channick, R. N., Chin, K. M., Delcroix, M., Gaine, S., … & Sitbon, O. (2018). Pulmonary arterial hypertension-related morbidity is prognostic for mortality. Journal of the American College of Cardiology, 71(7), 752-763.
Simonneau, G., Montani, D., Celermajer, D. S., Denton, C. P., Gatzoulis, M. A., Krowka, M., … & Souza, R. (2019). Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. European Respiratory Journal, 53(1), 1801913.
Sitbon, O., Channick, R., Chin, K. M., Frey, A., Gaine, S., Galiè, N., … & McLaughlin, V. V. (2015). Selexipag for the treatment of pulmonary arterial hypertension. New England Journal of Medicine, 373(26), 2522-2533.
Vachiéry, J. L., Tedford, R. J., Rosenkranz, S., Palazzini, M., Lang, I., Guazzi, M., … & Manes, A. (2019). Pulmonary hypertension due to left heart disease. European Respiratory Journal, 53(1), 1801897.
Vonk Noordegraaf, A., Chin, K. M., Haddad, F., Hassoun, P. M., Hemnes, A. R., Hopkins, S. R., … & Naeije, R. (2019). Pathophysiology of the right ventricle and of the pulmonary circulation in pulmonary hypertension: an update. European Respiratory Journal, 53(1), 1801900.
Weatherald, J., Reis, A., Sitbon, O., Humbert, M., & Montani, D. (2020). Pulmonary arterial hypertension registries: past, present and into the future. European Respiratory Review, 29(156), 200010.
Zamanian, R. T., Hansmann, G., Snook, S., Lilienfeld, D., Rappaport, K. M., Reaven, G. M., … & Rabinovitch, M. (2009). Insulin resistance in pulmonary arterial hypertension. European Respiratory Journal, 33(2), 318-324.