TỔNG QUAN LÂM SÀNG TẮC RUỘT GIÀ (Large-Bowel Obstruction: Clinical overview)
Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 24 tháng 2 năm 2025. Bảo lưu mọi quyền.
Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng
TÓM TẮT
Lược đồ chẩn đoán và điều trị tắc ruột già. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng
Cần Xử Trí Khẩn Cấp
- Mổ bụng khẩn cấp chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu thủng, viêm phúc mạc, hoặc tắc nghẽn quai ruột kín và thiếu máu ruột
Những Điểm Chính
- Tắc ruột già có thể là cơ học hoặc chức năng (liệt ruột)
- Nguyên nhân phổ biến nhất của tắc ruột cơ học là khối u ác tính ở ổ bụng hoặc khung chậu, thường là ung thư đại trực tràng
- Tắc ruột liệt có thể do đại tràng giãn nhiễm độc hoặc giả tắc ruột già cấp tính (hội chứng Ogilvie)
- Biểu hiện với đau bụng quặn thắt, tắc nghẽn và chướng bụng, có thể phát triển cấp tính (ví dụ: do xoắn ruột) hoặc tiến triển dần (ví dụ: do sự phát triển của khối u ác tính). Giảm thể tích và rối loạn điện giải có thể hiện diện do dịch ứ đọng trong lòng ruột
- X-quang thường quy (nằm và đứng hoặc nằm nghiêng) thường cho thấy các quai ruột già giãn với mức nước-hơi và chuyển tiếp đột ngột sang ruột xẹp phía sau tắc nghẽn
- Chụp CT đa dãy là phương pháp chuẩn để xác định vị trí tắc nghẽn; xác định nguyên nhân cơ bản; và phát hiện thiếu máu ruột, hoại tử ruột và thủng
- Xử trí ban đầu bao gồm kiểm soát đau, bù dịch tĩnh mạch và điện giải; đặt ống thông dạ dày có thể giúp ích
- Bệnh nhân không ổn định và những người bị tắc nghẽn hoàn toàn hoặc có dấu hiệu thiếu máu ruột hoặc thủng cần mổ bụng khẩn cấp với thủ thuật giảm áp ban đầu (ví dụ: mở thông đại tràng một quai). Điều trị triệt để có thể liên quan đến phẫu thuật nhiều giai đoạn
- Nội soi đại tràng hoặc nội soi sigma được chỉ định ở hầu hết bệnh nhân ổn định, đặc biệt khi xoắn đại tràng sigma nằm trong chẩn đoán phân biệt (có thể vừa chẩn đoán vừa điều trị) và khi phát hiện khối tắc nghẽn (để sinh thiết)
- Stent kim loại tự bung được đặt qua nội soi là phương pháp thay thế giảm nhẹ cho phẫu thuật khẩn cấp và có thể được chỉ định như một cầu nối đến phẫu thuật tự chọn ở bệnh nhân bị tắc nghẽn ác tính
Các Điểm Cần Lưu Ý
- Đau có thể không tương xứng với khám thực thể trong trường hợp tắc nghẽn do nghẹt
- Mặc dù không có hơi và không đi ngoài là dấu hiệu của tắc ruột, đại tràng phía sau chỗ tắc nghẽn có thể chứa lượng đáng kể phân có thể tiếp tục được thải ra trong một thời gian
- Tùy thuộc vào khả năng của van hồi manh tràng, tắc ruột già đoạn gần có thể bắt chước tắc ruột non trên X-quang
- Do đường kính lớn, manh tràng có nguy cơ thủng cao nhất. Nguy cơ thủng tăng lên khi đường kính manh tràng đạt 12 cm
- Phân biệt tắc ruột già động học (do vận động) với tắc ruột cơ học dựa trên tiền sử và hình ảnh X-quang. Điều trị ban đầu là nội khoa thay vì phẫu thuật trừ khi có nguy cơ thủng
Thuật Ngữ
Làm Rõ Lâm Sàng
- Tắc ruột già bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân khác nhau có thể xuất hiện cấp tính hoặc dần dần
- Được xử trí bằng đánh giá nhanh và, trong nhiều trường hợp, phẫu thuật khẩn cấp để ngăn ngừa thiếu máu thành ruột và thủng
Phân Loại
- Theo nguyên nhân
- Cơ học (động học)
- Bao gồm khối u, xoắn ruột, thoát vị và hẹp hoặc viêm
- Không cơ học (liệt ruột)
- Bao gồm giả tắc ruột già và đại tràng giãn nhiễm độc
- Cơ học (động học)
- Theo mức độ tắc nghẽn
- Không hoàn toàn (một phần): một số dịch và khí đi qua vị trí tắc nghẽn
- Hoàn toàn: không có dịch hoặc khí đi qua vị trí tắc nghẽn
- Theo tình trạng bảo tồn lưu lượng máu đến ruột bị tắc nghẽn
- Tắc nghẽn đơn thuần: lòng ruột bị tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn, nhưng lưu lượng máu đến thành ruột được bảo tồn
- Tắc nghẽn do nghẹt: lưu lượng máu bị ảnh hưởng, dẫn đến phù nề thành ruột, thiếu máu ruột và, nếu không được điều trị, hoại tử và thủng
- Theo sự hiện diện của quai ruột mở so với quai ruột kín
- Bị ảnh hưởng bởi khả năng của van hồi manh tràng
- Tắc nghẽn quai ruột mở: dòng ruột bị chặn ở phía xa, nhưng quai ruột gần được mở; van hồi manh tràng không đủ khả năng cho phép dòng chảy ngược vào ruột non. Có thể được giảm áp bằng nôn hoặc đặt ống thông dạ dày
- Tắc nghẽn quai ruột kín: cả dòng vào và dòng ra của quai ruột kín đều bị chặn; van hồi manh tràng đủ khả năng. Dịch và khí tích tụ trong quai ruột, có nguy cơ thiếu máu, thủng và xoắn ruột
Chẩn Đoán
Biểu Hiện Lâm Sàng
Tiền sử
- Biểu hiện thay đổi rộng rãi, tùy thuộc vào việc tắc nghẽn xảy ra cấp tính hoặc đã phát triển dần dần
- Tắc nghẽn tiến triển dần (ví dụ: do sự phát triển của khối u ác tính đại tràng)
- Chướng bụng và đầy hơi mạn tính
- Đường kính phân thu hẹp
- Táo bón mạn tính tiến triển dần thành tắc nghẽn
- Đau bụng tăng dần
- Nôn là triệu chứng muộn và thường xảy ra nếu tắc nghẽn ở đại tràng phải gần tại van hồi manh tràng
- Tắc nghẽn cấp tính (ví dụ: do xoắn ruột)
- Khởi phát đột ngột đau bụng quặn thắt
- Không có hơi; tắc nghẽn (mặc dù chất thải phân phía xa chỗ tắc nghẽn vẫn có thể được thải ra)
- Nôn là triệu chứng muộn (trừ khi có tắc ruột non đồng thời)
- Tiêu chảy có thể xảy ra thứ phát do tràn từ sự hóa lỏng vi khuẩn của phân bị tắc
- Đau không ngừng (trái ngược với đau quặn thắt hoặc đau cơn) gợi ý thiếu máu ruột hoặc thủng
- Đau dữ dội tiếp theo là giảm hoặc hết đau trong thời gian ngắn có thể báo hiệu thủng khi sự chướng được giảm, sau đó là dấu hiệu của viêm phúc mạc đang phát triển
- Mất dịch vào ruột giãn có thể dẫn đến các triệu chứng giảm thể tích và mất cân bằng điện giải (ví dụ: chóng mặt, yếu, giảm lượng nước tiểu)
- Hơn 80% trường hợp giả tắc ruột già xuất hiện như một biến chứng của các bệnh lý khác: chấn thương hoặc phẫu thuật sản-phụ khoa liên quan, nhiễm trùng, và bệnh tim hoặc thần kinh; các trường hợp khác có vẻ liên quan đến thuốc và khối u ác tính
- Với giả tắc ruột già cấp tính, các triệu chứng tương tự như tắc ruột cơ học; có thể tiến triển thành thủng do thiếu máu đại tràng
- Tiền sử bệnh viêm ruột, đặc biệt là viêm loét đại tràng, hoặc nhiễm khuẩn Clostridioides difficile gợi ý đại tràng giãn nhiễm độc như một nguyên nhân có thể của tắc ruột liệt
- Đau bụng và tiêu chảy (đôi khi có máu), thường kéo dài 1 tuần trước khi khởi phát các triệu chứng tắc nghẽn
- Sốt, triệu chứng giảm thể tích và thay đổi mức độ ý thức có thể phát triển khi bệnh tiến triển
- Ở trẻ sơ sinh, tắc ruột già liên quan đến tắc nghẽn hoặc không đi phân su trong 24 giờ đầu đời, nhưng phân su có thể được thải ra ban đầu nếu tắc nghẽn phát triển muộn trong đời sống trong tử cung
Khám thực thể
- Thực hiện khám nhanh và tập trung, vì có thể yêu cầu giảm áp phẫu thuật khẩn cấp
- Nhịp tim nhanh và hạ huyết áp gợi ý giảm thể tích, hoặc có thể là dấu hiệu của thiếu máu, thủng, hoặc nhiễm trùng huyết, đặc biệt nếu sốt hiện diện
- Bệnh nhân bị đại tràng giãn nhiễm độc hoặc nhiễm trùng huyết do thủng có thể có mức độ ý thức thay đổi, cùng với sốt và dấu hiệu mất nước
- Bụng chướng đáng kể
- Âm vang khi gõ
- Âm ruột có thể cao, leng keng, chuyển động nhanh borborygmi, hoặc yên lặng/không có với ngừng nhu động ruột
- Đau tổng quát khi sờ nắn có thể hiện diện, trong khi đau khu trú và co cứng không tự nguyện có thể cho thấy thủng
- Đau góc phần tư dưới trái, khối có thể sờ thấy và sốt có thể gợi ý viêm túi thừa đại tràng sigma như một nguyên nhân của tắc nghẽn
- Bệnh hạch gợi ý ác tính
- Kiểm tra vùng bẹn về thoát vị như một nguyên nhân của tắc nghẽn
- Khám trực tràng có thể phát hiện máu rõ hoặc tiềm ẩn hoặc khối ở trực tràng
- Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi, có thể có bằng chứng về bất thường phát triển của vùng hậu môn trực tràng (ví dụ: không có hậu môn ở vị trí thông thường, hậu môn không thông hoặc hẹp)
- Đau có thể không tương xứng với khám thực thể, đặc biệt nếu có ruột bị nghẹt với thiếu máu
Nguyên Nhân và Yếu Tố Nguy Cơ
Nguyên nhân
- Ở người lớn
- Tắc nghẽn cơ học
- Khối u lành tính (nguyên nhân phổ biến nhất)
- Tắc nghẽn ruột do ác tính có thể do tắc nghẽn bên ngoài, trong thành, hoặc trong lòng ruột
- Ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng chiếm hơn một nửa số trường hợp tắc ruột già, và khoảng một phần ba bệnh nhân với loại ác tính này sẽ có tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn
- Thường xảy ra nhất ở đại tràng xuống và đại tràng sigma-trực tràng
- Ác tính ngoài đại tràng
- Ung thư phúc mạc từ ung thư buồng trứng, xâm lấn trực tiếp của các ác tính khác (ví dụ: tụy, tiết niệu sinh dục), hoặc bệnh hạch có thể gây tắc nghẽn đại tràng
- Viêm túi thừa (nguyên nhân phổ biến thứ hai)
- Tắc nghẽn có thể cấp tính hoặc mạn tính
- Một đợt cấp tính của viêm túi thừa thường gây tắc nghẽn đại tràng cấp tính, không hoàn toàn do viêm với phù nề, hoặc chèn ép bởi áp xe liền kề
- Viêm túi thừa mạn tính có thể dẫn đến khởi phát dần dần của tắc nghẽn không hoàn toàn (hoặc hiếm khi, hoàn toàn) gây ra bởi chỗ hẹp
- Xoắn ruột (nguyên nhân phổ biến thứ ba)
- Xoay trục của ruột trên mạc treo có thể xảy ra ở đại tràng sigma (phổ biến nhất), manh tràng, hoặc đại tràng ngang
- Xoắn đại tràng sigma thường được tìm thấy ở người lớn tuổi, suy nhược; yếu tố đóng góp bao gồm chế độ ăn và táo bón
- Xoắn manh tràng thường do khuynh hướng giải phẫu
- Có thể dẫn đến đoạn ruột quai kín có thể nhanh chóng trở nên thiếu máu và thủng
- Các nguyên nhân cơ học ít phổ biến hơn bao gồm:
- Thoát vị nghẹt (thoát vị bẹn, đùi, rốn, Spigelian, vết mổ, thắt lưng và cơ hoành đều có thể chứa đại tràng)
- Phân tắc (vị trí phổ biến nhất là trực tràng [70%] và đại tràng sigma [20%])
- Lồng ruột (thường do ung thư đại tràng ở người lớn)
- Bệnh viêm ruột
- Nhiễm trùng (áp xe, viêm)
- Dị vật hoặc vật trong lòng ruột (đại tràng sigma là phần hẹp nhất của ruột già và vị trí có khả năng tắc nghẽn)
- Manh tràng trượt (gập của manh tràng lên chính nó xung quanh một dính)
- Tắc nghẽn liên quan đến dính khác (hiếm so với tắc nghẽn liên quan đến dính trong tắc ruột non)
- Khối u lành tính (nguyên nhân phổ biến nhất)
- Giãn đại tràng chức năng, liệt, không có tắc nghẽn cơ học, thường được phân loại như một nguyên nhân tắc nghẽn vì nó biểu hiện theo cách tương tự tắc ruột già. Nguyên nhân bao gồm:
- Giả tắc ruột già cấp tính (hội chứng Ogilvie)
- Giãn cấp tính, có triệu chứng thường ảnh hưởng đến đại tràng gần
- Nguyên nhân cơ bản không chắc chắn nhưng có thể do giảm hoạt động thần kinh phó giao cảm hoặc tăng hoạt động thần kinh giao cảm
- Đại tràng giãn nhiễm độc
- Do viêm hoặc nhiễm trùng đại tràng cơ bản hoặc nhiễm trùng huyết
- Giả tắc ruột già cấp tính (hội chứng Ogilvie)
- Tắc nghẽn cơ học
- Ở trẻ em
- Tắc ruột già ở trẻ sơ sinh có thể do phình đại tràng bẩm sinh, teo ruột, bất thường phát triển của hậu môn, hoặc phân su tắc
- Ngoài thời kỳ sơ sinh, phình đại tràng bẩm sinh, lồng ruột, phân tắc, hoặc khối ổ bụng hoặc khung chậu có thể dẫn đến tắc nghẽn
Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan
- Tuổi
- Phổ biến nhất ở người lớn nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi
- Các yếu tố nguy cơ/liên quan khác
- Yếu tố nguy cơ chính là có bất kỳ bệnh đồng mắc nào có thể gây tắc nghẽn cơ học hoặc liệt (ở người lớn, chủ yếu là khối u ác tính, viêm túi thừa, hoặc viêm loét đại tràng)
Quy Trình Chẩn Đoán
Công cụ chẩn đoán chính
- Tiền sử và dấu hiệu thực thể gợi ý chẩn đoán
- Chụp hình ảnh để xác nhận
- X-quang bụng (nằm và đứng) hoặc tư thế nằm nghiêng trái) là sẵn có; 84% nhạy và 72% đặc hiệu
- Chụp X-quang ngực thẳng nếu nghi ngờ thủng
- Nếu bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng và có thể chịu đựng chụp hình ảnh bổ sung
- Chụp CT đa dãy là phương pháp hình ảnh ưa thích để chẩn đoán tắc ruột già; 96% nhạy và 93% đặc hiệu
- Chụp thụt barium (cũng có thể điều trị) trước đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán (96% nhạy và 98% đặc hiệu), nhưng CT đã phần lớn thay thế phương pháp này ở người lớn
- Hữu ích để phân biệt giữa tắc ruột già và giả tắc ruột, hoặc nếu kết quả CT không rõ ràng
- Đối với trẻ em và phụ nữ mang thai, cân nhắc MRI hoặc siêu âm để tránh bức xạ ion hóa
- Đối với bệnh nhân ổn định, thực hiện nội soi (nội soi sigma linh hoạt hoặc nội soi đại tràng) để sinh thiết chẩn đoán khối tắc nghẽn; điều này cũng có thể vừa chẩn đoán vừa điều trị cho xoắn đại tràng sigma.
- Các xét nghiệm cơ bản trong phòng thí nghiệm không có tính chẩn đoán nhưng hữu ích trong quản lý
- Bao gồm CBC và hóa học huyết thanh; cân nhắc lactate, nghiên cứu đông máu, chỉ định loại máu và làm phép thử chéo, và cấy máu và phân
- Chẩn đoán đại tràng giãn nhiễm độc yêu cầu những điều sau (ngoài X-quang thường quy cho thấy giãn đại tràng toàn bộ hoặc từng đoạn đánh dấu lớn hơn 6 đến 15 cm):
- Sự hiện diện của 3 trong 4 tiêu chí sau:
- Sốt (trên 38,6°C)
- Nhịp tim nhanh
- Bạch cầu tăng cao
- Thiếu máu
- 1 trong những điều sau:
- Mất nước
- Hạ huyết áp
- Mất cân bằng điện giải
- Thay đổi mức độ ý thức
- Sự hiện diện của 3 trong 4 tiêu chí sau:
Xét nghiệm
- Công thức máu toàn phần (CBC)
- Đánh giá thiếu máu (thiếu máu thiếu sắt phổ biến trong ung thư đại tràng) và số lượng WBC tăng cao với chuyển trái (có thể chỉ ra quá trình viêm, nhiễm trùng huyết, nghẹt, hoặc thủng)
- Hóa học huyết thanh
- Đánh giá bất thường điện giải, thường xuyên, do tích tụ dịch trong quai ruột giãn
- Mức lactate thường được bao gồm trong đánh giá nếu có bất kỳ nghi ngờ thiếu máu, nhưng kết quả không nhạy hoặc đặc hiệu cho điều này
- Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết
- Cấy phân và xét nghiệm độc tố Clostridioides difficile nếu nghi ngờ đại tràng giãn nhiễm độc
- Nghiên cứu đông máu và chỉ định loại máu và làm phép thử chéo cho bệnh nhân cần quản lý phẫu thuật
Chẩn Đoán Hình Ảnh
Hình 1. CT scan của bệnh nhân bị giả tắc ruột già (Hội chứng Ogilvie). – Điểm chuyển tiếp (cắt) tại đoạn lách không có tắc nghẽn cơ học. Nguồn: Pereira P và cộng sự: Hội chứng Ogilvie–giả tắc ruột già cấp tính. J Visc Surg. 152(2):99-105, 2015,
Hình 2. Tầm quan trọng của van hồi manh tràng đối với hình ảnh X-quang của tắc ruột già. – A, Nếu van hồi manh tràng có khả năng, giãn đại tràng bên phải rõ rệt có thể xảy ra. B, Van hồi manh tràng không đủ khả năng cho phép giảm áp ngược của khí và dịch vào ruột non có thể bắt chước tắc ruột non. Nguồn: Gore RM và cộng sự: Tắc ruột. Radiol Clin North Am. 53(6):1225-40, 2015,
Hình 3. Xoắn đại tràng: đặc điểm X-quang bụng thường quy. – A, Xoắn manh tràng. Manh tràng giãn, mở rộng sang bên trái của đường giữa, tạo hình dạng giống hạt cà phê với rốn hướng về phía góc phần tư dưới bên phải. B, Xoắn đại tràng sigma. Có sự giãn rộng lớn của đại tràng sigma mở rộng lên đến cơ hoành, cái gọi là dấu hiệu phơi bày phía bắc. Nguồn: Gore RM và cộng sự: Tắc ruột. Radiol Clin North Am. 53(6):1225-40, 2015,
- X-quang bụng thẳng và đứng
- Công cụ nhanh chóng và hữu ích để chẩn đoán tắc ruột già
- 84% nhạy và 72% đặc hiệu
- Phát hiện điển hình bao gồm:
- Các quai đại tràng giãn với xẹp xa chỗ tắc nghẽn
- Giãn trên 6 cm (hoặc trên 9 cm cho manh tràng) thường thấy trong tắc ruột già
- Tùy thuộc vào khả năng của van hồi manh tràng, có thể có các quai ruột non giãn, dẫn đến khó khăn trong chẩn đoán
- Ở trẻ sơ sinh, sự phân biệt giữa ruột non và ruột già khó khăn vì các haustra chưa phát triển tốt
- Giả tắc ruột già thường xuất hiện như giãn đại tràng rộng rãi, thường chỉ liên quan đến đại tràng gần
- Đại tràng giãn nhiễm độc sẽ xuất hiện như giãn đại tràng toàn bộ hoặc từng đoạn đánh dấu lớn hơn 6 đến 15 cm
- Mức nước-hơi trong các quai ruột giãn
- Có thể dùng để loại trừ hơi tự do (tức là, thủng ruột) với kỹ thuật X-quang tốt
- Tràn khí phúc mạc thấy rõ nhất trên X-quang ngực thẳng
- Có thể phân biệt nguyên nhân manh tràng từ nguyên nhân đại tràng sigma của tắc nghẽn; hữu ích trong chẩn đoán xoắn đại tràng sigma và xoắn manh tràng
- Không thể đánh giá đáng tin cậy sự hiện diện của tắc nghẽn quai ruột kín, thiếu máu, hoặc tắc nghẽn do nghẹt
- Cung cấp thông tin hạn chế về nguyên nhân tắc nghẽn
Hình 4. Ung thư tại chỗ nối của đại tràng sigma và đại tràng xuống gây tắc ruột già. – Có một khối đại tràng xa (hình vuông) gây tắc nghẽn được xác định trên hình ảnh CT tái tạo mặt phẳng vành này. Van hồi manh tràng có khả năng, vì vậy không có giãn ruột non. Lưu ý nhiều di căn gan. Nguồn: Gore RM và cộng sự: Tắc ruột. Radiol Clin North Am. 53(6):1225-40, 2015.
Hình 5. Xoắn manh tràng. – Hình ảnh CT tái tạo mặt phẳng vành cho thấy manh tràng giãn rõ rệt, đầy dịch (mũi tên đỏ) mở rộng sang bên trái của đường giữa. Lưu ý hình dạng xoắn (mũi tên vàng) của mạc treo hồi-đại tràng liền kề. Nguồn: Gore RM và cộng sự: Tắc ruột. Radiol Clin North Am. 53(6):1225-40, 2015.
Hình 6. Tràn khí thứ phát do thiếu máu đại tràng ở bệnh nhân bị xoắn đại tràng sigma. – Chụp CT tái tạo mặt phẳng vành cho thấy đại tràng sigma giãn rõ rệt với tràn khí. Nguồn: Gore RM và cộng sự: Tắc ruột. Radiol Clin North Am. 53(6):1225-40, 2015.
Hình 7. Tràn khí thứ phát do thiếu máu đại tràng ở bệnh nhân bị xoắn đại tràng sigma. – Chụp CT tái tạo mặt phẳng vành cho thấy đại tràng sigma giãn rõ rệt với tràn khí. Nguồn: Gore RM và cộng sự: Tắc ruột. Radiol Clin North Am. 53(6):1225-40, 2015.
- Chụp CT đa dãy bụng và khung chậu
- Hình ảnh ưa thích để chẩn đoán tắc ruột già
- Chất cản quang tĩnh mạch, có hoặc không có chất cản quang đường uống
- Dùng chất cản quang đường uống gây tranh cãi với đau bụng
- Không cần thiết để chẩn đoán tắc nghẽn, vì dịch đã có trong ruột bị tắc cung cấp độ tương phản tốt
- 96% nhạy và 93% đặc hiệu
- Chẩn đoán dựa trên các quai ruột già giãn (lớn hơn 9 cm cho manh tràng hoặc lớn hơn 6 cm cho phần còn lại của đại tràng) gần điểm chuyển tiếp về ruột xẹp xa chỗ tắc nghẽn
- Đánh giá cẩn thận vùng chuyển tiếp (nơi ruột giãn gặp ruột xẹp) cho các khối u
- Với giả tắc ruột già cấp tính, thường có giãn đại tràng gần, vùng chuyển tiếp tại hoặc liền kề với đoạn lách mà không có tổn thương
- Cung cấp thông tin chi tiết về mức độ nghiêm trọng và nguyên nhân tắc nghẽn (ví dụ: ung thư, xoắn ruột, bệnh túi thừa)
- Ung thư đại tràng tắc nghẽn thường biểu hiện như khối mô mềm lớn, phẳng tại vị trí tắc nghẽn
- Có thể dùng để xác định giai đoạn khối u bằng cách làm sáng tỏ mức độ xâm lấn vào các cấu trúc liền kề, sự hiện diện của bệnh hạch, và di căn
- Dấu hiệu xoắn có thể thấy trong xoắn ruột, được tạo thành bởi các dải mỡ mạc treo dẫn vào xoắn (đại tràng sigma là vị trí phổ biến nhất)
- Với viêm túi thừa, thường có dày thành ruột đối xứng có thể mở rộng qua một đoạn dài, với viêm mỡ mạc treo liên quan, áp xe thành, viêm mô tế bào, hoặc áp xe trong hoặc ngoài thành
- Với đại tràng giãn nhiễm độc, dày thành ruột với mất haustra, phù nề với niêm mạc cường điện (dấu hiệu bia) có thể gợi ý viêm niêm mạc liên quan đến bệnh viêm ruột
- Giá trị nhất trong hướng dẫn điều trị khi có dấu hiệu thiếu máu cục bộ, thủng, nhiễm trùng, hoặc khi không rõ nguyên nhân
- Tràn khí gợi ý mạnh mẽ thiếu máu cơ tim nhưng không nhất thiết chỉ ra thiếu máu không thể phục hồi khi phẫu thuật
- Khí trong mạch máu cửa hoặc mạc treo dự đoán thiếu máu không thể phục hồi nhiều hơn tràn khí đơn thuần
- Giãn manh tràng từ 12 cm trở lên liên quan đến tỷ lệ cao hơn của thủng và hoại tử, mặc dù nó cũng có thể xảy ra ở đường kính nhỏ hơn
- Chụp thụt barium
- Phần lớn được thay thế bởi CT scan ở người lớn
- Có thể hữu ích để phân biệt giữa tắc ruột già và giả tắc ruột, hoặc nếu kết quả CT không rõ ràng
- 96% nhạy và 98% đặc hiệu
- Sử dụng với chất cản quang tan trong nước
- Có thể là xét nghiệm chẩn đoán lựa chọn cho trẻ sơ sinh có bằng chứng tắc ruột trên X-quang thường quy; có thể điều trị nếu là tắc nghẽn do phân su
- Chụp thụt barium với không khí hoặc chất cản quang tan trong nước là phương pháp điều trị lựa chọn cho lồng ruột ở trẻ em
Thủ Thuật chẩn đoán
- Nội soi
- Giải thích chung
- Đưa ống nội soi sợi quang qua trực tràng đến hồi tràng cuối (nội soi đại tràng) hoặc qua đại tràng sigma (nội soi sigma linh hoạt) cho phép quan sát trực tiếp lòng đại tràng và niêm mạc
- Thực hiện bởi bác sĩ tiêu hóa hoặc phẫu thuật viên
- Chỉ định
- Để xác định và định vị tổn thương tắc nghẽn và lấy sinh thiết nếu phát hiện khối
- Đánh giá tắc nghẽn đại tràng bên trái bằng nội soi sigma linh hoạt hoặc nội soi đại tràng có giới hạn cho phép xác nhận vị trí tắc nghẽn
- Cho phép điều trị đồng thời với đặt ống giảm áp, stent, hoặc giảm áp nội soi trực tiếp
- Thụt tháo là chuẩn bị đủ
- Đánh giá tắc nghẽn đại tràng bên phải khó khăn hơn
- Yêu cầu chuẩn bị làm sạch ruột thận trọng để tạo điều kiện kiểm tra toàn bộ đại tràng
- Cũng có thể chẩn đoán và giảm áp xoắn đại tràng sigma
- Hình ảnh nội soi là lòng ruột xoắn đột ngột và đóng lại với lòng ruột giãn rõ rệt gần chỗ tắc nghẽn
- Xoắn nội soi hoặc giảm áp với đặt ống trực tràng có thể thành công như điều trị ban đầu
- Để xác định và định vị tổn thương tắc nghẽn và lấy sinh thiết nếu phát hiện khối
- Chống chỉ định
- Nghi ngờ hoại tử ruột hoặc thủng
- Bệnh nhân có đau dữ dội, không ngừng (gợi ý ruột bị nghẹt) hoặc dấu hiệu phúc mạc có nguy cơ thủng do bơm hơi
- Giải thích chung
Chẩn Đoán Phân Biệt
Phổ biến nhất
- Chẩn đoán phân biệt của bệnh nhân biểu hiện với triệu chứng tắc ruột già rộng rãi do tính thay đổi của biểu hiện. Nghiên cứu hình ảnh sớm có thể xác nhận tắc ruột hoặc hướng đánh giá thêm
- Phân tắc
- Khối phân nén, thường ở trực tràng hoặc đại tràng sigma, không thể đào thải tự phát
- Có thể xảy ra ở phần gần hơn của đại tràng
- Thường là biến chứng cấp tính của táo bón mạn tính không được điều trị hoặc nghiêm trọng
- Triệu chứng bao gồm khó chịu trực tràng, đau bụng và chuột rút, cảm giác đi đại tiện không hết, đầy hơi, buồn nôn và nôn
- Khám cho thấy chướng với âm vang và đau nhẹ, lan tỏa; dấu hiệu phúc mạc không có trừ khi biến chứng bởi thủng
- Khối phân cứng, nhiều trong trực tràng chỉ ra phân tắc
- Không có khối phân sờ thấy không loại trừ phân tắc ở phần gần hơn của đại tràng
- Xác nhận bằng X-quang bụng, sẽ cho thấy giãn đại tràng với phân trong lòng ruột
- Tắc ruột non
- Tắc nghẽn ở bất kỳ mức nào của ruột non, có thể là cơ học (ví dụ: chèn ép bên ngoài bởi dính) hoặc không cơ học (ví dụ: liệt ruột)
- Bệnh nhân với tắc ruột non gần biểu hiện với đau thượng vị và ít chướng bụng; dịch ống thông dạ dày là dịch mật
- Bệnh nhân với tắc ruột non xa thường biểu hiện với đau quanh rốn và chướng bụng đáng kể; dịch ống thông dạ dày có thể giống phân
- Phân biệt với tắc ruột già bằng X-quang
- X-quang thường quy (nằm ngửa và đứng hoặc nằm nghiêng) đặc trưng cho thấy các quai ruột giãn (lớn hơn 3 cm đường kính) thấy ở trung tâm của X-quang; các nếp gấp vòng của ruột non đi qua toàn bộ lòng ruột (trong khi các haustra của ruột già thì không)
- Tùy thuộc vào khả năng của van hồi manh tràng, tắc ruột già gần có thể bắt chước tắc ruột non trên X-quang thường quy
- CT (với chất cản quang tĩnh mạch và không có chất cản quang đường uống) là xét nghiệm chẩn đoán lựa chọn để xác nhận tắc ruột non và phân biệt nó với tắc ruột già
- Thiếu máu mạc treo cấp tính
- Khởi phát đột ngột của giảm tưới máu ruột non do tắc nghẽn động hoặc không động của các động hoặc tĩnh mạch mạc treo
- Biểu hiện thay đổi tùy theo nguyên nhân; thiếu máu động mạch tắc nghẽn có khởi phát đột ngột hơn bệnh không tắc nghẽn hoặc huyết khối tĩnh mạch mạc treo
- Bệnh nhân bị thiếu máu tắc nghẽn thường có tiền sử bệnh tim mạch hoặc yếu tố nguy cơ tim mạch
- Tiền sử và khám thực thể cổ điển bao gồm đau bụng không tương xứng với phát hiện khám
- Sớm trong quá trình, bụng có thể chướng nhẹ nhưng mềm và không đau khi sờ nắn, với âm ruột hiện diện; khi tình trạng tiến triển, dấu hiệu phúc mạc phát triển, với đau lan tỏa, phòng vệ, cứng và không có âm ruột
- Chụp CT mạch máu là xét nghiệm ban đầu lựa chọn để xác nhận chẩn đoán
Điều Trị
Mục Tiêu
- Giảm triệu chứng
- Giảm áp tắc nghẽn và ngăn ngừa thiếu máu và thủng
Sắp Xếp Bệnh Nhân
Tiêu chí nhập viện
- Tất cả bệnh nhân đều cần nhập viện
- Nhập viện bệnh nhân bị tắc nghẽn không hoàn toàn không cần mổ bụng khẩn cấp để theo dõi và chuẩn bị cho phẫu thuật
Tiêu chí nhập ICU
- Bệnh nhân bị tắc nghẽn hoàn toàn, dấu hiệu thiếu máu ruột hoặc thủng, hoặc không ổn định huyết động cần phẫu thuật khẩn cấp và có thể cần theo dõi chăm sóc tích cực sau phẫu thuật
- Bất kỳ bệnh nhân nào bị không ổn định huyết động hoặc nhiễm trùng huyết
Khuyến nghị cho tham vấn chuyên khoa
- Tham vấn phẫu thuật viên tổng quát để hỗ trợ chẩn đoán và quản lý phẫu thuật
- Tham vấn khẩn cấp khi lo ngại về ruột thiếu máu hoặc thủng
- Bác sĩ tiêu hóa có thể hỗ trợ cho thủ thuật nội soi và quản lý bệnh ruột cơ bản
- Tham vấn phẫu thuật viên và bác sĩ tiêu hóa cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận có khối u ác tính tắc nghẽn để quyết định đặt stent kim loại tự bung như một cầu nối đến phẫu thuật sau này
Lựa Chọn Điều Trị
Điều trị ban đầu khi biểu hiện bao gồm:
- Hồi sức dịch và điều chỉnh bất thường điện giải
- Để bệnh nhân nhịn ăn nhịn uống
- Đặt ống thông dạ dày có thể hữu ích ở bệnh nhân bị nôn hoặc bằng chứng tích tụ dịch hoặc khí trong ruột non
- Dùng kháng sinh nếu nghi ngờ ruột hoại tử hoặc thủng
- Kiểm soát đau thận trọng không che lấp triệu chứng biểu hiện
Phương thức điều trị triệt để và thời gian thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân tắc nghẽn, ngữ cảnh lâm sàng, và mức độ và thời gian giãn manh tràng
Hầu hết các trường hợp được quản lý bằng phẫu thuật (ví dụ: ung thư biểu mô, xoắn manh tràng, chỗ hẹp, thoát vị)
- Mổ bụng khẩn cấp được chỉ định ở bất kỳ bệnh nhân nào bị tắc nghẽn quai ruột kín hoặc triệu chứng hoặc dấu hiệu thiếu máu ruột, viêm phúc mạc, hoặc thủng tự do
- Bệnh nhân ổn định nên trải qua phẫu thuật sau khi chuẩn bị tiền phẫu cẩn thận (ví dụ: điều chỉnh dịch và điện giải, giảm áp với ống thông dạ dày, kháng sinh dự phòng tiền phẫu)
- Thủ thuật phẫu thuật bao gồm:
- Mở thông đại tràng
- Mở thông đại tràng một quai cho bệnh nhân không ổn định huyết động, nhiễm trùng huyết, nhiễm bẩn khoang bụng rõ ràng do thủng, hoặc chỉ định cụ thể khác
- Cắt đoạn với nối tận-tận nguyên phát
- Được khuyến nghị cho nhiều bệnh nhân bị tắc nghẽn bên phải
- Có thể là lựa chọn tốt cho tắc nghẽn bên trái nếu ruột gần không giãn nghiêm trọng
- Cắt bỏ với mở thông hồi tràng một quai phía gần có thể được ưu tiên cho bệnh nhân có nguy cơ cao
- Cắt đại tràng bán phần
- Hiếm khi được chỉ định cho tắc ruột già cơ học nhưng có thể được yêu cầu cho tắc nghẽn chức năng liệt kháng trị
- Mở thông đại tràng
Điều trị không phẫu thuật ban đầu được chỉ định cho một số bệnh nhân
- Đối với tắc nghẽn ruột ác tính, đặt stent kim loại tự bung qua nội soi có thể được chỉ định cho cả giảm nhẹ ngay lập tức và dài hạn:
- Như một cầu nối đến phẫu thuật trì hoãn ở bệnh nhân bị tắc nghẽn ác tính, nơi thời gian bổ sung để đánh giá chẩn đoán, xác định giai đoạn và liệu pháp tân hỗ trợ sẽ có lợi cho bệnh nhân
- Là điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân là ứng viên phẫu thuật kém
- Đối với tắc nghẽn do xoắn đại tràng sigma (xoắn manh tràng được điều trị bằng phẫu thuật)
- Thực hiện nội soi sigma linh hoạt để cố gắng giảm áp nội soi và xoắn ngược
- Chống chỉ định nếu có dấu hiệu bụng cấp hoặc thiếu máu
- Thành công ở 70% đến 90% bệnh nhân bị xoắn đại tràng sigma
- Sau khi xoắn ngược thành công, cân nhắc đặt ống giảm áp để duy trì giảm áp và giảm nguy cơ tái phát
- Ngay cả khi thành công, cắt đại tràng sigma nên được thực hiện theo lựa chọn trong thời gian nằm viện, vì có tỷ lệ tái phát 50% đến 80%
- Nếu không thành công, cần phẫu thuật khẩn cấp
- Đối với bệnh nhân bị xoắn đại tràng với thủng rõ ràng hoặc dấu hiệu viêm phúc mạc, phẫu thuật được khuyến nghị
- Thực hiện nội soi sigma linh hoạt để cố gắng giảm áp nội soi và xoắn ngược
- Đối với tắc nghẽn do viêm túi thừa, quản lý ban đầu thường là nội khoa (ví dụ: kháng sinh, nghỉ ngơi ruột, dẫn lưu qua da)
- Tắc nghẽn thường tự giới hạn và giải quyết với điều trị bảo tồn
- Khi tắc nghẽn do chỗ hẹp mạn tính, tiến triển (không có viêm tích cực), phẫu thuật là cần thiết
- Đối với tắc nghẽn chức năng, liệt không có tắc nghẽn cơ học
- Giả tắc ruột già
- Ở bệnh nhân bị giả tắc ruột già không biến chứng (không có thiếu máu, viêm phúc mạc, đường kính manh tràng lớn hơn 12 cm, và/hoặc đau bụng đáng kể), điều trị đầu tiên là bảo tồn và thành công lên đến 70%
- Bắt đầu quản lý bảo tồn với nhịn ăn nhịn uống và đặt ống thông dạ dày
- Ngừng thuốc có thể góp phần vào vấn đề (ví dụ: opioid, thuốc kháng cholinergic)
- Điều chỉnh bất kỳ bất thường dịch và điện giải
- Điều trị nhiễm trùng
- Khuyến khích vận động
- Sử dụng tích cực vị trí cơ thể tối ưu có thể tạo điều kiện cho giảm áp
- Tư thế nằm sấp với hông nâng cao trên gối
- Tư thế đầu gối-ngực với hông giữ cao
- Thay đổi những vị trí này với tư thế nằm nghiêng phải và trái mỗi giờ khi khả thi
- Quản lý bảo tồn có thể được tiếp tục lên đến 72 giờ; sau thời gian đó, bắt đầu điều trị nội khoa và/hoặc nội soi
- Quản lý nội khoa là liệu pháp đầu tiên nếu không có chống chỉ định
- Dùng 1 liều neostigmine (trong khi theo dõi tình trạng tim-phổi, bao gồm nhịp tim) nếu tắc nghẽn cơ học đã được loại trừ
- Chống chỉ định ở bệnh nhân có bằng chứng tắc nghẽn ruột hoặc tiết niệu và phản ứng quá mẫn đã biết; chống chỉ định tương đối bao gồm nhồi máu cơ tim gần đây, nhịp tim chậm, hen suyễn, suy thận, bệnh loét dạ dày và nhiễm toan
- Có sẵn atropine ngay lập tức để điều trị độc tính (ví dụ: nhịp tim chậm)
- Đối với bệnh nhân không đáp ứng với liều đầu tiên của neostigmine, Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ đề nghị dùng liều thứ hai của neostigmine
- Ở bệnh nhân thất bại với liều ban đầu, là người đáp ứng một phần, hoặc có tái phát, liều thứ hai đã được liên kết với đáp ứng lâm sàng ở 40% đến 100% bệnh nhân
- Đối với bệnh nhân kháng trị với liều bolus của neostigmine, Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ đề nghị các đường dùng thay thế của neostigmine, bao gồm tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch liên tục
- Neostigmine tiêm dưới da có thể là lựa chọn đầu tiên thay thế cho liều tĩnh mạch và loại bỏ nhu cầu cho một bối cảnh theo dõi
- Bắt đầu quản lý nội soi nếu có chống chỉ định với neostigmine hoặc quản lý dược lý thất bại
- Giảm áp nội soi đại tràng với đặt ống giảm áp
- Thành công ban đầu ở giảm áp báo cáo ở 61% đến 95% bệnh nhân; lên đến một phần ba yêu cầu giảm áp nhiều lần để đạt đáp ứng duy trì
- Giảm áp nội soi đại tràng với đặt ống giảm áp
- Khi điều trị bảo tồn, dược lý và nội soi thất bại, can thiệp phẫu thuật là bước tiếp theo trong quản lý
- Bệnh nhân biểu hiện với viêm phúc mạc, thiếu máu cơ tim, thủng, xấu đi lâm sàng, hoặc đường kính manh tràng lớn hơn 12 cm cũng nên được chuyển đến phẫu thuật
- Ở bệnh nhân bị giả tắc ruột già không biến chứng (không có thiếu máu, viêm phúc mạc, đường kính manh tràng lớn hơn 12 cm, và/hoặc đau bụng đáng kể), điều trị đầu tiên là bảo tồn và thành công lên đến 70%
- Đại tràng giãn nhiễm độc
- Bắt đầu liệu pháp nội khoa tích cực với quyết định phẫu thuật sớm; cắt đại tràng sẽ được yêu cầu nếu không thấy cải thiện
- Giả tắc ruột già
BÌNH LUẬN