Suy gan cấp (Suy gan tối cấp)

Nhìn chung các nguyên nhân phổ biến nhất suy gan cấp tính là

Ở các nước đang phát triển, viêm gan virut thường được xem là nguyên nhân phổ biến nhất; ở các nước phát triển, độc chất thường được coi là nguyên nhân phổ biến nhất.

Nói chung, căn nguyên virut thường gặp nhất là virut viêm gan B, thường đồng nhiễm virut viêm gan D; viêm gan C không phải là một nguyên nhân phổ biến. Các căn nguyên virut khác có thể gồm cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus,virus herpes 6 của người, parvovirus B19, varicella-zoster virus, virut viêm gan A (hiếm gặp), virut viêm gan E (đặc biệt nếu bị co giật trong thai kỳ) và virut gây sốt xuất huyết (xem ).

Độc chất phổ biến nhất là acetaminophen; độ ngộ độc liên quan với liều dùng. Các yếu tố tiên lượng của suy gan cấp do acetaminophen bao gồm bệnh gan đã mắc trước đó, nghiện rượu và sử dụng các thuốc gây ảnh hưởng hệ thống enzym cytochrome P-450 (ví dụ thuốc chống co giật). Các chất độc khác bao gồm amoxicillin/clavulanate, halothane, hợp chất sắt, isoniazid, NSAIDs, một số hợp chất trong các sản phẩm thảo dược và nấm Amanita phalloides (xem Tổn thương gan do thuốc gây ra). Một số phản ứng thuốc là không đồng nhất.

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm

Các nguyên nhân mạch máu bao gồm huyết khối tĩnh mạch gan (Hội chứng Budd-Chiari), viêm gan do thiếu máu cục bộ, huyết khối tĩnh mạch cửa, và hội chứng tắc nghẽn xoang gan (còn gọi là bệnh tắc tĩnh mạch gan), đôi khi gây ra do thuốc hoặc độc tố. Nguyên nhân chuyển hóa bao gồm gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ, Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu), Hội chứng Reye, và Bệnh Wilson. Các nguyên nhân khác bao gồm viêm gan tự miễn, di căn gan, say nắng, và nhiễm khuẩn huyết. Nguyên nhân không thể xác định được chiếm 20% các trường hợp.

Trong suy gan cấp, suy đa tạng thường có căn nguyên và cơ chế không rõ ràng. Các hệ cơ quan bị ảnh hưởng bao gồm

Các biểu hiện đặc trưng là thay đổi ý thức (thường trong bệnh cảnh của bệnh não gan), xuất huyết, ban xuất huyết, vàng da, và cổ trướng. Các triệu chứng khác có thể không đặc hiệu (ví dụ, mệt mỏi, chán ăn) hoặc là các biểu hiện của bệnh lý nguyên nhân. Hơi thở mùi gan (mùi hôi hoặc ngọt) và rối loạn chức năng vận động khá phổ biến. Nhịp tim nhanh, thở nhanh, và hạ huyết áp có thể xảy ra khi có hoặc không có nhiễm trùng huyết. Các dấu hiệu của phù não có thể bao gồm ngủ gà, hôn mê, nhịp tim chậm, và cao huyết áp. Bệnh nhân bị nhiễm trùng đôi khi có các triệu chứng tại chỗ (ví dụ, ho, khó thở), nhưng những triệu chứng này có thể không có.

Nên nghi ngờ suy gan cấp tính nếu bệnh nhân có vàng da cấp, chảy máu không rõ lý do, hoặc thay đổi ý thức (có thể gợi ý bệnh não) hoặc tình trạng bệnh xấu đi nhanh chóng ở các bệnh nhân bị bệnh gan trước đó.

Các xét nghiệm để xác định và đánh giá mức độ nặng của suy gan bao gồm hoạt độ men gan, nồng độ bilirubin và PT. Suy gan cấp thường được coi như chẩn đoán xác định nếu có thay đổi ý thức hoặc PT kéo dài > 4 giây hoặc nếu INR > 1,5 trên những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và/hoặc xét nghiệm về tổn thương gan cấp tính. Bằng chứng xơ gan gợi ý rằng suy gan là mãn tính.

Bệnh nhân suy gan cấp tính cần được đánh giá các biến chứng. Các xét nghiệm thường được thực hiện trong lần khám đầu tiên bao gồm tổng phân tích tế bào máu, điện giải máu (gồm canxi, phosphat, magie) chức năng thận, tổng phân tích nước tiểu. Nếu xác định có suy gan cấp, cần phải có xét nghiệm khí máu, amylase và lipase, nhóm máu và các xét nghiệm này cũng cần được theo dõi. Amoniac máu đôi khi được khuyến cáo trong chẩn đoán hoặc đánh giá mức độ nặng của bệnh não. Nếu bệnh nhân có quá tải thể tích tuần hoàn và thở nhanh, cần nuôi cấy (máu, nước tiểu, dịch màng não) và chụp X-quang ngực để loại trừ nhiễm trùng. Nếu bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc suy giảm tri giác, đặc biệt là những người có rối loạn đông máu, nên làm CT sọ để loại trừ chảy máu trong sọ.

Để xác định nguyên nhân gây suy gan cấp, các bác sỹ lâm sàng cần phải hỏi tiền sử đầy đủ về các ngộ độc đường tiêu hóa, bao gồm thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn, các thực phẩm chức năng và các chất bổ sung chế độ ăn uống. Các xét nghiệm thường quy để xác định nguyên nhân bao gồm

Các xét nghiệm khác được thực hiện dựa trên những dấu hiệu và gợi ý lâm sàng, như sau:

Bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ các biến chứng (ví dụ, những thay đổi nhỏ của các dấu hiệu sinh tồn tương thích với nhiễm trùng), và ngưỡng kiểm tra nên ở mức thấp. Ví dụ, bác sĩ lâm sàng không nên coi tình trạng giảm ý thức là do bệnh não; trong những trường hợp như vậy, phải chụp CT sọ và xét nghiệm đường huyết tại giường. Các xét nghiệm thường quy (ví dụ: PT hàng ngày, chất điện giải trong huyết thanh, xét nghiệm chức năng thận, lượng đường trong máu và khí máu) nên được lặp lại nhiều lần trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, xét nghiệm có thể cần phải được thường xuyên hơn (ví dụ, glucose máu mỗi 2 giờ ở bệnh nhân bị bệnh não nặng).

Tiên lượng có thể khó khăn. Các các yếu tố tiên lượng quan trọng bao gồm

Các bảng điểm khác nhau (ví dụ tiêu chuẩn của King’s College hoặc Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II [APACHE II]) có thể tiên lượng trên quần thể bệnh nhân nhưng không chính xác lắm đối với từng bệnh nhân.

Ngay khi có thể, bệnh nhân cần được điều trị trong ICU tại trung tâm có khả năng ghép gan. Bệnh nhân nên được vận chuyển càng sớm càng tốt bởi vì sự suy sụp có thể xảy ra nhanh chóng và nhiều biến chứng (ví dụ như chảy máu, sặc, sốc nặng hơn) sẽ dễ xuất hiện hơn khi suy gan tăng dần.

Liệu pháp chăm sóc tích cực là trọng tâm của điều trị. Cần tránh hoặc sử dụng ở liều thấp nhất có thể các loại thuốc có thể làm nặng thêm các triệu chứng của suy gan cấp (ví dụ, hạ huyết áp, giảm đau).

Đối với Tụt huyết áp và tổn thương thận cấp tính, mục tiêu của điều trị là tối ưu hóa sự tưới máu mô. Điều trị bao gồm truyền dịch tĩnh mạch thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi loại trừ nhiễm khuẩn huyết. Nếu tình trạng huyết áp thấp vẫn còn khi đã bù 20 mL/kg dịch tinh thể, bác sỹ nên cân nhắc đo áp lực mao mạch phổi bít để định hướng bù dịch. Nếu tình trạng huyết áp thấp vẫn tồn tại mặc dù đã bù đủ dịch, bác sĩ nên cân nhắc sử dụng các thuốc vận mạch (ví dụ: dopamine, epinephrine, norepinephrine).

Đối với bệnh não, đầu giường cao 30° để giảm nguy cơ sặc; cân nhắc đặt nội khí quản sớm. Khi chọn thuốc và liều thuốc, bác sỹ lâm sàng nên tối thiểu hóa thuốc an thần để có thể theo dõi mức độ nặng của bệnh não. Propofol là thuốc tiền mê thông thường cho đặt nội khí quản vì nó chống lại tăng áp lực nội sọ và có thời gian tác dụng ngắn, cho phép hồi tỉnh nhanh chóng. Lactulose có thể hữu ích cho bệnh não, nhưng chỉ dùng đường miệng hoặc sonde dạ dày cho các bệnh nhân rối loạn ý thức sau khi đã đặt nội khí quản; liều là 50 mL mỗi 1-2 giờ đường uống cho đến khi bệnh nhân đại tiện ≥ 2 lần/ngày, hoặc 300 mL trong 1 L dung dịch muối sinh lý thụt trực tràng. Các biện pháp được thực hiện để tránh tăng áp lực nội sọ (ICP) và tránh làm giảm áp lực tưới máu não:

Động kinh được điều trị bằng phenytoin; tránh các benzodiazepine hoặc chỉ được sử dụng với liều lượng thấp vì chúng gây ra giảm tri giác.

Nhiễm trùng được điều trị bằng các thuốc kháng sinh và/hoặc thuốc kháng nấm; bắt đầu điều trị ngay khi bệnh nhân có bất cứ biểu hiện nào của nhiễm trùng (ví dụ: sốt, dấu hiệu tại chỗ, suy tuần hoàn, tình trạng ý thức, hoặc chức năng thận). Vì những dấu hiệu nhiễm trùng chồng lấp với các dấu hiệu của suy gan cấp, nhiễm trùng có thể sẽ được điều trị quá mức trong khi chờ kết quả nuôi cấy.

Rối loạn điện giải có thể cần bổ sung natri, kali, phosphate hoặc magiê.

Hạ đường huyết được điều trị bằng truyền glucose liên tục (ví dụ 10% dextrose), và cần theo dõi đường máu thường xuyên vì bệnh não có thể che dấu các triệu chứng hạ đường huyết.

Rối loạn đông máu được điều trị bằng huyết tương tươi đông lạnh nếu có xuất huyết, nếu có thủ thuật xâm lấn, hoặc rối loạn đông máu nặng (ví dụ, INR > 7). Các trường hợp khác không dùng huyết tương đông lạnh bởi vì nó có thể dẫn đến tình trạng quá tải thể tích và làm nặng thêm tình trạng phù não. Mặc dù, khi sử dụng huyết tương tươi đông lạnh, bác sĩ không thể theo dõi được sự thay đổi của PT, điều này rất quan trọng vì PT là một chỉ số về mức độ nghiêm trọng của suy gan cấp và do đó đôi khi là tiêu chí cho việc ghép gan. Yếu tố VII tái tổ hợp đôi khi được sử dụng thay thế hoặc cùng với huyết tương tươi đông lạnh ở bệnh nhân bị quá tải thể tích. Vai trò của nó đang tăng lên. Thuốc chẹn H₂ có thể giúp ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa.

Hỗ trợ dinh dưỡng là cần thiết nếu bệnh nhân không ăn được. Không cần thiết hạn chế protein; khuyến cáo ở mức 60 g/ngày.

Quá liều acetaminophen cấp tính được xử lý bằng N-acetylcysteine. Vì ngộ độc acetaminophen mạn tính khó chẩn đoán, sử dụng N-acetylcystein nên được cân nhắc nếu không có bằng chứng của các nguyên nhân khác gây suy gan cấp. Liệu rằng Nacetylcysteine có tác dụng có lợi trên bệnh nhân suy gan cấp do các bệnh lý khác hay không đang được nghiên cứu.

Ghép gan tỷ lệ sống thêm 1 năm trung bình khoảng 80%. Vì vậy, khuyến cáo ghép gan nếu tiên lượng khi không ghép gan là xấu hơn. Tuy nhiên, rất khó tiên lượng và các bảng điểm, chẳng hạn như King’s College criteria và điểm APACHE II, không đủ nhạy và đặc hiệu để được sử dụng đơn độc làm tiêu chuẩn cho ghép gan; do đó, chúng được sử dụng thêm vào cùng với quyết định trên lâm sàng (ví dụ, dựa trên các yếu tố nguy cơ).