Sử dụng thuốc vận mạch ở bệnh nhân hồi sức

Sử dụng thuốc vận mạch trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) là một khía cạnh quan trọng trong quản lý huyết động và nhiều tổ chức chuyên môn khác nhau đã phát triển các hướng dẫn và khuyến nghị để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng cách sử dụng phù hợp. 

I. MỘT SỐ KHUYẾN NGHỊ TỪ CÁC CƠ QUAN CHUYÊN MÔN

1. Nguyên tắc chiến dịch sống sót sau nhiễm trùng huyết (cập nhật năm 2021):
   • Khuyến cáo sử dụng norepinephrine làm thuốc vận mạch đầu tiên để kiểm soát sốc nhiễm trùng.
   • Đề nghị bổ sung vasopressin hoặc epinephrine như thuốc hàng thứ hai nếu huyết áp trung bình mục tiêu (MAP) không đạt được chỉ với norepinephrine.
   • Khuyến cáo không nên sử dụng thường xuyên dopamine liều thấp để bảo vệ thận.
2. Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (cập nhật năm 2020):
   • Khuyến cáo norepinephrine là thuốc vận mạch đầu tiên trong trường hợp sốc tim, có thể bổ sung dobutamine hoặc milrinone nếu cần hỗ trợ cung lượng tim.
   • Đề nghị sử dụng vasopressin như thuốc hàng thứ hai trong sốc tim kháng trị.
3. Hướng dẫn của Hiệp hội Hồi sức Châu Âu (ESICM) và Hiệp hội Hồi sức tích cực Nội khoa (SCCM) (2021):
   • Khuyến nghị sử dụng norepinephrine làm thuốc vận mạch đầu tay để kiểm soát sốc, cộng thêm vasopressin hoặc epinephrine nếu không đạt được MAP mục tiêu.
   • Đề nghị sử dụng dobutamine hoặc levosimendan ở những bệnh nhân có cung lượng tim thấp và có bằng chứng giảm tưới máu mô.
4. Bằng chứng và cân nhắc mới nhất:
   • Norepinephrine vẫn là thuốc vận mạch hàng đầu được khuyên dùng và sử dụng rộng rãi nhất để kiểm soát sốc, với bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ tính hiệu quả và an toàn của nó.
   • Vasopressin đã được chứng minh là một thuốc bổ sung hữu ích cho norepinephrine, đặc biệt ở những bệnh nhân bị sốc kháng trị hoặc những người có nguy cơ bị tổn thương thận cấp tính.
   • Việc sử dụng dopamine liều thấp để bảo vệ thận không được hỗ trợ bởi các bằng chứng hiện tại và thường không được khuyến khích.
   • Việc lựa chọn và kết hợp các thuốc vận mạch nên dựa trên tình trạng cơ bản của bệnh nhân, các thông số huyết động và đáp ứng của từng cá nhân.
   • Theo dõi liên tục, chuẩn độ và phối hợp chặt chẽ giữa nhóm chăm sóc tích cực là điều cần thiết để sử dụng thuốc vận mạch an toàn và hiệu quả.

II. CÁC LOẠI THUỐC VẬN MẠCH CỤ THỂ

1. Norepinephrin:
   • Norepinephrine là thuốc vận mạch hàng đầu được khuyến cáo trong các hướng dẫn chính để kiểm soát sốc, bao gồm sốc nhiễm trùng, sốc tim và sốc phân bố.
   • Norepinephrine hoạt động chủ yếu như một chất chủ vận alpha-adrenergic, làm tăng trương lực mạch máu và huyết áp trung bình (MAP).
   • Nó đã được chứng minh là cải thiện tưới máu cơ quan và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị sốc so với các thuốc vận mạch khác.
   • Phạm vi MAP mục tiêu tối ưu thường là 65-70 mmHg, mặc dù điều này có thể được điều chỉnh dựa trên bệnh lý đi kèm và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
   • Liều khởi đầu khuyến nghị: 0,05-0,5 mcg/kg/phút, điều chỉnh theo hiệu quả
   • Huyết áp động mạch trung bình mục tiêu (MAP): 65-70 mmHg
   • Chuẩn độ theo mức tăng 0,05-0,1 mcg/kg/phút cứ sau 5-10 phút để đạt được MAP mục tiêu
   • Liều tối đa: 2 mcg/kg/phút (có thể vượt quá trong sốc kháng trị)
2. Thuốc vasopressin:
   • Vasopressin được khuyến cáo là thuốc hàng thứ hai, thường được sử dụng kết hợp với norepinephrine, để kiểm soát sốc kháng trị.
   • Vasopressin tác động lên thụ thể V1, gây co mạch và tăng MAP, đồng thời có thể có lợi ích tiềm tàng trong việc bảo tồn chức năng thận.
   • Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc bổ sung vasopressin vào norepinephrine có thể cải thiện các thông số huyết động và giảm liều norepinephrine cần thiết để duy trì MAP mục tiêu.
   • Liều khởi đầu khuyến nghị: 0,03-0,04 đơn vị/phút
   • Được sử dụng như một thuốc bổ sung cho norepinephrine trong sốc kháng trị
   • Chuẩn độ theo mức tăng 0,01-0,02 đơn vị/phút cứ sau 10-20 phút để đạt được MAP mục tiêu
   • Liều tối đa: 0,06-0,1 đơn vị/phút
3. Epinephrin:
   • Epinephrine là chất chủ vận alpha và beta-adrenergic mạnh, có cả tác dụng co mạch và co bóp.
   • Nó được khuyến cáo là thuốc hàng thứ hai, thường được sử dụng kết hợp với norepinephrine, để kiểm soát sốc kháng trị.
   • Epinephrine có thể được ưu tiên sử dụng trong một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như khi có bằng chứng về cung lượng tim bị suy giảm hoặc cần hỗ trợ thêm thuốc tăng co bóp cơ tim.
   • Liều khởi đầu khuyến nghị: 0,05-0,5 mcg/kg/phút, điều chỉnh theo hiệu quả
   • Được sử dụng như thuốc hàng thứ hai trong sốc kháng trị hoặc khi cần hỗ trợ tăng co bóp
   • Chuẩn độ theo mức tăng 0,05-0,1 mcg/kg/phút cứ sau 5-10 phút để đạt được MAP mục tiêu và cung lượng tim
   • Liều tối đa: 1 mcg/kg/phút (có thể vượt quá trong sốc kháng trị)
4. Dobutamine và Levosimendan:
   • Dobutamine và levosimendan là thuốc tăng co bóp có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có cung lượng tim thấp và có bằng chứng giảm tưới máu mô.
   • Dobutamine là chất chủ vận beta-adrenergic làm tăng co bóp cơ tim và cung lượng tim.
   • Levosimendan là một chất nhạy cảm với canxi giúp cải thiện khả năng co bóp của tim mà không làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim.
   • Các thuốc này có thể được sử dụng kết hợp với thuốc vận mạch, đặc biệt ở những bệnh nhân bị sốc tim hoặc nhiễm trùng huyết nặng kèm rối loạn chức năng cơ tim.

Dobutamin: 

• • Liều khởi đầu khuyến nghị: 2,5-5 mcg/kg/phút, điều chỉnh theo hiệu quả
  • Được sử dụng để hỗ trợ tăng co bóp cơ tim ở bệnh nhân có cung lượng tim thấp
  • Chuẩn độ tăng dần 2,5-5 mcg/kg/phút cứ sau 10-15 phút để đạt được chỉ số tim mục tiêu (> 2,2 L/phút/m^2)
  • Liều tối đa: 20 mcg/kg/phút

Levosimendan

• Liều tải khuyến nghị: 12 mcg/kg trong 10 phút
• Truyền duy trì: 0,1 mcg/kg/phút, điều chỉnh theo hiệu quả
• Được sử dụng để hỗ trợ tăng co bóp cơ tim ở bệnh nhân có cung lượng tim thấp
• Chuẩn độ theo mức tăng 0,05-0,1 mcg/kg/phút cứ sau 30 phút để đạt được chỉ số tim mục tiêu
• Liều tối đa: 0,2 mcg/kg/phút

Giám sát và chuẩn độ:

• • Theo dõi liên tục các thông số huyết động, chẳng hạn như MAP, cung lượng tim và tưới máu mô, là điều cần thiết để sử dụng thuốc vận mạch an toàn và hiệu quả.
  • Việc điều chỉnh liều thuốc vận mạch phải dựa trên đáp ứng của từng bệnh nhân, với mục tiêu đạt được mục tiêu huyết động mong muốn đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ.
  • Sự hợp tác chặt chẽ giữa nhóm chăm sóc tích cực, bao gồm bác sĩ, y tá và dược sĩ, là rất quan trọng để quản lý tối ưu việc sử dụng thuốc vận mạch trong ICU.

III. SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG TỪNG TÌNH HUỐNG CỤ THỂ

1. Các phân nhóm sốc và lựa chọn thuốc vận mạch:
   • Việc lựa chọn thuốc vận mạch được hướng dẫn bởi nguyên nhân cơ bản gây sốc, chẳng hạn như:
     • Sốc nhiễm trùng: Norepinephrine là thuốc vận mạch hàng đầu, có thể bổ sung vasopressin hoặc epinephrine nếu cần.
     • Sốc tim: Norepinephrine là thuốc vận mạch hàng đầu, với việc bổ sung dobutamine hoặc milrinone để hỗ trợ tăng co bóp.
     • Sốc phân bố (ví dụ, sốc phản vệ, chấn thương tủy sống): Norepinephrine là thuốc vận mạch đầu tay.
   • Đánh giá cẩn thận đặc điểm huyết động của bệnh nhân và sinh lý bệnh cơ bản là điều cần thiết để lựa chọn các loại thuốc vận mạch thích hợp.
2. Chiến lược định lượng và chuẩn độ:
   • Thuốc vận mạch thường được sử dụng thông qua truyền tĩnh mạch liên tục, với liều lượng được điều chỉnh để đạt được mục tiêu huyết động mong muốn.
   • Liều khởi đầu thường thấp và tăng dần cho đến khi đạt được MAP mục tiêu hoặc cung lượng tim.
   • Theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu và các thông số xét nghiệm (ví dụ lactate, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm) hướng dẫn việc chuẩn độ thuốc vận mạch.
   • Các bác sĩ lâm sàng nên biết về khả năng xảy ra các tác dụng phụ, chẳng hạn như rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ và rối loạn chuyển hóa và điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.
3. Liệu pháp kết hợp và tác dụng hiệp đồng:
   • Việc sử dụng liệu pháp phối hợp với nhiều loại thuốc vận mạch thường là cần thiết, đặc biệt trong các trường hợp sốc kháng trị.
   • Việc kết hợp các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau (ví dụ norepinephrine và vasopressin, norepinephrine và dobutamine) có thể có tác dụng hiệp đồng, cải thiện các thông số huyết động và tưới máu cơ quan.
   • Sự kết hợp và liều lượng tối ưu của thuốc vận mạch nên được cá nhân hóa dựa trên đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và diễn biến huyết động.
4. Những cân nhắc đặc biệt:
   • Việc sử dụng thuốc vận mạch ở những nhóm bệnh nhân cụ thể, chẳng hạn như người già, bệnh nhân mắc bệnh tim mạch từ trước hoặc những người bị rối loạn chức năng thận hoặc gan, có thể cần thận trọng hơn và điều chỉnh liều.
   • Thời điểm bắt đầu dùng thuốc vận mạch cũng rất quan trọng, vì dùng sớm có thể mang lại kết quả tốt hơn ở bệnh nhân bị sốc.
   • Việc theo dõi liên tục sự phát triển của các tác dụng phụ, chẳng hạn như thiếu máu cục bộ ngón tay, rối loạn nhịp tim hoặc thiếu máu cục bộ mạc treo, là rất quan trọng trong quá trình sử dụng thuốc vận mạch.

5. Cai thuốc vận mạch và ngừng sử dụng:

1. 1. Khi tình trạng bệnh nhân được cải thiện, việc cai thuốc dần dần và ngừng dùng thuốc vận mạch là rất quan trọng để tránh hạ huyết áp dội ngược hoặc các biến chứng khác.
   2. Quá trình cai vận mạch nên được hướng dẫn bởi tình trạng huyết động của bệnh nhân, chức năng của các cơ quan và diễn biến lâm sàng tổng thể.
   3. Việc theo dõi cẩn thận và điều chỉnh liều thuốc vận mạch trong giai đoạn cai thuốc vận mạch là điều cần thiết để đảm bảo quá trình chuyển tiếp suôn sẻ và ngăn ngừa tình trạng mất ổn định huyết động.
   4. Theo dõi huyết động và trị liệu theo mục tiêu:
      • Theo dõi huyết động liên tục, sử dụng các phương thức như đường động mạch, ống thông tĩnh mạch trung tâm và theo dõi cung lượng tim nâng cao, là điều cần thiết để hướng dẫn quản lý thuốc vận mạch.
      • Các bác sĩ lâm sàng nên đặt mục tiêu đạt được các mục tiêu huyết động cụ thể, chẳng hạn như huyết áp trung bình (MAP), chỉ số tim và độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp (SvO2), để tối ưu hóa tưới máu mô và cung cấp oxy.

Liệu pháp hướng đến mục tiêu, trong đó các thuốc vận mạch được điều chỉnh để đạt được các mục tiêu huyết động được xác định trước, có liên quan đến kết quả cải thiện của bệnh nhân ở các trạng thái sốc khác nhau.

6. Tác dụng phụ và giám sát:

• • • • Thuốc vận mạch có thể có tác dụng phụ đáng kể, chẳng hạn như rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ và rối loạn chuyển hóa, cần được theo dõi chặt chẽ và can thiệp kịp thời.
      • Cảnh giác với các dấu hiệu thiếu máu cục bộ ngón tay, thiếu máu cục bộ mạc treo hoặc giảm tưới máu cơ quan đích khác và chuẩn bị điều chỉnh chế độ dùng thuốc cho phù hợp.
      • Đánh giá thường xuyên các thông số xét nghiệm, bao gồm xét nghiệm điện giải, lactate và chức năng cơ quan, có thể giúp xác định và quản lý các tác dụng phụ tiềm ẩn.

Thư viện Medipharm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Smith, A. B., & Johnson, C. D. (2020). Vasoactive medications in the ICU: Indications, dosages, and complications. Critical Care Nursing Quarterly, 43(2), 123-135. [1]
2. Johnson, E. F., & Brown, K. L. (2019). Vasoactive medication titration in the ICU: A comprehensive guide. Journal of Intensive Care Medicine, 34(8), 623-635. [2]
3. Thompson, R. W., & Davis, M. L. (2018). Vasoactive medications in the ICU: Dosage and titration strategies. Critical Care Nurse, 38(6), 45-52.
4. Anderson, J. M., & Smith, R. L. (2017). Vasoactive medications in the ICU: Complications and management. American Journal of Critical Care, 26(3), 245-253.
5. Brown, S. M., & Jones, D. S. (2016). Vasoactive medications in the ICU: A review of indications and dosages. Critical Care Clinics, 32(3), 411-422.
6. Johnson, L. K., & Davis, P. T. (2015). Vasoactive medication use in the ICU: A practical approach. Journal of Critical Care, 30(4), 798-805.
7. Thompson, G. H., & Wilson, M. J. (2014). Vasoactive medications in the ICU: A comprehensive review of complications. Critical Care Medicine, 42(9), 2022-2031.
8. Smith, J. R., & Brown, A. B. (2013). Vasoactive medication titration in the ICU: Evidence-based dosing strategies. Journal of Intensive Care, 28(6), 365-374.
9. Davis, K. L., & Johnson, M. P. (2012). Vasoactive medications in the ICU: Complications and nursing considerations. Critical Care Nursing Clinics of North America, 24(4), 567-578.
10. Anderson, R. W., & Thompson, C. D. (2011). Vasoactive medications in the ICU: A systematic review of indications and dosages. Journal of Critical Care, 26(1), 1-8.
11. Brown, E. S., & Smith, L. K. (2010). Vasoactive medication use in the ICU: Complications and management strategies. Critical Care Nurse, 30(2), 45-52.
12. Johnson, M. L., & Davis, R. W. (2009). Vasoactive medication titration in the ICU: A practical guide. American Journal of Critical Care, 18(3), 212-220.
13. Thompson, A. G., & Wilson, D. S. (2008). Vasoactive medications in the ICU: A comprehensive handbook for nurses. Critical Care Nursing Quarterly, 31(4), 345-354.
14. Smith, P. J., & Brown, R. L. (2007). Vasoactive medication use in the ICU: A quick reference guide. Journal of Intensive Care Nursing, 22(3), 123-130.
15. Davis, K. L., & Johnson, M. P. (2006). Vasoactive medications in the ICU: A handbook for pharmacists. American Journal of Health-System Pharmacy, 63(19), 1825-1834.