Trang chủNội khoaBệnh Truyền nhiễm - Nhiệt đới

Sốt không rõ nguyên nhân

0

SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN – Fever of Undetermined Origin

Tác giả: Martha C. Sanchez MD.  Sách “Ferri’s Clinical Advisor 2025”, 451.e2-451.e8.

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

Lược đồ tóm tắt chẩn đoán và điều trị sốt chưa rõ động kinh

I. THÔNG TIN CƠ BẢN

1.1. Định nghĩa

Sốt không rõ nguyên nhân (FUO) được Petersdorf và Beeson định nghĩa đầu tiên năm 1961 như một bệnh có đặc điểm nhiệt độ >38.3°C (101°F) xuất hiện nhiều lần trong >3 tuần và chẩn đoán không chắc chắn sau 1 tuần đánh giá trong bệnh viện. Do sự gia tăng khả năng đánh giá ngoại trú, yêu cầu nhập viện để chẩn đoán đã được loại bỏ. Hiện nay, định nghĩa FUO được chấp nhận rộng rãi là:

  • Nhiệt độ ≥38.3°C (101°F) ít nhất hai lần
  • Thời gian bệnh ≥3 tuần hoặc nhiều đợt sốt trong ≥3 tuần
  • Đã hoàn thành các đánh giá nội trú hoặc ngoại trú có tính toán kỹ lưỡng
  • Không suy giảm miễn dịch:
    1. Giảm bạch cầu trung tính >1 tuần trong 3 tháng qua
    2. HIV dương tính
    3. Giảm gamma globulin máu
    4. Prednisone 10mg hoặc tương đương trong ít nhất 2 tuần

FUO không phải là một hiện tượng sinh học đồng nhất mà là biểu hiện chung của nhiều quá trình bệnh khác nhau. Nó có thể được phân loại thành sốt không rõ nguyên nhân cổ điển, bệnh viện (liên quan đến chăm sóc y tế), giảm bạch cầu trung tính (suy giảm miễn dịch) và liên quan đến HIV.

Bảng 1: Tóm tắt định nghĩa và đặc điểm chính của bốn phân nhóm sốt không rõ nguyên nhân

Đặc điểm FUO cổ điển FUO liên quan chăm sóc y tế FUO trên người suy giảm miễn dịch FUO liên quan HIV
Định nghĩa >38.0°C (100.4°F), >3 tuần, >2 lần khám hoặc 1 tuần nằm viện ≥38.0°C (100.4°F), >1 tuần, không có hoặc không ủ bệnh khi nhập viện ≥38.0°C (100.4°F), >1 tuần, cấy âm tính sau 48h ≥38.0°C (100.4°F), >3 tuần với bệnh nhân ngoại trú, >1 tuần với bệnh nhân nội trú, HIV dương tính
Vị trí bệnh nhân Cộng đồng, phòng khám hoặc bệnh viện Bệnh viện cấp tính Bệnh viện hoặc phòng khám Cộng đồng, phòng khám hoặc bệnh viện
Nguyên nhân chính Ung thư, nhiễm trùng, bệnh viêm, chưa chẩn đoán, khác (tăng thân nhiệt thói quen, sốt giả tạo, sốt do thuốc) Nhiễm trùng liên quan chăm sóc y tế, biến chứng sau phẫu thuật, huyết khối tắc mạch, sốt do thuốc Đa số do nhiễm trùng, nhưng chỉ xác định được nguyên nhân ở 40-60% ca HIV (nhiễm trùng nguyên phát), lao điển hình và không điển hình, CMV, u lympho, toxoplasmosis, cryptococcosis, IRIS
Trọng tâm khai thác bệnh sử Du lịch, tiếp xúc, phơi nhiễm động vật và côn trùng, thuốc, tiêm chủng, tiền sử gia đình, bệnh van tim Phẫu thuật và thủ thuật, dụng cụ y tế, cân nhắc giải phẫu, điều trị thuốc Giai đoạn hóa trị, thuốc đã dùng, bệnh suy giảm miễn dịch nền Thuốc, phơi nhiễm, yếu tố nguy cơ, du lịch, tiếp xúc, giai đoạn nhiễm HIV
Trọng tâm thăm khám Đáy mắt, họng miệng, động mạch thái dương, bụng, hạch bạch huyết, lách, khớp, da, móng, sinh dục, trực tràng hoặc tuyến tiền liệt, tĩnh mạch sâu chi dưới Vết thương, dẫn lưu, dụng cụ y tế, xoang, nước tiểu Nếp gấp da, vị trí truyền tĩnh mạch, phổi, vùng quanh hậu môn Miệng, xoang, da, hạch bạch huyết, mắt, phổi, vùng quanh hậu môn
Trọng tâm xét nghiệm Chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết, tốc độ máu lắng, test da Chẩn đoán hình ảnh, cấy vi khuẩn X-quang ngực, cấy vi khuẩn Công thức máu và lympho; xét nghiệm huyết thanh; X-quang ngực; xét nghiệm phân; sinh thiết phổi, tủy xương, gan để nuôi cấy và xét nghiệm tế bào học; chụp não
Điều trị Theo dõi, biểu đồ nhiệt độ ngoại trú, xét nghiệm, tránh điều trị thử nghiệm Tùy tình huống Phác đồ kháng sinh Phác đồ kháng virus và kháng sinh, vắc xin, điều chỉnh phác đồ điều trị, dinh dưỡng tốt
Diễn biến bệnh Nhiều tháng Nhiều tuần Nhiều ngày Nhiều tuần đến nhiều tháng
Thời gian đánh giá Nhiều tuần Nhiều ngày Nhiều giờ Nhiều ngày đến nhiều tuần

Chú thích:

  • CMV: Cytomegalovirus
  • FUO: Fever of undetermined origin (Sốt không rõ nguyên nhân)
  • HIV: Human immunodeficiency virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)
  • IRIS: Immune reconstitution inflammatory syndrome (Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch)

1.2. Dịch tễ học và nhân khẩu học

  • Dịch tễ học bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm khu vực địa lý, vật chủ, nguồn lực sẵn có và tiến bộ trong thực hành y khoa.
  • Do tiến bộ trong kiến thức và công nghệ y học, sự phân bố các nguyên nhân FUO tiếp tục thay đổi.
  • Cải thiện kỹ thuật hình ảnh và nuôi cấy đã dẫn đến giảm tỷ lệ ung thư hoặc nhiễm trùng lan tỏa do được chẩn đoán sớm hơn.
  • Một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm ở Hà Lan báo cáo 51% các ca FUO không xác định được nguyên nhân.

1.3. Triệu chứng lâm sàng và thăm khám Sốt đáng kể (≥38.3°C [101°F]) kéo dài hơn một bệnh cấp tính tự giới hạn (>1-3 tuần) mà không xác định được nguyên nhân dù đã điều tra hợp lý trong điều kiện thích hợp.

II. NGUYÊN NHÂN

FUO có thể chia thành 5 nhóm:

2.1. Nhiễm trùng (17% đến 35%)

a) Vi khuẩn:

  • Lao (ngoài phổi, thể kê)
  • Áp xe ẩn
  • Viêm nội tâm mạc (bán cấp và cấy âm tính)
  • Nhiễm trùng mạch máu
  • Viêm xương tủy
  • Nhiễm trùng đường tiết niệu (viêm tuyến tiền liệt)
  • Bệnh Whipple
  • Viêm xoang
  • Sốt thương hàn và nhiễm Salmonella không thương hàn
  • Bệnh Bartonella
  • Bệnh Brucella
  • Sốt Q
  • Giang mai

b) Virus:

  • HIV
  • Cytomegalovirus (CMV)
  • Virus Epstein-Barr (EBV)
  • Human herpesvirus (HHV)-8
  • HHV-6

c) Nấm:

  • Nấm nội địa (histoplasmosis, blastomycosis, coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis)
  • Trên người suy giảm miễn dịch (cryptococcosis, aspergillosis, mucormycosis)

d) Ký sinh trùng:

  • Sốt rét
  • Toxoplasmosis
  • Leishmaniasis nội tạng
  • Áp xe amip

2.2. Viêm (24% đến 36%)

  • Bệnh Still người lớn
  • Viêm động mạch tế bào khổng lồ, viêm động mạch thái dương, đau cơ đa khớp dạng thấp
  • Các viêm mạch khác: Viêm đa động mạch nút, viêm động mạch Takayasu, viêm u hạt kèm viêm mạch, chứng lạnh ngưng kết hỗn hợp
  • Các bệnh tự miễn khác: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp
  • Hội chứng tăng sinh lympho tự miễn
  • Bệnh sarcoidosis
  • Bệnh viêm ruột

2.3. Ung thư (10% đến 20%)

2.4. Các nguyên nhân khác (3% đến 15%)

  • Sốt do thuốc (Bảng 2)
  • Thuyên tắc phổi/huyết khối tĩnh mạch sâu
  • Viêm gan do rượu
  • Hội chứng sốt chu kỳ gia đình
  • Sốt giả tạo
  • Nội tiết: Bệnh Addison, cường giáp, u tủy thượng thận
  • Huyết học: Hội chứng tan máu-tăng ure máu, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối

Bảng 2: Các thuốc đã biết gây sốt do thuốc

Loại phản ứng Thuốc liên quan
Quá mẫn • Phenytoin, carbamazepine; Kháng sinh beta-lactam; Sulfonamide; Nitrofurantoin, minocycline; Abacavir; Allopurinol; Methyldopa; Heparin; Phản ứng DRESS (Phản ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thân)
Rối loạn điều hòa thân nhiệt • Thuốc an thần chính, thuốc chống trầm cảm ba vòng; MDMA (Ecstasy), amphetamine, cocaine
Gây sốt trực tiếp • Amphotericin B; Vancomycin; Hội chứng ly giải u sau hóa trị và/hoặc xạ trị; Phản ứng Jarisch-Herxheimer; Vaccine; Kháng thể đơn dòng
Phản ứng đặc hiệu • Tăng thân nhiệt ác tính: succinylcholine, halothane; Hội chứng an thần ác tính: thuốc chống loạn thần và chống nôn; Hội chứng serotonin: SSRI, lithium, l-tryptophan, sản phẩm thảo dược

Chú thích:

  • DRESS: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
  • MDMA: Methylenedioxymethamphetamine
  • SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc)

2.5. Không chẩn đoán được (16% đến 39% các trường hợp)

  • Nguyên nhân FUO ở trẻ em được tóm tắt trong Bảng 3

Bảng 3: Nguyên nhân gây sốt không rõ nguyên nhân ở trẻ em

A. Nhiễm trùng

1. Nhiễm trùng khu trú

  • Áp xe: bụng, não, răng, gan, chậu, quanh thận, trực tràng, dưới hoành, lách, quanh ruột thừa, cơ thắt lưng chậu, viêm cơ mủ
  • Viêm đường mật
  • Viêm đĩa đệm
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
  • Viêm xương chũm
  • Viêm xương tủy
  • Viêm phổi
  • Viêm đài bể thận
  • Viêm khớp nhiễm khuẩn
  • Viêm xoang

2. Bệnh do vi khuẩn

  • Bệnh do xạ khuẩn
  • Bệnh do Bartonella henselae (bệnh mèo cào)
  • Bệnh Brucella
  • Nhiễm Campylobacter
  • Nhiễm Chlamydia/Chlamydophila
  • Bệnh do Francisella tularensis (bệnh tularemia)
  • Bệnh do lậu cầu (mạn tính)
  • Bệnh do Listeria monocytogenes
  • Bệnh Lyme (do Borrelia burgdorferi)
  • Bệnh hạch bạch huyết vùng bẹn do Chlamydia
  • Viêm phổi do Mycoplasma
  • Bệnh vẹt
  • Sốt do vi khuẩn Borrelia recurrentis và các loại Borrelia khác
  • Nhiễm Salmonella
  • Bệnh do chuột cắn (Spirillum minus)
  • Bệnh do chuột cắn (Streptobacillus moniliformis)
  • Giang mai
  • Bệnh lao
  • Bệnh Whipple
  • Nhiễm Yersinia

3. Bệnh do virus

  • Cytomegalovirus
  • Virus viêm gan
  • HIV (và các nhiễm trùng cơ hội)
  • Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (virus Epstein-Barr)

4. Bệnh do Rickettsia

  • Anaplasmosis
  • Ehrlichiosis
  • Sốt Q (Coxiella burnetii)
  • Sốt đốm vùng núi Rocky
  • Sốt phát ban do ve

5. Bệnh do nấm

  • Blastomycosis (ngoài phổi)
  • Coccidioidomycosis (lan tỏa)
  • Histoplasmosis (lan tỏa)

6. Bệnh do ký sinh trùng

  • Amebiasis ngoài ruột
  • Baylisascaris
  • Babesiosis
  • Sốt rét
  • Toxoplasmosis
  • Trichinosis
  • Trypanosomiasis
  • Ấu trùng di chuyển nội tạng (Toxocara)

B. Bệnh viêm

  • Hội chứng tăng sinh lympho tự miễn
  • Hội chứng Behçet
  • Viêm đa ổ tái phát mạn tính
  • Sốt do thuốc
  • Viêm phổi tăng cảm
  • Viêm da cơ ở trẻ em
  • Viêm khớp tự phát ở trẻ em (thể toàn thân, bệnh Still)
  • Bệnh viêm ruột (Crohn, viêm loét đại tràng)
  • Bệnh Kawasaki
  • Viêm đa động mạch nút
  • Sốt thấp khớp
  • Bệnh sarcoidosis
  • Bệnh huyết thanh
  • Lupus ban đỏ hệ thống
  • Bệnh Weber-Christian

C. Ung thư

D. Các bệnh khác

  • Bệnh Addison
  • Loạn sản ngoại bì không tiết mồ hôi
  • Bệnh thần kinh tự động
  • Bệnh Castleman
  • Viêm gan mạn tính hoạt động
  • Giảm bạch cầu trung tính chu kỳ
  • Đái tháo nhạt (trung ương và thận)
  • Bệnh Fabry
  • Sốt giả tạo
  • Loạn dưỡng thần kinh tự trị gia đình
  • Sốt Địa Trung Hải gia đình
  • Viêm gan dạng hạt
  • Hội chứng thực bào máu
  • Tăng triglyceride máu
  • Sốt do vùng dưới đồi-trung tâm
  • Bệnh vảy nến
  • Tăng sản xương vỏ ở trẻ nhũ nhi
  • Bệnh Kikuchi-Fujimoto
  • Sốt do hơi kim loại
  • Viêm tụy
  • Hội chứng sốt chu kỳ
  • Ngộ độc
  • Sốt sau phẫu thuật (sau mở màng ngoài tim, sau mở hộp sọ)
  • Thuyên tắc phổi
  • Viêm tĩnh mạch huyết khối
  • Cường giáp

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán phân biệt

Trên 200 chẩn đoán có thể gây FUO. Ví dụ về các gợi ý chẩn đoán nhiễm trùng biểu hiện như FUO được mô tả trong Bảng 4.

Bảng 4: Ví dụ về các gợi ý chẩn đoán cho nhiễm trùng biểu hiện như sốt không rõ nguyên nhân

Bệnh Gợi ý từ bệnh sử Dấu hiệu thực thể
Anaplasmosis Truyền qua vết cắn của ve Ixodes liên quan đến hoạt động ngoài trời ở miền Bắc và miền Đông Hoa Kỳ Sốt, đau đầu, đau khớp, đau cơ, viêm phổi, giảm tiểu cầu, giảm lympho và tăng men gan
Babesiosis Truyền qua vết cắn của ve Ixodes liên quan đến hoạt động ngoài trời ở vùng Đông Bắc Hoa Kỳ Đau khớp, đau cơ, nhịp tim chậm tương đối, gan lách to, thiếu máu, giảm tiểu cầu và tăng men gan
Bệnh Bartonella Đi lại gần đây đến vùng núi Andes kèm sốt và nhiễm khuẩn huyết (B. bacilliformis), liên quan với tình trạng vô gia cư ở khu vực thành thị (B. quintana) hoặc tiếp xúc với bọ chét/vết cào của mèo nhiễm bệnh (B. henselae) Viêm kết mạc, đau sau hốc mắt, đau xương chày trước, phát ban dạng sẩn, tổn thương dạng mảng nốt và/hoặc hạch to vùng
Blastomycosis Tiếp xúc với đất gần lưu vực sông Mississippi và Ohio, sông Saint Lawrence ở New York và Canada, và vùng Hồ Lớn Bắc Mỹ, hoặc phơi nhiễm với chó nhiễm bệnh Viêm khớp, viêm phổi không điển hình, nốt phổi, và/hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển; tổn thương da mụn cóc, dạng nốt hoặc loét; và viêm tuyến tiền liệt
Bệnh Brucella Liên quan đến tiếp xúc hoặc tiêu thụ sản phẩm từ dê, lợn, lạc đà, bò yak, trâu hoặc bò nhiễm bệnh và làm việc trong lò mổ Đau khớp, gan lách to, tổn thương cơ xương khớp có mủ, viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống, viêm màng bồ đào, viêm gan và giảm ba dòng tế bào máu
Coccidioidomycosis Phơi nhiễm với đất hoặc bụi ở miền Tây Nam Hoa Kỳ Đau khớp, viêm phổi, hang phổi, nốt phổi, ban đỏ đa dạng và hồng ban nút
Ehrlichiosis Truyền qua vết cắn của ve Amblyomma, Dermacentor hoặc Ixodes liên quan đến hoạt động ngoài trời ở miền Trung Tây và Đông Nam Hoa Kỳ Viêm phổi, viêm gan, giảm tiểu cầu và giảm lympho
Sốt thương hàn (Salmonella enterica serotype Typhi) Du lịch gần đây đến nước thế giới thứ ba với tiêu thụ thực phẩm hoặc nước có khả năng nhiễm khuẩn Đau đầu, viêm khớp, đau bụng, nhịp tim chậm tương đối, gan lách to và giảm bạch cầu
Histoplasmosis Phơi nhiễm với phân dơi hoặc chim đen trong chuồng, chuồng gà hoặc hang động ở vùng lưu vực sông Ohio và Mississippi của Hoa Kỳ hoặc vùng Trung và Nam Mỹ, Châu Phi, Châu Á và Úc Đau đầu, viêm phổi, hang phổi, loét niêm mạc, hạch to, hồng ban nút, ban đỏ đa dạng, viêm gan, thiếu máu, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu
Leptospirosis Phơi nhiễm nghề nghiệp ở công nhân làm việc trong cống, ruộng lúa, mía và lò mổ; thể thao dưới nước và tiếp xúc với nước nhiễm khuẩn hoặc chó nhiễm bệnh Đau đầu vùng thái dương và trán, đau cơ bắp chân và thắt lưng, sung huyết kết mạc, suy gan và suy thận, viêm phổi xuất huyết
Leishmaniasis (thể nội tạng) Liên quan đến du lịch gần đây đến vùng có ruồi cát Gan lách to, hạch to và tăng sắc tố da ở mặt, tay, chân và/hoặc da bụng (kala azar)
Sốt rét Du lịch gần đây đến vùng lưu hành ở Châu Á, Châu Phi và Trung-Nam Mỹ Sốt, đau đầu, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, gan to, lách to và thiếu máu
Psittacosis (Chlamydia psittaci) Liên quan đến tiếp xúc với chim, đặc biệt là chim vẹt Sốt, viêm họng, gan lách to, viêm phổi, phát ban dát sẩn nhợt màu, ban đỏ đa dạng, ban đỏ ranh giới và hồng ban nút
Sốt Q (Coxiella burnetii) Liên quan đến làm việc trong trang trại, thú y hoặc lò mổ; uống sữa chưa tiệt trùng; và tiếp xúc với cừu, dê hoặc bò nhiễm bệnh Viêm phổi không điển hình, viêm gan, gan to, nhịp tim chậm tương đối và/hoặc lách to
Bệnh sốt do chuột cắn (Streptobacillus moniliformis) Gần đây bị chuột, chuột nhắt hoặc sóc cắn hoặc cào và/hoặc ăn uống thức ăn/nước bị nhiễm phân chuột Đau đầu, đau cơ, viêm đa khớp và phát ban dạng sẩn, dạng sởi, xuất huyết, mụn nước hoặc mủ ở lòng bàn tay, bàn chân và chi
Sốt tái phát (Borrelia recurrentis) Liên quan đến nghèo đói, đông đúc và vệ sinh kém (do rận); hoặc với cắm trại (do ve), đặc biệt là ở Grand Canyon Sốt cao với rét run, đau đầu, mê sảng, đau khớp, đau cơ và gan lách to
Sốt đốm vùng núi Rocky Liên quan đến hoạt động ngoài trời ở Nam Đại Tây Dương hoặc Đông Nam Hoa Kỳ và phơi nhiễm với vết cắn ve Dermacentor Đau đầu, phát ban xuất huyết ở chi, lòng bàn tay và bàn chân
Bệnh lao Tiếp xúc gần đây với bệnh lao, nhập cư gần đây từ nước có dịch, và làm việc hoặc sống trong nhà tạm trú vô gia cư, cơ sở cải huấn hoặc cơ sở y tế Đổ mồ hôi đêm, sụt cân, viêm phổi không điển hình, tổn thương hang ở phổi
Tularemia Liên quan đến vết cắn của ve Amblyomma hoặc Dermacentor, ruồi deer, muỗi hoặc tiếp xúc trực tiếp với mô của động vật nhiễm bệnh như thỏ, sóc, hươu, gấu mèo, bò, cừu và lợn Tổn thương da loét ở vị trí vết cắn, viêm phổi, nhịp tim chậm tương đối, hạch to và viêm kết mạc
Bệnh Whipple (Tropheryma whippelii) Có thể liên quan đến phơi nhiễm với nước thải Tiêu chảy mạn tính, đau khớp, sụt cân, kém hấp thu và suy dinh dưỡng

Chú thích:

  • Kala azar: Tên gọi khác của bệnh Leishmaniasis thể nội tạng
  • Nhiều thuật ngữ y khoa được giữ nguyên tiếng Anh để đảm bảo tính chính xác chuyên môn

3.2. Đánh giá

  • Theo định nghĩa, FUO là một thách thức chẩn đoán. Do danh sách nguyên nhân rất rộng, không có cách tiếp cận theo thuật toán duy nhất.
  • Khai thác bệnh sử chi tiết và khám lâm sàng cẩn thận là thiết yếu. Bảng 5 mô tả cách tiếp cận bệnh nhân FUO có giảm bạch cầu trung tính. Hình 1 minh họa cách tiếp cận đánh giá FUO ở trẻ em.

Bảng 5: Cách tiếp cận xử trí sốt và giảm bạch cầu trung tính

Triệu chứng và dấu hiệu Điều chỉnh trong điều trị kháng sinh hoặc xét nghiệm chẩn đoán
Sốt trong giai đoạn giảm bạch cầu, bệnh nhân ổn định Phương pháp tăng dần: ;

— Đơn trị liệu kháng sinh với beta-lactam kháng Pseudomonas ở bệnh nhân ổn định huyết động với mức độ bệnh nhẹ đến trung bình;

— Nếu bệnh nhân đang dùng kháng sinh dự phòng, điều trị thực nghiệm phải dựa trên thuốc thuộc nhóm khác với thuốc dự phòng (ví dụ: nếu bệnh nhân đang dùng quinolone dự phòng thì chuyển sang beta-lactam)
Tụt huyết áp, dấu hiệu nhiễm trùng nặng hoặc sốc nhiễm trùng Phương pháp giảm dần: ;

— Khuyến nghị điều trị kháng sinh phổ rộng ban đầu với phác đồ ba kháng sinh (ví dụ: carbapenem + vancomycin + aminoglycoside);

— Nếu cấy không phát hiện vi khuẩn gram dương, cân nhắc ngừng vancomycin sau 3 ngày
Sốt kéo dài hoặc tái phát vào hoặc sau ngày thứ 5 điều trị kháng sinh Điều trị kháng nấm thực nghiệm: ;

— Thêm amphotericin B, echinocandin hoặc voriconazole nếu bệnh nhân chưa dùng thuốc dự phòng chống nấm mốc;

— CT ngực có thể giúp phát hiện nhiễm nấm;

— Cân nhắc xét nghiệm galactomannan thường xuyên trong thời gian giảm bạch cầu để hướng dẫn điều trị sớm như một chiến lược thay thế cho điều trị kháng nấm thực nghiệm
Viêm niêm mạc miệng hoặc thực quản nặng – Lấy mẫu cấy virus (HSV);

— Thêm thuốc kháng virus nếu chưa dùng;

— Cân nhắc khả năng kháng thuốc kháng virus dự phòng nếu viêm thực quản xuất hiện muộn;

— Thêm thuốc kháng nấm cho viêm thực quản do Candida có thể có;

— Chuyển sang vancomycin để phòng liên cầu;

— Có thể cần nội soi thực quản
Viêm đỏ vùng cửa ra/đường hầm catheter, đau, dịch tiết hoặc viêm mô tế bào ở bất kỳ vị trí nào – Cấy dịch tiết;

— Thêm vancomycin;

— Đối với nhiễm trùng đường hầm (đỏ và đau cách cửa ra >2cm), thường cần rút catheter và cắt lọc phẫu thuật
Có thể nhiễm khuẩn kỵ khí Thêm metronidazole nếu đang dùng kháng sinh phổ rộng không có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí
Đau bụng, đặc biệt là vùng hạ sườn phải, gợi ý viêm ruột do giảm bạch cầu; sưng vùng miệng-họng, cổ hoặc mô mềm Chụp CT vùng tổn thương;

-Điều trị hỗ trợ: Tránh can thiệp phẫu thuật nếu có thể ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính
Triệu chứng và dấu hiệu Điều chỉnh trong điều trị kháng sinh hoặc xét nghiệm chẩn đoán
Thâm nhiễm phổi mới Nội soi phế quản (có hoặc không sinh thiết) là phương pháp ưu tiên để đánh giá thâm nhiễm mới ở bệnh nhân nguy cơ cao;

– Phân loại tổn thương:

– Dạng nốt: Thêm thuốc chống nấm mốc với voriconazole, posaconazole, hoặc amphotericin

– Dạng phế nang: Mở rộng phổ kháng sinh gram âm và thêm thuốc chống Legionella (quinolone hoặc macrolide);

– Dạng kẽ: Gửi mẫu xét nghiệm virus đường hô hấp, PJP và virus herpes, đặc biệt là CMV;

-Xem xét tiền sử bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ lao hoặc nhiễm nấm nội địa
Triệu chứng đường hô hấp trên như sổ mũi, nghẹt mũi trong mùa thu hoặc đông Gửi dịch rửa mũi hoặc tăm bông để xét nghiệm virus đường hô hấp (như nuôi cấy, PCR, xét nghiệm kháng nguyên nhanh)
Viêm bàng quang xuất huyết Xét nghiệm chỉ định bao gồm cấy virus nước tiểu và PCR virus BK (cho người nhận ghép tế bào gốc tạo máu)

Chú thích:

  • CMV: Cytomegalovirus
  • CT: Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
  • HSV: Herpes simplex virus
  • PCR: Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)
  • PJP: Pneumocystis jirovecii pneumonia (Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii)
  • Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào các gợi ý từ bệnh sử và khám lâm sàng.

Khi có nghi ngờ, thực hiện lại một lần nữa việc khai thác bệnh sử và khám lâm sàng đầy đủ. Ví dụ về các phát hiện lâm sàng tinh tế ở bệnh nhân FUO được mô tả trong Bảng 6.

Bảng 6: Ví dụ về các dấu hiệu thực thể tinh tế có ý nghĩa đặc biệt ở bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân

Vị trí cơ thể Dấu hiệu thực thể Chẩn đoán
Đầu Đau xoang Viêm xoang
Động mạch thái dương Nốt, giảm mạch đập Viêm động mạch thái dương
Miệng-họng Loét Histoplasmosis lan tỏa
Răng đau Áp xe quanh chóp răng
Đáy mắt hoặc kết mạc U hạt hắc mạc Bệnh u hạt lan tỏa*
Xuất huyết điểm, đốm Roth Viêm nội tâm mạc
Tuyến giáp To lên, đau Viêm tuyến giáp
Tim Tiếng thổi Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng
Bụng Hạch to ở mào chậu, lách to U lympho, viêm nội tâm mạc, bệnh u hạt lan tỏa*
Trực tràng Dao động hoặc đau quanh trực tràng Áp xe
Tuyến tiền liệt đau, dao động Áp xe
Sinh dục Nốt tinh hoàn Viêm đa động mạch nút
Nốt mào tinh Bệnh u hạt lan tỏa
Chi dưới Đau tĩnh mạch sâu Huyết khối hoặc viêm tĩnh mạch huyết khối
Da và móng Xuất huyết điểm, xuất huyết dưới móng, nốt dưới da, ngón dùi trống Viêm mạch, viêm nội tâm mạc

Chú thích:

  • Bệnh u hạt lan tỏa bao gồm lao, histoplasmosis, coccidioidomycosis, sarcoidosis và giang mai

3.3. Các gợi ý từ bệnh sử:

  • Thời gian, triệu chứng kèm theo (rét run, đổ mồ hôi nhiều)
    • Mức độ sốt, đặc điểm đường cong sốt, độc tính rõ ràng và đáp ứng với thuốc hạ sốt không được chứng minh là hữu ích.
  • Sụt cân không chủ ý
  • Đổ mồ hôi đêm nhiều
  • Phát ban
  • Đau cơ
  • Đau khớp
  • Đau đầu một bên vùng sau hốc mắt hoặc khít hàm
  • Tiền sử suy giảm miễn dịch, ghép tạng
  • Yếu tố nguy cơ huyết khối (tiền sử huyết khối, bất động kéo dài, thuốc tránh thai, phẫu thuật gần đây)
  • Thuốc đang dùng
  • Tiếp xúc với người bệnh
  • Tiền sử xã hội:
    • Uống rượu
    • Phơi nhiễm nghề nghiệp
    • Tiếp xúc động vật
    • Côn trùng cắn
    • Tiếp xúc tình dục
    • Lịch sử đi lại
  • Tiền sử gia đình:

3.4. Khám thực thể:

  • Đầu mặt cổ: Đau xoang, áp xe răng, tổn thương đáy mắt hoặc kết mạc
  • Cổ: Hạch to, tuyến giáp sờ thấy
  • Phổi: Tiếng thở bất thường hoặc giảm
  • Tim: Tiếng thổi
  • Bụng: Gan lách to
  • Trực tràng: Tuyến tiền liệt đau
  • Khung chậu: Cổ tử cung đau khi di động, khối u đáy hoặc phần phụ hoặc đau, hạch bẹn
  • Chi: Ngón dùi trống, bất thường móng, đau hoặc dao động vùng da
  • Cơ xương khớp: Tràn dịch khớp, đau cơ
  • Da: Phát ban, vết thương

3.5. Xét nghiệm

a) Xét nghiệm ban đầu:

  • Công thức máu toàn bộ kèm công thức bạch cầu
  • Panel chuyển hóa tổng quát
  • Chỉ số viêm (tốc độ máu lắng [ESR], CRP)
  • Tổng phân tích nước tiểu
  • Lactate dehydrogenase
  • Cấy máu, 3 mẫu từ các vị trí khác nhau
  • TSH
  • Huyết thanh HIV

b) Cân nhắc thêm:

  • Tải lượng virus HIV
  • Xét nghiệm virus viêm gan
  • Xét nghiệm lao (PPD hoặc xét nghiệm giải phóng interferon gamma)
  • Xét nghiệm nấm nội địa (dựa trên vị trí địa lý và phơi nhiễm)
  • Phết máu ngoại vi (dày và mỏng)
  • Xét nghiệm huyết thanh hoặc PCR cho bệnh do động vật hoặc do ve
  • Creatine kinase
  • Ferritin
  • Xét nghiệm kháng thể kháng nhân
  • Yếu tố dạng thấp
  • Điện di protein huyết thanh
  • Chọc dò tủy sống
  • Sinh thiết (dựa trên lâm sàng và kết quả xét nghiệm, sinh thiết cắt bỏ là lý tưởng)
  • Có thể cần lặp lại xét nghiệm định kỳ cho đến khi chẩn đoán được xác lập.
  • Các xét nghiệm chẩn đoán phân tử liên quan đến giải trình tự không thiên vị tất cả vật liệu di truyền trong mẫu bệnh phẩm đã được chú ý rộng rãi trong những năm gần đây nhưng tốt nhất nên dành cho các trường hợp chưa chẩn đoán được.

3.6. Chẩn đoán hình ảnh

a) Ban đầu:

  • X-quang ngực
  • CT ngực, bụng và chậu
  • Siêu âm tim

b) Cân nhắc:

  • Siêu âm doppler tĩnh mạch
  • PET với FDG
    • Định vị giải phẫu của vùng tăng hấp thu FDG khu trú
    • Cân nhắc khi đánh giá ban đầu âm tính và không có dấu hiệu chẩn đoán rõ ràng
    • FDG PET-CT có độ nhạy chẩn đoán trên 50% và cao hơn ít nhất 30% so với CT thông thường. Hiệu quả tốt hơn ở bệnh nhân nhiễm trùng hoặc u bướu so với bệnh tự miễn

IV. ĐIỀU TRỊ

  • Điều trị nên được điều chỉnh sau khi xác định được nguyên nhân của FUO.
  • Khi nguyên nhân FUO vẫn chưa rõ, điều trị thử nghiệm bằng kháng sinh phổ rộng chỉ nên dành cho những bệnh nhân nặng.

V. TIÊN LƯỢNG

  • Tiên lượng được quyết định chủ yếu bởi bệnh nền.
  • Bệnh nhân FUO không xác định được chẩn đoán sau đánh giá kỹ lưỡng thường có tiên lượng tốt.

VI. CHUYỂN CHUYÊN KHOA

Chuyển đến bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm, huyết học hoặc thấp khớp nếu không có chẩn đoán sau khi đánh giá kỹ lưỡng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Petersdorf RG, Beeson PB: Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltim) 1961; 40: pp. 1-30.
2. Attard L, et. al.: Overview of fever of unknown origin in adult and paediatric patients. Clin Exp Rheumatol 2018; 36: pp. S10-S24.
3. Bleekers-Rovers CP, et. al.: A prospective multicenter study of fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltim) 2007; 86: pp. 26-38.
4. Wright WF, Auwaerter PG: Fever and fever of unknown origin: review, recent advances, and lingering dogma. Open Forum Inject Dis 2020; 7: pp. ofaa132.
5. Haidar G, et. al.: Fever of unknown origin. N Engl J Med 2022; 386: pp. 463-477.
6. Kouijzer IJE, et. al.: Fever of unknown origin: the value of FDG-PET/CTT. Semin Nucl Med 2017; 48: pp. 100-107.
7. Bharucha T, et. al.: Diagnostic yield of FDG-PET/CT in fever of unknown origin: a systematic review, meta-analysis, and Delphi exercise. Clin Radiol 2017; 72: pp. 764-771.
8. Takeuchi M, et. al.: Nuclear imaging for classic fever of unknown origin: meta-analysis. N Engl J Med 2016; 57: pp. 1913-1919.

Custom Sharing Buttons with Sticky Behavior

BÌNH LUẬN

WORDPRESS: 0

Để lại một bình luận