Sổ tay lâm sàng Điều trị và hồi sức bệnh nhân COVID-19 người lớn tại bệnh viện tầng 4

Chăm sóc bệnh nhân ARDS cần chú ý vấn đề gì?

Tuyệt đối không làm tụt hay sút nội khí quản, mất kết nối với máy thở trên bệnh nhân ARDS mức độ trung bình nặng.

Hút đàm khi thật sự cần thiết, hút qua hệ thống kín tranh mất PEEP.

Xoay trở chống loét.

Chuẩn bị bệnh nhân trước khi thực hiện biện pháp huy động phế nang (mở phổi) (xem protocol huy động phế nang)

Chuẩn bị bệnh nhân trước nằm sấp và trở về nằm ngữa (xem protocol thông khí nằm sấp cho bệnh nhân ARDS trung bình – nặng).

Thang điểm nào để đanh giá mức độ an thần cho bệnh nhân thở máy?

Chúng ta dùng thang điểm RASS để đánh giá mức độ An thần – Kích động của bệnh nhân ARDS do COVID-19 đang thở máy xâm lấn.

Cách sử dụng thang điểm RASS trên lâm sàng như thế nào?

Cách sử dụng RASS trên lâm sàng:

Quan sát bệnh nhân

Bệnh nhân tỉnh, bức rức, hay kích động . ( điểm đánh giá từ 0 – +4 )

Nếu không tỉnh, gọi tên bệnh nhân, yêu cầu mở mắt nhìn người gọi.

Bệnh nhân thức, mở mắt và duy trì, ánh mắt có tiếp xúc. ( điểm –1)

Bệnh nhân mở mắt và có tiếp xúc, nhưng không duy trì. ( điểm –2)

Bệnh nhân có bất cứ của động nào nhưng không mở mắt. ( điểm –3)

Khi không đáp ứng với âm thanh, kích thích vật lý bệnh nhân bằng cách vỗ mạnh lên vai hay day xương ức.

Bênh nhân có bất cứ cử động nào với kích thích. ( điểm –4)

Bệnh nhân không có bất cứ cử động nào. ( điểm –5)

Để đạt được mục tiêu an thần mong muốn chúng ta sử dụng thuốc an thần như thế nào?

Mục tiêu an thần: RASS đạt từ 0 đến -4 tùy theo giai đoạn điều trị và mục tiêu điều trị tổng thể của bệnh nhân. Propofol là thuốc chọn lựa đầu tay khi quyết định sử dụng kiểm soát kích động bằng dược lý.

Nguyên tắc điều trị kiểm soát kích động:

Đánh giá và kiểm soát đau (xem phác đồ điều trị Đau).

Đánh giá, điều chỉnh, kiểm soát, điều trị các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân.

Kiểm soát bằng dược lý chỉ khi kích động nặng và có nguy cơ rối loạn huyết động, hô hấp.

Nếu có thể: thực hiện protocol thức tỉnh hằng ngày (lâm sàng thích hợp cho thức tỉnh).

Chọn 1 trong những loại thuốc để bên dưới +/- bolus để kiểm soát kích động/ an thần.

BOLUS NHANH để kiểm soát nhanh trạng thái KÍCH ĐỘNG.

Midazolam bolus 1 – 2 mg/ 10 phút cho kích động nhẹ (RASS +1 – + 2).

Midazolam bolus 2 – 5 mg/10 phút cho kích động dữ dội (RASS +3 – + 4).

PROPOFOL (DIPRIVAN) (Ưu tiên cho bệnh nhân cần thức tỉnh < 72h/ đánh giá tri giác bệnh lý. Cẩn trọng trên bệnh nhân tim mạch huyết động không ổn định).

Bắt đầu truyền propofol 5 – 10 mcg/kg/phút.

Bolus 0,03 – 0,15 mg/kg (liều tối đa bolus 10 – 20 mg) khi kích động.

Điều chỉnh propofol 5 – 10 mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho đến khi kiểm soát được an thần mục tiêu.

Liều tối đa 60 mcg/kg/phút.

Giảm ½ liều nếu như huyết áp < 90/60 mmHg.

Bệnh nhân an thần quá mức: giảm 10 mcg/kg/phút mỗi 10 phút cho đếm khi đạt được mục tiêu an thần.

Ví dụ: Diprivan ống 500mg/50ml. Bệnh nhân 60 kg.

Kích động: bolus 1-2 ml, nhắc lại sau 2-5 phút liều trên nếu còn kích động

Bắt đầu truyền 2ml/h tăng mỗi 2ml mỗi 2 phút đến khi kiểm soát được chống máy

MIDAZOLAM (Khuyến cáo hạn chế sử dụng bệnh nhân suy thận).

Liều khởi đầu 1 – 3 mg/giờ.

Bolus (liều như trên) để kiểm soát nhanh kích động.

Nếu bệnh nhân cần bolus > 2 liều, tăng 1 – 2 mg/giờ mỗi giờ. • Liều tối đa : 10mg/giờ.

An thần quá mức: giảm ½ – 1/3 liều trước đó.

Ví dụ: Midazolam 5mg 4A pha NaCl 0,9% vừa đủ 50ml TTM qua BTĐ 5ml/h.

Thang điểm nào đanh giá đau bệnh nhân đang thở máy?

Hiện tại có 2 bảng công cụ lượng giá đau tại ICU được Hội Hồi sức Hoa kỳ chấp nhận, đó là CPOT và BPS.

Bảng 1. Bảng điểm đánh giá đau theo hành vi – BPS  (Behavioral pain scale)

Bảng 2. Bảng công cụ quan sát đau tại hồi sức – CPOT (Critical care pain observation tool)