Sổ tay lâm sàng Điều trị và hồi sức bệnh nhân COVID-19 người lớn tại bệnh viện tầng 4

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi ARDS là như thế nào?

Tính toán cân nặng lý tưởng của bệnh nhân: Sẽ dụng bảng tra cân nặng theo chiều cao tính đơn vị cm (xem phụ lục 1).

Chọn mode thở: có thể chọn kiểm soát áp lực hay kiểm soát thể tích, khuyến cáo nên chọn kiểm soát thể tích.

Cài đặt Vt khởi đầu là 8ml/kg cân nặng lý tưởng.

Giảm Vt mỗi 1ml/kg mỗi 2h cho đến khi đạt được Vt là 6ml/kg.

Cài đặt tần số thích hợp theo mức PaCO_2, nhu cầu chuyển hóa, và thông khí phút (không vượt quá 35 lần/phút).

Sau đó điều chỉnh Vt và tần số thở theo mức pH và mục tiêu áp suất bình nguyên và áp lực đẩy.

Mục tiêu thông khí với pH máu: 7.30 – 7.45.

Nếu pH máu 7,15 -7.30 : thì tăng tần số thở cho đến khi đạt được mức pH > 7.30 và PaCO₂ < 25 mmHg (tối đa là 35 lần/phút).

Nếu pH < 7.15 : tăng tần số đến 35 lần/ phút.

Nếu vẫn pH < 7.15 thì tăng Vt lên 1ml/kg cho đến khi pH > 7.15 (mục tiêu áp lực bình nguyên lúc này có thể chấp nhận > 30 cmH₂O). Có thể xem xét cho NaHCO₃ trong trường hợp này.

Nếu kiềm hô hấp (pH > 7.45) có thể xem xét giảm tần số thở.

Mục tiêu I/E: Tỷ lệ I/E = 1/1,8 -2.

Mục tiêu mức độ bão hòa oxi máu: Mục tiêu là PaO₂ đạt được 55-80 mmHg hay SpO₂ đạt được 88-95%. Phụ nữ mang thai nên > 94%.

Mục tiêu giới hạn về áp lực bình nguyên : ≤ 30 cmH₂O

Nên kiểm tra áp lực bình nguyên mỗi 4 giờ và sau khi điều chỉnh PEEP cũng như Vt.

Nếu áp lực bình nguyên > 30 thì giảm Vt 1ml/kg mỗi lần (Vt thấp nhất cho phép là 4ml/kg).

Nếu áp lực bình nguyên < 25 và Vt < 6m/kg thì tăng Vt 1ml/kg cho đến khi áp lực bình nguyên > 25.

Nếu áp lực bình nguyên < 30 nhưng bệnh nhân có biểu hiện nhịp thở đôi (nhịp thở chồng) hay chống máy: thì có thể tăng Vt lên 7-8 ml/kg.  

Chú ý: có thể xem xét mục tiêu giới hạn áp lực đẩy ≤ 15 cmH₂O.

(áp lực đẩy = Áp lực bình nguyên – PEEP đang có)

Mức PEEP khuyến cáo như thế nào?

Thông khí với mức cài đặt PEEP theo 1 trong 2 cách thức sau:

Mức PEEP thấp / FiO₂ cao:

Mức PEEP cao / FiO₂ thấp:

Chú ý: Đây là khuyến cáo của ARDS Network; một số nghiên cứu gần gây cho thấy mức PEEP tối ưu phần lớn không quá 15 cmH2O, trên mức đó chỉ gây hiện tượng căng dãn quá mức phế nang mà thôi. Cho nên hạn chế sử dụng PEEP quá 15 cmH2O.

Các biện pháp điều trị hỗ trợ ARDS là gì?

Kiểm soát cân bằng dịch – huyết động.

Chiến lược thông khí bảo vệ thất phải:

Nguy cơ suy thất phải trên bệnh nhân ARDS trung bình nặng: (1) Viêm phổi gây ra ARDS, (2) PaO2/FiO2 < 150 mmHg, (3) PaCO2 > 48 mmHg, (4) áp lực đẩy ≥ 18 cmH2O.

Chiến lược thông khí bảo vệ thất phải.

Cân bằng dịch khi đạt được thể tích dịch nội mạch thích hợp. Có thể xem xét sử dụng CVVH để đạt được mục tiêu cân bằng dịch

Sử dụng an thần dãn cơ.

Đạt mức thang điểm an thần RASS -3 trên bệnh nhân ARDS mức độ trung bình đến nặng. Chấp nhận bệnh nhân thang điểm RASS – 4  nếu như bệnh nhân chống máy hay xuất hiện nhiều nhịp thở chồng (nhịp đôi hay nhịp 3) sau khi đã điều chỉnh máy thở mà vẫn không giải quyết được.

Liều an thần – dãn cơ: xem protocol an thần – dãn cơ trên bệnh nhân thở máy.

Thực hiện thông khí nằm sấp

Bệnh nhân PaO2/FiO2  vẫn còn ≤ 150 mmHg, không đáp ứng với các thông số cài đặt theo chiến lược bảo vệ phổi, xem xét tiến hanh thông khi nằm sấp 14-16h/ngày, nếu bệnh nhân không có các chống chỉ định của thông khí nằm sấp.

Nghiệm pháp huy động phế nang.

Huy động phế nang không nên sử dụng thường qui cho tất cả các trường hợp ARDS mức độ trung bình đến nặng. Cân nhắc sử dụng trong 1 số trường hợp giảm oxi máu nặng trong khi chuẩn bị thông khí nằm sấp, chuẩn bị ECMO V-V, sau hút đàm hay biến cố mất PEEP đột ngột.

Sử dụng màng trao đổi khí ngoài cơ thể – ECMO.

Có thể xem xét sử dụng ECMO cho bệnh nhân ARDS mức độ nặng (PEEP > 15 cmH2O) không đạt mục tiêu kiểm soát toan hô hấp hay oxi hóa máu.

Bệnh nhân sử dụng ECMO vẫn tiếp tục chiến lược thông khí bảo vệ phổi với các mục tiêu áp lực bình nguyên < 30 cmH2O 

Dùng corticoide.

Dùng Methylprenisone liều 1- 2mg/kg/24h cho ARDS trung binh – nặng.