Sổ tay lâm sàng Điều trị và hồi sức bệnh nhân COVID-19 người lớn tại bệnh viện tầng 4

Cấu trúc máy FHNC như thế nào?

 Chiến lược thở HFNC như thế nào?

Hình 2. Lưu đồ chiến lược HFNC; NIV; và thở máy xâm lấn cho bệnh nhân COVID-19 nặng hay nguy kịch.

Chỉ số nào để đánh giá, theo dõi thành công của HFNC?

Để đánh giá, chúng ta dùng Chỉ số ROX để đánh giá HFNC có thất bại hay không.

                              SpO₂

Chỉ số ROX = ————————-

                           FiO2 x Nhịp thở

Ví dụ: Bệnh nhân đang thở HFNC FiO2 90% và SpO2 là 92%; nhịp thở bệnh nhân là 28 lần/ phút.

                               92

Chỉ số ROX = —————– = 2,86.

                           0,9 x 28

Ứng dụng chỉ số ROX như sau:

ROX ≥ 4,88 tại các thời điểm 2h, 6h, 12h tiên lượng HFNC thành công, nguy cơ đặt NKQ thấp.

ROX < 3,85 nguy cơ thất bại HFNC cao, nên cân nhắc đặt NKQ chủ động hoặc thử 1 – 2h thở máy không xâm lấn (NIV)

3,85 ≤ ROX < 4,88; theo dõi sát mỗi 1-2h, nếu chỉ số cải thiện dần thì tiếp tục theo dõi, nếu xấu dần nên chủ động đặt NKQ hoặc thử 1 – 2h thở máy không xâm lấn (NIV).

Nếu HFNC không thành công, chúng ta có thể thử chuyển sang thở máy không xâm lấn phải không?

Đúng vậy, đây có thể là một lựa chọn, nhưng không được làm trì hoãn việc đặt NKQ khi cần thiết có chỉ định cần thiết.

Chỉ định:

ROX < 3,85 hay có xu hướng giảm và

Nhịp thở > 35 lần/ phút, SpO2 < 88–90%; thở ngực – bụng và/ hoặc sử dụng cơ hô hấp phụ kéo dài, nhiễm toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg với pH <7,35).

Chống chỉ định:

Hôn mê, co giật, hay rối loạn TKTW mức độ nặng.

Không có khả năng bảo vệ đường thở hay làm sạch đường thở.

Huyết động học không ổn định (tụt huyết áp và rối loạn nhịp nguy hiểm)

Tắc nghẽn hô hấp trên bao gồm cả không khạc được đàm.

Chảy máu tiêu hóa trên mức độ nặng- Phẫu thuật hàm mặt gần đây, chấn thương, bỏng, nhiễm trùng mô mềm vung hàm mặt.

Mặt không thể cố định mask. Phẫu thuật dạ dày-thực quản gần đây.

Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu. Ói nhiều.

Cài đặt ban đầu thở máy không xâm lấn như thế nào?

Đối với thông khí áp lực, nên bắt đầu áp lực thấp: 

EPAP nên 3-5 cmH2O (áp lực dương thở ra)

Áp lực hít vào IPAP từ 8-12 cmH2O (trên mức EPAP). 

Nếu cần thiết nên tăng từ 2-3 cmH2O mỗi lần cho đến khi bệnh nhân dung nạp, giảm khó thở.

Vt nên giữ mức 6-8ml/kg theo cân nặng lý tưởng.

Mức CPAP cài đặt cho bệnh nhân suy hô hấp thường từ 5-12 cmH2O.

Mức oxi cài đặt sao cho đạt được độ bão hòa > 92%, đối với bệnh nhân tăng thán khí thì nên giữ mức 85-90%.

Chú ý chọn mask mặt, toàn mặt, hay helmet không có lỗ.

Gắn filter lọc khí giữa dây thở và mask.

Hình 3. Các loại mask thường dùng trong thở NIV. Từ trái qua phải và trên xuống, theo thứ tự là: mask mũi, gối mũi, mask mũi miệng, mask lai (mũi-miệng), mask toan mặt, mask helmet.

Hình 4. Cách dự phòng hạn chế phát tán khí dung khi dùng HFNC, NIV.

LƯỢT ĐỒ TIẾP CẬN BAN ĐẦU BỆNH NHÂN THỚ MÁY KHÔNG XÂM LẤN Ở ICU

Nên theo dõi gì để biết NIV thành công hay thất bại?

Đánh giá sau 2 giờ thở NIV.

Có cải thiện tình trạng trao đổi khí và khó thở sau 2 giờ không?

Các mục tiêu NIV có đạt được không (SpO2, tri giác, huyết động)?

Bệnh nhân có dung nạp được khi tháo mask ra 30-60 phút?

Bệnh nhân có dung nạp và dễ chịu với NIV không?

Có đạt được SpO2 < 92% hay FiO2 < 0,6 không?

Bệnh nhân có huyết động học ổn định không?

Bệnh nhân có cần phải sự hỗ trợ của nhân viên y tế liên tục để đạt được sự dung nạp NIV không?

Bệnh nhân có ổn định với IPAP ≤ 15 cmH2O không?

Nếu “NO” bất kỳ vấn đề nào trên, bệnh nhân nên được đặt NKQ chủ động!

Khi bệnh nhân thất bại cả HFNC và NIV, bệnh nhân phải được đặt NKQ chủ động; Vậy chuẩn bị bệnh nhân như thế nào?

Bệnh nhân một khi có chỉ định đặt NKQ chủ động, hay cấp cứu trong tình trạng suy hô hấp nặng do COVID-19 sẽ rất dễ suy sụp tuần hoàn do các thuốc an thần – dãn cơ sử dụng khi tiến hành đặt. Do đó;

Trước khi đặt NKQ chủ động cần phải chuẩn bị 10 hành động sau:

Phải kiểm tra đường truyền đang có còn chắc chắn hay không? Phải có ít nhất 2 đường truyền hoạt động hiệu quả!

Truyền vận mạch dự phòng trước đó: Natrichloride 0,9% 500ml + 5A Adrenaline 1% TTM 30 giọt/phút trước khi tiêm an thần dãn cơ 2 phút.

Phải có đủ bóng + mask mặt còn sử dụng được; đưa ra trước mặt hay bênh giường bệnh nhân.

Phải có ít nhất 1 bình O2 con, đủ O2 sẵn sang bên cạnh.

Kiểm tra; pin, đèn NKQ đảm bảo đèn phải sáng liên tục.

Phải có: 1 ống tiêm 5ml, 1 kẹp Kelly

NKQ phải có ít nhất 3 cái cùng kích cỡ, kiểm tra sẵn sàng 1 ống NKQ.

Phải có 1 filter lọc khí sẵn sàng. Monitor đảm bảm ECG và SpO2.

Thuốc sẵn sàng rút vào ống pha Natrichloride 0,9% đủ 10ml: 1A Midazolam 5mg; 1A Esmerone 50mg.

Máy thở phải được để chế độ STANDBY và Filter lọc khí đầu vào, ra.

Yêu cầu nhân sự lúc đặt như thế nào?

1 BS có kinh nghiệm đặt NKQ; nên mời BS GMHS.

1 BS quan sát sinh hiệu/ Monitor

1 điều dưỡng rút thuốc và tiêm thuốc.

1 điều dưỡng vòng ngoai (lo O2, thuốc thêm, vật tư….)