MỤC TIÊU HỒI SỨC HÔ HẤP:
Đảo ngược SHH
Huyết động ổn định
Không toan hô hấp: pH > 7,25; PaCO2 < 45 mmHg
O2 mô đầy đủ : SpO2 >94%.
Điểm SÒA cải thiện
Các bước chiến lược hồi sức hô hấp cho bệnh nhân COVID-19 nguy kịch?
SUY HÔ HẤP CẤP
Phân độ COVID-19 nặng
10 dấu hiệu suy hô hấp trên
| Bước 1: O2 tiêu chuẩn
O2 mũi 5 lít/phút. O2 mask có túi dữ trữ 10 – 15 lít phút. |
Thang điểm qCSI theo dõi tiên lượng trở nặng: trung bình cao – cao; hay dấu suy hô hấp không biến mất; chủ động chuyển bước 2 |
| Bước 2: HFNC
Bắt đầu FiO2: 100%; dòng 40 lít/phút; tăng dần 5-10 lít/phút đến khi 60 lít/phút. Thở không xâm lấn thử 1-2h nếu HFNC thất bại. |
Thang điểm ROX theo dõi tiên lượng thất bại sau 2h – 6h – 12h – 48 h: không đáp ứng chuyển bước 3 |
| Bước 3: Thở máy xâm lấn
Chiến lược ARDS Network Thông khí nằm sấp. Lọc máu liên tục/ hấp phụ/ thay huyết tương. |
Thang điểm SOFA tiếp tục tiến triển; chuyển bước 4. |
| Bước 4: ECMO
V-V nếu không trụy tim mạch. V-A nếu trụy tim mạch |
Tái đánh giá điểm SOFA. |
Lâm sàng của SHH do COVID có gì đặt biệt khi hồi sức hô hấp?
Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học – mô bệnh học chia đặc hiểm thành 2 nhóm và có tác động đến chiến lược điều trị:
Type L: phổi mềm.
Type H: phổi cứng.
Chú ý về khái niệm: Tổn thương phổi do chính bệnh nhân gây ra – P-SILI (Patient Self-Inflicted Lung Injury): khi phổi bị tổn thương và sức thở bệnh nhân còn mạnh thì việc gắng sức của bệnh nhân sẽ làm tổn thương phế nang trở nên trầm trọng hơn.
| Đặc điểm | Type L | Type H |
| Mô bệnh học | 
Huyết khối tiểu động mạch – mao mạch – tiểu tĩnh mạch: không thể tương xứng thông khí tưới máu → giảm oxi máu |
Viêm xuất tiết dịch viêm vào phế nang; có thể có vi huyết khối vi mạch: ARDS kinh điển. |
| Hình ảnh Xquang | 
Tổn thương mô kẽ; vùng rìa; phổi còn sáng, tương đối “đẹp” Có thể chưa ghi nhận rõ ràng trên phim Xquang |
Phù phế nang; tổn thương phế nang lan tỏa 2 phế trường. |
| MSCT | 
Tổn thương kinh mờ rải rác; phù phế nang ít; tập trung vùng rìa, tỷ trọng phổi còn thấp (Low) |
Tổn thương phế nang rõ, phân thành 2 vùng phổi: tăng sang phía trên, đông đặc vùng lưng. Tỷ trọng phổi cao (High). |
| Lâm sàng | Tỉnh dù SpO2 rất thấp
“Happy hypoxemia”: giảm oxi máu im lặng Còn sức thở tốt Xuất hiện giai đoạn đầu; thường gặp lúc nhập viện Thích hợp với HFNC, NIV (CPAP; BiPAP) Đáp ứng tốt với Nằm sắp Đáp ứng kém với PEEP, huy động phế nang (vì làm mất xứng thông khí/ tưới máu hơn) |
Kiểu hình suy hô hấp kinh điển
Type L có thể tiến triển sang Type H sau 5-7 ngày. Kiệt cơ hô hấp sớm HFNC; NIV cân nhắc Nằm sắp được Đáp ứng với PEEP và huy động phế nang.
|
| Hồi sức hô hấp | Cho thở HFNC sớm
Chấp nhận ngưỡng SpO2 thấp > 84% (giảm oxi máu cho phép) NIV nếu HFNC thất bại Nằm sắp sớm, thường xuyên PEEP cao không thích hợp. Huy động phế nang không hiệu quả. Kháng đông liều điều trị bất chấp phân độ. Thở máy cần ngủ sâu. |
HFNC, NIV dễ thất bại
Đáp ứng với PEEP Có thể dùng huy động phế nang. Kháng đông nên dùng liều dự phòng ngay cả khi nguy kịch. |
Chỉ định thở HFNC trên bệnh nhân COVID-19 nặng?
Note: Nằm sấp SỚM và thường xuyên để có thể là cho thông khí tưới máu trở nên đối xứng hơn và làm cải thiện oxi máu tốt hơn!
Chống chỉ định thở HFNC là gì?
| Chống chỉ định HFNC | Sử dụng HFNC cẩn thận |
| Không thể bảo vệ đường thở
Thiếu oxy đe dọa tính mạng Gãy xương sọ Chấn thương răng hàm mặt Phẫu thuật đường hô hấp trên gần đây Tắc nghẽn mũi, ví dụ: khối u, polyp, biến dạng vách ngăn/ chấn thương Viêm niêm mạc hầu họng nặng Dị vật đường thở. Chảy máu cam |
Kích động nặng, không thể làm theo y lệnh
Nhiễm toan hô hấp Khả năng nuốt bị suy yếu Phẫu thuật thần kinh gần đây hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa trên Da mặt kém toàn vẹn, ví dụ: bỏng |
BÌNH LUẬN