PHẦN II: ĐIỂU TRỊ COVID-19
Bệnh nhân COVID-19 mức độ TRUNG BÌNH điều trị như thế nào?
| Điều trị | Diễn giải | |
| Oxi liệu pháp | Chưa cần phải dùng oxi liệu pháp
T/d sát thang điểm qCSI để phát hiện dấu trở nặng |
|
| Kháng viêm | Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 – 12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện
Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày |
|
| Kháng đông* | Thấp | BMI < 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ.
BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD/12 giờ Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút |
| Vừa | BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ
BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ) Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút |
|
| Cao | Enoxaparin 40 -60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ) | |
| Kháng sinh | Chưa có dấu hiệu bội nhiễm không dùng | |
| Kháng virus | Remdesivir: 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau 100mg TTM, ít nhất 5 ngày.
Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu không loại trừ cúm đồng mắc. |
|
| Kháng thể đơn dòng** | Nếu thang điểm Bão Cytokine dương tính hay chuyển độ nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng | |
| Điều trị phụ trợ | Vitamin C: 500mg x 4 uống/ngày
Kẽm: 75 – 100mg/ ngày Dùng PPI nếu có triệu chứng viêm dạ dày. Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng Note: phải điều trị bệnh nền. |
|
(*)Xem lại phân tầng nguy cơ huyết khối tại phần I.
(**)Xem phần điều trị bằng Tocilizumab.
Điều trị bệnh nhân COVID-19 mức độ NẶNG như thế nào?
| Điều trị | Diễn giải | |
| Oxi liệu
pháp |
Chung | Mục tiêu SpO2 > 90% |
| Thai | Mục tiêu SpO2 > 94% | |
| Cụ thể | Bước1: O2 mũi 1-5 lít/ phút; nếu xấu chuyển bước 2
Bước 2: O2 mask với túi dữ trữ 10 – 15 lít/phút; nếu xấu chuyển sang bước 3 Bước 3: thở HFNC hay NIV (không xâm lấn); chuyển sang phác đồ bệnh nguy kịch Note: dùng điểm qCSI theo dõi; nếu mức trung bình cao – cao chủ động chuyển bước và cân nhắc chuyển độ |
|
| Kháng viêm | Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 – 12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện
Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày Note: nếu chuyển độ nhanh, cân nhắc dùng liều Pulse Corticoid; hội ý lãnh đạo khoa sử dụng theo phác đồ. |
|
| Kháng đông* | Thấp | BMI < 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ.
BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút |
| Vừa | BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ
BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ) Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút |
|
| Cao | Enoxaparin 40 – 60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ) | |
| Kháng sinh | Dùng kháng sinh kinh nghiệm nếu có bằng chứng bội nhiễm hay không thể loại trừ (xem phần sau) | |
| Kháng virus | Remdesivir: 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau 100mg TTM, ít nhất 5 ngày. 10 ngày nếu có dấu chuyển độ
Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu không loại trừ cúm đồng mắc. |
|
| Kháng thể đơn dòng** | Nếu thang điểm Bão Cytokine dương tính hay chuyển độ nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng | |
| Điều trị phụ trợ | Vitamin C: 50mg/kg IV x 4/ngày x 7 ngày.
Kẽm: 75 – 100mg/ ngày Dùng PPI IV dự phònh loét do stress: 40mg IV/ngày. Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng Note: phải điều trị bệnh nền. |
|
(*) Xem lại phân tầng nguy cơ huyết khối tại phần I.
(**) Xem phần điều trị bằng Tocilizumab.
Bệnh nhân COVID-19 mức độ NGUY KỊCH sẽ được điều trị như thế nào?
| Điều trị | Diễn giải | |
| Hồi sức hô hấp | Chung | Mục tiêu SpO2 > 90% |
| Thai | Mục tiêu SpO2 > 94% | |
| Cụ thể | Bước1: HFNC hay NIV*; nếu xấu chuyển bước 2
Bước 2: đặt NKQ thở máy theo ARDS Network** Note: Điểm qCSI theo dõi; nếu mức trung bình cao – cao chủ động chuyển bước. Dùng điểm ROX để theo dõi đáp ứng HFNC Dùng điểm SOFA để theo dõi suy đa tạng |
|
| Hồi sức huyết động | Huyết áp tâm thu > 100 mHg; hay huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.
Xem thêm phần hồi sức huyết động. |
|
| Kháng viêm | Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 – 12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện
Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày Note: nếu xấu nhanh, cân nhắc dùng liều Pulse Corticoid; hội ý lãnh đạo khoa sử dụng theo phác đồ. |
|
| Kháng đông*** | Thấp | BMI < 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ.
BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút |
| Vừa | BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ
BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ) Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút |
|
| Cao | Enoxaparin 40 – 60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ) | |
| Kháng sinh | Dùng kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng khi thở máy xâm lấn (xem phần sau) | |
| Kháng virus (tiếp tục dùng nếu đã dùng trước đó) | Remdesivir: 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau 100mg TTM, 10 ngày. Không bắt đầu giai đoạn này.
Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu không loại trừ cúm đồng mắc. |
|
| Kháng thể đơn dòng**** | Nếu thang điểm Bão Cytokine dương tính hay chuyển độ nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng | |
| Lọc máu liên tục ± lọc hấp phụ cytokine | Bão cytokine (điểm bão cytokine dương tính kèm thở máy xâm lấn)
Suy đa tạng (điểm SOFA cao) ARDS nặng Tổn thương thận cấp |
|
| Thay huyết tương | Cân nhắc kết hợp lọc máu liên tục nếu không thể lọc hấp phụ. Thay mỗi ngày với thể tích cao x 5 ngày. | |
| Điều trị phụ trợ | Vitamin C TTM: 25g x 2/ngày x 3 ngày.
Thiamine (Vitamin B1) TB/TMC: 200mg x 2 lần/ngày x7 ngày Kẽm: 75 – 100mg/ ngày Dùng PPI IV dự phònh loét do stress: 40mg IV/ngày. |
|
| Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng
Note: phải điều trị bệnh nền. |
||
| Thủ thuật
|
Đặt CVC/ Catheter lọc máu.
Đặt huyết áp động mạch xâm lấn. |
|
(*) Xem protocol hướng dẫn dùng HFNC và NIV
(**) Xem protocol thở máy ARDS Network
(***) Xem phân tầng nguy cơ huyết khối
(****) Xem hướng dẫn dùng Tocilizumab.
Khi nào bắt đầu điều trị Kháng virus?
Dữ liệu hồi cứu từ SARS cho thấy rằng điều trị sớm hơn (ví dụ trong vòng 1-2 ngày sau khi nhập viện) có thể hiệu quả hơn so với điều trị cứu vãn cho đến khi suy cơ quan nặng (Chan 2003). Điều này phù hợp với dữ liệu từ bệnh cúm cho thấy một khoảng thời gian điều trị hữu hiện xuất hiện tương đối sớm trong quá trình bệnh.
Chỉ định:
Người bệnh COVID-19 điều trị nội trú tại bệnh viện có suy hô hấp phải thở oxy, thở HFNC, hoặc thở máy không xâm nhập.
Thời điểm dùng thuốc: trong vòng 10 ngày đầu từ khi khởi phát bệnh.
Nên phối hợp với Dexamethasone.
Ưu tiên sử dụng cho nhóm nguy cơ cao: người trên 65 tuổi, người có bệnh nền, béo phì (BMI >25).
Không bắt đầu sử dụng cho người bệnh COVID-19 cần thở máy xâm nhập, ECMO.
Đối với các trường hợp được điều trị bằng Remdesivir trước khi thở máy xâm nhập hoặc ECMO thì tiếp tục dùng Remdesivir cho đủ liệu trình.
Sử dụng kháng virus cho người lớn như thế nào?
Ngày đầu tiên: liều 200mg truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 120 phút, những ngày sau liều: 100mg truyền tĩnh mạch, trong 2-5 ngày. Đối với bệnh nhân không thấy cải thiện về mặt lâm sàng sau 5 ngày điều trị thì có thể điều trị tiếp liều này (100mg) cho đến 10 ngày.
Cách dùng: lấy 19 ml nước cất pha vào lọ thuốc Remdesivir 100mg để được 20 ml thuốc sau đó pha với 230ml Nacl 0,9% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 120 phút.
Chống chỉ định:
Phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc.
Suy chức năng thận eGFR < 30mL/phút.
Tăng enzyme gan ALT > 5 lần giá trị giới hạn trên.
Suy chức năng đa cơ quan nặng
Khi nào sử dụng tocilizumab?
Chưa có tiêu chuẩn và thời điểm cụ thể để sử dụng Tocilizumab. Tuy nhiên theo 1 số nghiên cứu như:
Trong một nghiên cứu tại Italia năm 2020, Stefano Cappanera và các cộng sự dùng Tocilizumab khi có điểm Bão Cytokine dương tính (xem phần I). Tác giả đã ngăn được 80% số bệnh nhân tiến triển sang mức độ nguy kịch.
Nghiên cứu CORIMUNO-19: Tocilizumab vs điều trị placebo trên nhóm bệnh nhân COVID-19 (131 bệnh nhân) trung bình (O2 mũi 3 – 5 lit/phút) – đến nặng theo WHO-CPS (ĐIỂM 5). Kết quả là Tocilizumab giảm có ý nghĩa thống kê số bệnh nhân phải tiến triển lên thở máy không xâm lấn (HFNC,NIV); thở máy xâm lấn; tử vong ngày thứ 14.
Nghiên cứu RECOVERY group; Tiêu chuẩn chọn bệnh: SpO2 < 93% khí trời, hoặc Cần phải sử dụng oxi VÀ, CRP ≥ 75 mg/dl.
Sử dụng Tocilizumab và kháng thể đơn dông khác như thế nào?
Tocilizumab hoặc REGEN-COV (Kháng thể đơn dòng kép gồm Casirivimab 600mg và Imdevimab 600 mg) đề nghị báo cáo Hội đồng chuyên môn của BYT xin ý kiến đối với các trường hợp cụ thể (- Tocilizumab: 8mg/kg cho người >30kg hoặc 12mg/kg cho người <30kg, tối đa 800mg, có thể lặp lại liều sau 8h nếu lâm sàng không cải thiện, chỉnh liều theo men gan.
REGEN-COV: Casirivimab 600mg và Imdevimab 600mg TTM liều duy nhất)
Protocol sử dụng Methylprednisolone như thế nào?
| Chỉ định/khởi đầu | Liều khuyến cáo | Chỉnh liều/thời gian |
| A. Giảm oxy máu nhẹ: cần O2 qua NC để duy trì độ bão hòa> 92% | 40mg IV bolus sau đó 20mg IV hai lần mỗi ngày | Sau khi ngưng O2, giảm dần 20mg mỗi ngày x 3 ngày sau đó 10mg mỗi ngày x 3 ngày, theo dõi đáp ứng CRP
Nếu FiO2 hoặc CRP tăng sẽ chuyển sang B |
| B. Giảm oxy máu vừa – nặng (O2 dòng cao, NIPPV, IMV) | Ưu tiên: 80mg IV bolus, tiếp theo là 80mg/ 240ml NaCl 0,9% TTM 10ml/ giờ
Thay thế: 40mg IV hai lần mỗi ngày |
Sau khi ngưng IMV, NPPV hoặc HFNC, giảm xuống 20mg x 2 lần/ ngày. Khi ngưng O2, sau đó giảm dần 20mg/ ngày trong 3 ngày, sau đó 10mg/ ngày trong 3 ngày.
Nếu không cải thiện oxy trong 2-4 ngày, tăng liều gấp đôi lên 160mg/ ngày. Nếu không cải thiện và tăng CRP/ Ferritin, hãy dùng “Pulse” bên dưới. |
| C. Bệnh kháng trị/ Bão Cytokine | Liều “Pulse” với 125mg IV mỗi 6-8 giờ | Tiếp tục trong 3 ngày sau đó giảm xuống 80mg IV/ ngày như trên (B). Nếu vẫn không có phản ứng hoặc CRP/ Ferritin cao/ tăng, hãy xem xét “Liệu pháp cứu vãn” bên dưới |
PHẦN III: HỒI SỨC HÔ HẤP
Dấu hiệu của bệnh nhân “KIỆT HÔ HẤP” có nguy cơ đe dọa ngưng thở?
Các dấu hiệu sau đây được cho là “kiệt hô hấp”, cảnh báo bệnh nhân sẽ ngưng hô hấp nếu không có can thiệp kịp thời:
Thở ngực – bụng (đặc hiệu nhất cho ngưng hô hấp sắp xảy ra)
Co kéo cơ liên sườn
Co kéo hố thượng đòn
Phập phòng cánh mũi
Tần số thở > 30 lần/phút
Tinh thần bức rức => đờ đẫn
Nói ngắt quảng không thành câu
Nhịp tim > 100 lần/phút
Vã mồ hôi, tay chân lạnh ẩm, tím môi .
SpO2 < 92%.
BÌNH LUẬN