Sổ tay lâm sàng Điều trị và hồi sức bệnh nhân COVID-19 người lớn tại bệnh viện tầng 4

Các ví dụ huấn luyện phân tích khí máu

Ví dụ 1: Bệnh nhân nhân COVID-19 nguy kịch có bệnh nền tiểu đường, có khí máu và các chỉ số sau đây:

Chỉ số	Kết quả	Chỉ số	Kết quả
pH	7.12	Na+	137 mEq
PaCO2	36 mmHg	Cl-	98 mEq
HCO3	11 mEq	Albumin máu	20 g/dl (2g/l)
PaO2	55 mmHg	Lactate máu	13 mmol/l

Bước 2: Nhìn pH < 7.4 (7.12) => Toan máu

Bước 3 (bước 3b): Nhìn vào PaCO2 để đoán định rối loạn hô hấp hay chuyển hóa

PaCO2 < 40 (36) => đoán định “rối loạn dạng TOAN CHUYỂN HÓA”

Ứng dụng vào lâm sàng: Tại sao bị toan chuyển hóa? (kết hợp với bước 5 để đoán định nguyên nhân)

Bước 4: Tính toán lượng PaCO2 để đoán định xem có một rối loạn nào đi kèm không?

Toan chuyển hóa nên ta dùng Công thức WINTER nhanh để biết PaCO2 mong muốn. PaCO2 mong muốn = 11 + 15 = 26 mmHg

Như vậy; PaCO2 hiện tại nhiều hơn mức mong muốn là = 36 – 26 = 10 mmHg; => Như vậy có “Toan hô hấp” đi kèm!

Ứng dụng vào lâm sàng:

Tại sao toan hô hấp đi kèm? Trả lời: Do hô hấp bù ko đủ; có thể do: (1) kiệt hô hấp đã xuất hiện, (2) do có tắc nghẽn hô hấp (co thắt; ứ đọng đàm…), (3) do hỗ trợ hô hấp chưa đủ, (4) do cài máy thở chưa hợp lý, (5) do chức năng phổi đang suy (viêm phổi nặng lên, do phù phổi….)

Bước 5: Tính toán AG để đoán định các dạng rối loạn chuyển hóa từ đó suy luận nguyên nhân trên lâm sàng.

Công thức ANION GAP = Na⁺ + [CL^– + HCO3^–] = 137 – (98+11) = 28

Công thức ANION GAP hiệu chỉnh = 28 + [(4-2) x 2.5] = 33

Như vậy, với AG là 33 sau khi hiệu chỉnh với albumin máu; đoán định là toan chuyển hóa có tăng AG.

Ứng dụng vào lâm sàng:

Nguyên nhân toan chuyển hóa có tăng AG trên lâm sàng thường gặp nhất 4 nhóm nguyên nhân sau: (1) tăng lactate máu, (2) nhiễm acid cố định do suy thận, (3) Nhiễm Ceton acid, (4) ngộ độc mà rượu là thường gặp.

Lactate là 13 mmol/l => có thể tăng Lactate máu là nguyên nhân trực tiếp gây toan chuyển hóa. Lâm sàng: Tại sao lại bị tăng lactate máu? • Tuy nhiên, Δ AG = 33 – 12 = 21; So với 13 mmol/l là còn dư 7 mEq anion nào đó tồn tại trong máu. Vậy cần coi lại 3 nguyên nhân trực tiếp còn lại: (1) nhiễm acid cố định do suy thận, (2) Nhiễm Ceton acid, (3) ngộ độc.

Với thông tin lâm sàng là BN tiểu đường: nên nghi ngay đến việc Nhiễm toan Cetone là 1 chẩn đoan khả dĩ nhất có thể kèm theo.

Bước 6: Tính toán Δ HCO3- để đoán định có thêm 1 rối loạn chuyển hóa nào đi kèm hay không?

Δ HCO3- = 24 – 11 = 13 mEq/l

Như vậy, ta có tỷ lệ Δ AG/ Δ HCO3- = 21/13 = 1,6

Từ kết quả đó, ta có thể nói rằng HCO3- còn dư so với mức tăng AG => có 1 kiềm chuyển hóa đi kèm.

Ứng dụng lâm sàng:

Nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa xảy ra trên bệnh nhân này là gì?

Như vậy, kết quả phân tích khí máu trên chúng ta có 3 rối loạn:

Toan chuyển hóa nguyên phát có tăng AG

Toan hô hấp kèm theo 3. Kiềm chuyển hóa đi kèm.

Khi nào tiến hành hỗ trợ đa tạng: CRRT và lọc máu hấp phụ cho bệnh nhân COVID-19 nặng?

Tiến hành lọc máu liên tục kết hợp với lọc hấp phụ cytokine khi bệnh nhân có biểu hiện bão Cytokine và suy đa tạng tiến triển:

Giảm Lymphocyte <0,8

Lactate dehydrogenase > 250 U / L

Ferritin> 600 mg / mL

Protein phản ứng C> 120 mg / L

D-dimer> 1.000 mg / mL

Điểm H> 200

Xuất hiện cấp tính của rối loạn chức năng cơ quan (điểm SOFA cao)

Khi nào tiến hành THAY HUYẾT TƯƠNG cho bệnh nhân COVID-19 nặng?

Là một biện pháp thay thế hay kết hợp lọc máu hấp phụ. Thời điểm và chỉ định tương tự như lọc máu hấp phụ.

Tham khảo về MATH+ Protocol for COVID-19

Quy trình điều trị bằng corticosteroid kéo dài được khuyến nghị bởi ủy ban chuyên gia hướng dẫn corticosteroid của Hiệp hội y học chăm sóc tích cực (SCCM) và Hiệp hội y học chăm sóc đặc biệt Châu Âu (ESICM).

Các pha lâm sàng của bệnh COVID-19 nặng theo MATH+ protocol

Chiến lược hồi sức hô hấp theo MATH+ protocol.

PAGES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15