Chiến lược lựa chọn thuốc vận mạch trong shock dãn mạch như thế nào?
Hình . Lượt đồ chọn lựa thuốc vận mạch. Ở những bệnh nhân bị sốc giãn mạch, ưu tiên hàng đầu là hồi sức đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABCs), trong khi thực hiện đánh giá cận lâm sàng song song (khí máu động mạch, lactate, huyết học, chức năng thận và gan) và đánh giá nguyên nhân gây sốc giãn mạch. Các dịch cho ban đầu (30 ml / kg khởi đầu và nhiều hơn khi cần thiết) phải là tinh thể.
Ở những bệnh nhân không đáp ứng với hồi sức đầy đủ, norepinephrine được bắt đầu. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với norepinephrine, vasopressin (terlipressin) hoặc epinephrine sẽ thêm vào. Ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp sâu, phenylephrine hoặc angiotensin II có thể được xem xét.
Đánh giá nguyên nhân gây sốc được thực hiện song song với hồi sức; sốt và tăng bạch cầu gợi ý sốc nhiễm trùng. Sốc nhiễm trùng (ở đây là VIRUS) đòi hỏi phải loại trừ nguồn nhiễm trùng huyết đồng mắc và dẫn lưu áp xe và viêm mủ màng phổi bội nhiễm. Bệnh cảnh “giả” Nhiễm trùng huyết bao gồm nhồi máu cơ tim sau cấp tính (AMI) hay có bệnh cơ tim nhiễm trùng, sau phẫu thuật tim mạch và các nguyên nhân khác (viêm tụy, hít sặc, Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), sau phẫu thuật ổ bụng, chấn thương và thuốc (dị ứng và dị ứng thuốc).
1Trên bệnh nhân không đáp ứng với norepinephrine, vasopressin, epinephrine hoặc angiotensin II, đánh giá tim mạch là cần thiết.
2Đánh giá tim mạch nên tiến hành như siêu âm tim tại giường, cung lượng tim không xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hoặc áp lực mao mạch phổi bít (thông qua ống thông động mạch phổi). Nếu có chức năng tâm thất giảm (phân suất tống máu giảm), thì nên bổ sung dobutamine.
3 Không đáp ứng với norepinephrine hoặc thuốc vận mạch khác không có định nghĩa rõ ràng nhưng thường có nghĩa là không đáp ứng với liều cao (0,15 – 0,2 mcg/kg/phút).
4Vasopressin có thể được thay thế bằng terlipressin nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về terlipressin nhỏ hơn nhiều so với vasopressin.
| Bảng. Tóm tắt các thuốc vận mạch chính trong các tình huống lâm sàng. | |
| Tình huống | Thuốc vận mạch (co mạch) |
| Shock nhiễm trùng | Noradrenaline là thuốc đầu tay
Thêm vasopressin * hoặc adrenaline nếu cần thiết để tăng MAP (khi Noradrenaline > 30 mcg/phút). Thêm vasopressin* nếu cần thiết để giảm liều noradrenaline Cân nhắc thêm dobutamine nếu giảm tưới máu kéo dài |
| Shock tim | Noradrenaline và/ hoặc dobutamine |
| Phản vệ | Adrenaline |
| Shock giảm thể tích (XHTH) | Terlipressin nếu vỡ giãn tĩnh mạch nghi ngờ |
| Gan – thận type 1 | Terlipressin
Cân nhắc sử dụng noradrenaline nếu trong chế độ chăm sóc thích hợp và / hoặc terlipressin chống chỉ định |
| Ngưng tim | Adrenaline nếu nhịp không thể shock điện hoặc nhịp có thể shock dai dẳng. |
| Tổn thương não (TBI) | Noradrenaline nếu thích hợp |
(*) Vasopressin có thể được thay thế bằng terlipressin nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về terlipressin nhỏ hơn nhiều so với vasopressin.
PHẦN V: KIỂM SOÁT NỘI MÔI & ĐIỀU TRỊ CỨU VÃN
Kiểm soát đường huyết.
Các hướng dẫn:
Cách pha bơm tiêm điện:
| Humulin R 50 UI | TTM qua bơm tiêm điện ….ml/h (…..UI/h) |
| Natrichloride 0,9% vừa đủ 50ml |
Liều khởi đầu bolus insulin:
Số đơn vị INSULIN = Glucose máu ÷ 100 ( ví dụ: ĐH là 240 mg%, INSULIN 2.5 UI)
Liều khởi đầu truyền insulin:
Số đơn vị INSULIN = Glucose máu ÷ 100 ( ví dụ: ĐH là 240 mg%, INSULIN 2.5 UI/h)
Xử trí đường thấp dưới 60 mg%
Ngưng truyền insulin
Nếu : 49 – 60 mg%: bolus trong 30s 40ml Glucose 30% (12,5 g), thử lại sau 15 phút và 1h
Nếu < 49 mg%: bolus trong 30s 80ml Glucose 30% (25 g), thử lại sau 15 phút và 1h
Protocol hướng dẫn truyền INSULIN.
| Protocol kiểm soát thường | Protocol cho nhiễm Ceton | Protocol cho tăng áp lực TT | |||
| ĐH (mg%) | UI/h | ĐH (mg%) | UI/h | ĐH (mg%) | UI/h |
| < 60 – 70 | Ngưng | < 90 mg% | Ngưng | 115 | Ngưng |
| 70 -109 | 0,2 | 90 – 115 | 1 | 116 – 140 | 1 |
| 110 – 119 | 0,5 | 116 – 180 | 2 | 141 – 180 | 2 |
| 120 – 149 | 1 | 181 – 205 | 3 | 181 – 205 | 3 |
| 150 – 179 | 1,5 | 206 – 230 | 4 | 206 – 230 | 4 |
| 180 – 209 | 2 | 231 – 269 | 5 | 231 – 269 | 5 |
| 210 – 239 | 2 | 270 – 295 | 6 | 270 – 295 | 6 |
| 240 – 269 | 3 | 296 – 320 | 7 | 296 – 320 | 7 |
| 270 – 299 | 3 | 321 – 360 | 8 | 321 – 360 | 8 |
| 300 – 329 | 4 | > 360 | 12 | > 360 | 12 |
| 330 – 359 | 4 | Chú ý: kết hợp phát đồ điều trị nhiễm Ceton | Chú ý: kết hợp phát đồ điều trị tăng áp lực thẩm thấu. | ||
| > 360 | 6 | ||||
Protocol chuyển sang INSULIN tiêm dưới da:
| Các bước chuyển Insulin IV sang SC | |
| Bước 1: ĐỦ điều kiện chuyển : KHÔNG tụt huyết áp, Nhiễm trùng huyết kiểm soát, NGƯNG vận mạch. | |
| Bước 2: Bệnh nhân CẦN chuyển từ IV sang SC | |
| CẦN
Tất cả BN tiểu đường type 1 BN type 2 có dùng insulin ở nhà |
KHÔNG CẦN
BN type 2 cần IV insulin < 0,5 UI/h. |
| BN type 2 cần IV insulin > 0,5 UI/h. | Tăng ĐH do stress có IV insulin > 1 UI/h và HbA1c bình thường |
| Bước 3: Xác định nhu cầu Insulin nền trong 24 h
Tính trung bình liều Insulin 6 – 8 liên tục trước đó. Nhân với 24h. Nhu cầu trong 24h = 80% |
Ví dụ |
| Tốc độ truyền Insulin trong 8 giờ qua trung bình là 1 UI/h.
Trong 24 h là 24 UI Nhu cầu Insulin nền là = 24 x 0,8 = 20 UI. |
|
| Bước 4: Tính toan cấu trúc liều nền/ bolus với bữa ăn.
Bắt đầu Insulin nền 50% nhu cầu Tính toán nhu cầu Insulin cho mỗi bữa ăn = 0,2 x liều nền. |
Bắt đầu 10 UI Insulin nền TDD.
Liều cho mỗi cử ăn là = 20 x 0,2 = 4 UI/ mỗi cử ăn. |
| Bước 5: đảm bảo Insulin nền bắt đầu trước khi ngưng Insulin truyền.
Liều nền tác dụng chậm nên tiêm trước khi ngưng 2h. Kết hợp nhanh + chậm tiêm trước ngưng 30 phút. |
|
Khí máu động mạch.
Bước 1: phải có các 6 thông số cơ bản.
| Lấy khí máu động mạch: pH; PaCO2; HCO3-
Xét nghiệm máu: điện giải đồ ít nhất có Na+ và Cl-; Albumin máu |
Bước 2: Nhìn vào pH máu
| Nếu pH > 7.4 → kiềm nguyên phát → xem 3a
Nếu pH < 7.4 → toan nguyên phát → xem 3b |
Bệnh nhân có toan hay kiềm nguyên phát |
Bước 3: Nhìn vào PaCO2
| 3a: Nếu PaCO2 > 40 → kiềm chuyển hóa
Nếu PaCO2 < 40 → kiềm hô hấp 3b: Nếu PaCO2 > 40 → toan hô hấp Nếu PaCO2 < 40 → toan chuyển hóa |
Xác định bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa hay hô hấp |
Trước khi vào bước 4; phải nhớ các “khẩu quyết” sau đây:
Rối loạn hô hấp sẽ được bù trừ bằng 1 hoạt động chuyển hóa – Rối loạn chuyển hóa được bù trừ bàng 1 hoạt động hô hấp.
Hô hấp luôn bù trừ tức thời cho chuyển hóa, nhưng không bao giờ là hoàn toàn.
Thận luôn bù trừ hoàn toàn cho hô hấp, nhưng luôn rất chậm (bắt đầu sau 6h và xong khoảng 48h).
Một thay đổi nhỏ trong các giá trị bù trừ cũng làm thay đổi pH máu đến mức “thảm họa”
Một kết quả khí máu bất thường ít nhất sẽ có 2 rối loạn.
Bước 4: Tìm ra các rối loạn trong bù trừ (thất bại)
| Nếu kiềm chuyển hóa → PaCO2 không bao giờ < 40 và > 60
Nếu toan chuyển hóa → Công thức Winter dự đoán mức CO2 bù trừ mong muốn = HCO3- + 15. Và nếu: PaCO2 quá cao → có một toan hô hấp đi kèm. PaCO2 quá thấp → có một kiềm hô hấp đi kèm. |
Trước khi vào bước 5; có 1 số lưu ý sau:
Cơ thể có xu hướng cân bằng về điện tích: khi một ion này tăng thì một ion cùng dấu khác sẽ có xu hướng giảm (chuyển hóa đi hay bài tiết đi) *
Công thức ANION GAP = Na+ + [CL– + HCO3–] – Cứ giảm 1 gam Albumin máu thì Anion gap giả giảm 2,5 – Công thức ANION GAP hiệu chỉnh:
Anion Gap = Na+ + [Cl– + HCO3–] + [(4 – Alb hiện tại) x 2,5] – Chúng ta dùng AG hiệu chỉnh để biện luận khí máu.
Bước 5: Tính toán – biện luận nguyên nhân toan chuyển hóa
| AG có giá trị trung bình là 10 – 12 mmol/l
Nếu: AG > 12 → Toan chuyển hóa có tăng AG AG < 12 → Toan chuyển hóa không tăng AG |
Bước 6: Xem HCO3- để biện luận xem có kèm theo một rối loạn chuyển hóa nào khác nữa hay không?
| Dựa theo nguyên lý (*); tính toán tỷ lệ độ biến thiên AG và HCO3–
AG tính toán – 12 ————————— = 1 -1,1 24- HCO3– hiện có Nếu > 1,1; tức là HCO3- còn dư so với mức tăng AG; nghĩa là có 1 kiềm chuyển hóa đi kèm theo. Nếu < 1; tức là HCO3- giảm nhiều hơn so mức tăng AG; nghĩa là có 1 toan chuyển hóa không tăng AG đi kèm. |
Sau khi biện luận kết hợp lâm sàng để đi tìm nguyên nhân gây ra các rối loạn chuyển hóa đó.
BÌNH LUẬN