Các điều trị 1 giờ đầu của SHOCK NHIỄM TRÙNG do Sars-CoV-2 ?
Bản chất của shock nhiễm trùng là shock liệt mạch chủ yếu, thoát mạch nên có thể có giảm thể tích; cytokine ức chế cơ tim nên có thể có shock tim chồng lấn. Trong 1 giờ đầu; phải:
Thiết lập 2 đường truyền ngoại biên lớn. Bù dịch tinh thể (các dịch tinh thể cân bằng hay NaCl 0,9%) ban đầu 30 ml/kg với tốc độ 500 – 1000 ml/30’- 1 giờ. Cân nhắc truyền chậm hơn ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tim, bệnh thận mãn: 10 – 15 ml/kg
Đảm bảo thông khí. Thở oxy nhằm đạt SpO2 ≥ 94%, xem xét đặt nội khí quản sớm nếu bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc có biểu hiện suy hô hấp.
Kháng sinh tĩnh mạch, phổ rộng, đủ liều. Chọn kháng sinh tùy ổ nhiễm trùng nghi ngờ đồng mắc hay bội nhiễm (Theo TL Lựa chọn kháng sinh trong một số nhiễm trùng đính kèm).
Dùng vận mạch sớm nếu tình trạng tụt huyết áp không đáp ứng bù dịch, huyết áp quá thấp, hay huyết áp tâm trương < 50 mmHg (cho thấy dãn mạch nặng). Có thể vừa truyền dịch vừa vận mạch. Ưu tiên dùng Norepinephrine. Epinephrine được sử dụng kết hợp nếu bệnh nhân đáp ứng kém với vận mạch (khi Noradrenaline > 40-50 mcg/phút). Dopamine có thể dùng thay thế Norepinephrine nếu bệnh nhân nhịp chậm hoặc suy tim.
Xét nghiệm làm trong giờ đầu: Cấy máu (3-4 mẫu tại các vị trí khác nhau bao gồm 1 mẫu kỵ khí), Huyết đồ, Nhóm máu, Procalcitonin, Chức năng đông máu, Khí máu động mạch, Lactate, điện giải đồ máu, men gan, Bilirubin, urea, Creatinin, Đường máu, Albumin, D-Dimer, CK-MB, Troponin I, Pro-BNP8, Tổng phân tích nước tiểu, Điện tâm đồ và các xét nghiệm hướng đến nguyên nhân.
Các hành động tiếp theo trong 3 giờ đầu của shock nhiễm trùng?
Tiếp tục bù dịch tiếp theo tùy theo đánh giá lâm sàng, có thể lập lại nếu đánh giá thiếu nước. Xem xét dùng albumin nếu cần bù dịch lượng lớn hoặc Albumin máu < 30g/l như là dịch hồi sức.
Dùng dobutamine nếu có dấu suy tim mất bù hoặc triệu chứng giảm tưới máu kéo dài. Dùng thêm Terlipressin 1-2mg TMC/6-8g nếu huyết áp phụ thuộc vận mạch liều cao (Noradrenaline > 0,14 mcg/kg/phút).
Xét nghiệm giờ thứ 3: Khí máu, điện giải đồ, lactate máu (nếu bộ xét nghiệm 3 giờ ổn và lâm sàng cải thiện, có thể ngưng bộ 6 giờ). Thực hiện các xét nghiệm vi sinh chẩn đoán ổ nhiễm trùng (Soi Cấy đàm, nước tiểu, mủ…). Bao gồm xét nghiệm PCR nấm, siêu vi, vi khuẩn các dịch cơ thể tùy bệnh cảnh lâm sàng, xét nghiệm nấm: 1-3 D Glucan, Manan – AntiManan.
Và các xét nghiệm thăm dò hình ảnh như Xquang ngực thẳng, Siêm âm bụng, Siêu âm tim (đánh giá chức năng tim và đáp ứng bù dịch), CT ngực bụng, MRI….
Các xét nghiệm đặc hiệu khác: tùy bệnh cảnh lâm sàng.
Chú ý các qui định về an toàn vận chuyển người bệnh COVID-19 và đang thở máy.
Trong 6 giờ đầu phải hoàn thành những mục tiêu nào?
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, phải đặt catheter động mạch xâm lấn nếu không đáp ứng bù dịch ban đầu và/hoặc khởi động dùng vận mạch.
Xem xét truyền máu nếu ScvO2 < 70% và Hct < 30%.
Dobutamin TTM nếu ScvO2 < 70% và Hct ≥ 30% hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
Loại bỏ ổ nhiễm trùng nếu có, phải tiến hanh loại bỏ hay dẫn lưu ổ nhiễm trùng trong vòng 6-12h sau khi chẩn đóan ổ nhiễm, càng sớm căng tốt. Nên chọn phương pháp ít xâm lấn nhất có hiệu quả.
Xét nghiệm giờ thứ 6: Khí máu (động mạch và tĩnh mạch trung tâm nếu cần thông số ScvO2), điện giải đồ, lactate máu.
Trong vòng 24 giờ hồi sức shock nhiễm trùng, cần phải hoàn thành các mục tiêu cụ thể nào?
Kiểm soát đường máu: giữ đường máu 100 – 180 mg%, tránh hạ đường máu. (xem phát đồ kiểm soát đường huyết)
Dùng Hydrocortison 200 mg/ngày nếu huyết áp phụ thuộc vận mạch liều cao.
Áp dụng Chiến lược bảo vệ phổi khi thở máy nếu có tổn thương phổi cấp: VT ≈ 6ml/kg, Pplateau < 30 cmH2O, FiO2 < 60%. (xem phần hồi sức hô hấp).
Truyền các chế phẩm máu:
Truyền hồng cầu lắng nếu ScvO2 < 70% và Hct < 30%.
Huyết tương tươi đông lạnh điều chỉnh rối loạn đông máu nếu bệnh nhân đang chảy máu hoặc chuẩn bị thủ thuật, phẩu thuật xâm lấn.
Truyền tiểu cầu: (1) Tiểu cầu < 10.000/mm3 bất kể có chảy máu hay không, (2) Tiểu cầu 10.000 – 30.000/mm3 và có nguy cơ chảy máu, (3) Tiểu cầu < 50.000/mm3 và cần thực hiện thủ thuật xâm lấn, (4) Tiểu cầu < 100.000/mm3 và cần phẫu thuật. Có thể sử dụng các xét nghiệm đánh giá độ đàn hồi cục máu (TEG, ROTEM…) để hướng dẫn truyền các chế phẩm đông cầm máu.
Xét nghiệm:
Bộ 12 giờ: khí máu (có thể thực hiện thêm khí máu tĩnh mạch trung tâm nếu cần thêm các thông số ScvO2, P(v-a)CO2…), lactate, đông máu.
Bộ 24 giờ: Huyết đồ, Đông máu, Khí máu (có thể thực hiện thêm khí máu tĩnh mạch trung tâm nếu cần thêm các thông số ScvO2, P(va)CO2…), Điện giải đồ, lactate, men gan, bilirubin, ure, Creatinin.
Chú ý: Những xét nghiệm bổ sung tùy tình huống lâm sàng (xem phác đồ các tình huống liên quan).
Các điều trị tiếp theo trong hồi sức shock nhiễm trùng?
Thời gian dùng kháng sinh: 7-14 ngày, có thể kéo dài hơn nếu bội nhiễm lâm sàng đáp ứng chậm, ổ nhiễm đồng mắc không dẫn lưu được, cơ địa bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Đánh giá mỗi ngày, xem xét xuống thang kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng, xác định ổ nhiễm và kết quả xét nghiệm vi sinh.
Thực hiện xét nghiệm PCR, Procalcitonin để theo dõi đáp ứng điều trị và hổ trợ quyết định ngưng kháng sinh.
Điều trị khác (xem các phác đồ có liên quan):
Lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng khi có chỉ định. Ưu tiên dùng Lọc máu liên tục nếu huyết động không ổn định (đang dùng vận mạch và dobutamin)
Tiếp tục thở máy với chiến lược bảo vệ phổi nếu có Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp.
Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu; Heparin thường hoặc heparin trọng lượng thấp, xem xét dùng vớ tạo áp lực kết hợp trong phác đồ điều trị COVID-19 • Phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng do stress.
Kiểm soát đường máu ≤ 180 mg/dL.
Dùng bicarbonate nếu toan chuyển hóa nặng.
Dinh dưỡng tiêu hóa sớm ngay khi không còn chống chỉ định.
Các biện pháp CỨU MẠNG đối với shock kháng trị là gì?
Trong trường hợp sốc kháng trị mặc dù đã tối ưu các biện pháp hồi sức kinh điển, có thể cân nhắc đơn lẽ hay kết hợp các biện pháp cứu vãn sau:
Xem xét dùng immunoglobulin (TM) nếu sốc nhiễm trùng đáp ứng kém với điều trị.
Liều: ngày 1: 600mg/kg; ngày 2 và 3: 300mg/kg
Ưu tiên dùng IVIG giàu IgM
Xem xét trên từng cá nhân cụ thể (nếu đáp ứng viêm rất nặng nề, bão cytokine, hay liều Noradrenaline > 0,4-0,6 mcg/kg/phút…) có thể sử phương pháp thay huyết tương 1 hay nhiều lần.
Có thể sử dụng biện pháp lọc máu thấp phụ cytokine.
Shock dãn mạch kháng trị có thể sử dụng:
Xanh Methylen (loại truyền tĩnh mạch nha!) liều 2mg/kg mỗi 4-6 giờ; TTM 0,25-1 mg/kg/h.
Calcichloride: bolus 1 – 2 gam; TTM 20-50 mg/kg/h
Hydroxocobalamin (Vitamin B12): 5g TMC
Có thể chỉ định ECMO V-A trong trường hợp sốc kết hợp với sốc tim do bệnh cơ tim nhiễm trùng.
Hình . Lưu đồ tiếp cận hồi sức huyết dộng shock nhiễm trùng.
BÌNH LUẬN