[Sách Dịch] Y học Chu phẫu Ấn bản thứ 2. Quản lý để đạt được kết quả

Chương 1. Ý nghĩa của bệnh suất chu phẫu đối với kết cục lâu dài
Implications of Perioperative Morbidity for Long-Term Outcomes
Kristen C. Rock, Mark F. Newman and Lee A. Fleisher. Perioperative Medicine, 1, 2-8
Perioperative Medicine – Managing for outcomes. Second Edition. Copyright © by Elsevier, Inc. 

Người dịch: Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 1. Ý nghĩa của bệnh suất chu phẫu đối với kết cục lâu dài

KRISTEN C. ROCK, MARK F. NEWMAN, và LEE A. FLEISHER

Các hoạt động thực hành trong gây mê, phẫu thuật và hồi sức tích cực liên tục được cải thiện. Thông qua những tiến bộ trong mỗi lĩnh vực, nhiều bệnh nhân có bệnh đồng mắc ngày càng nặng đang trải qua các ca phẫu thuật phức tạp và nguy hiểm hơn nhưng vẫn có kết quả tốt hơn. Trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong trong khi phẫu thuật đã giảm 10 lần. Tuy nhiên, bệnh suất và tử suất chu phẫu vẫn còn cao. Nếu tử vong chu phẫu được phân loại như một bệnh, nó sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật không tim mạch trong vòng 30 ngày có thể cao tới 1% và 2% đối với bệnh nhân nội trú tại Hoa Kỳ. Mặc dù có khả năng chăm sóc hiệu quả hơn cho nhóm nguy cơ cao đang gia tăng này, những bệnh nhân này vẫn có nguy cơ đáng kể phát triển rối loạn chức năng cơ quan chu phẫu – tim mạch, phổi, thần kinh và thận. Mức độ rối loạn chức năng từ nhẹ (đôi khi âm thầm) và thậm chí không được phát hiện cho đến tổn thương cơ quan nghiêm trọng, hôn mê hoặc tử vong. Ý nghĩa của tổn thương nghiêm trọng và cấp tính xảy ra trong giai đoạn chu phẫu đã được xác định từ lâu, nhưng gần đây mới nhận thấy rằng tổn thương được cho là tạm thời có thể có hậu quả lâu dài. Nhận thức này là cốt lõi của cuốn sách này. Trong chương này, chúng tôi tập trung vào việc xác định bệnh suất chu phẫu và đề cập đến các chiến lược để ngăn ngừa hoặc điều trị các biến chứng này, nhiều biến chứng sẽ được mô tả chi tiết hơn trong các chương tiếp theo.

Tổn thương tim mạch

Tổn thương cơ tim từ lâu đã là một biến chứng đáng sợ trong và sau phẫu thuật. Mỗi năm, hơn 1 triệu người trải qua phẫu thuật không tim mạch sẽ gặp biến chứng tim mạch. Mặc dù số lượng bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp tính được ghi nhận trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật là đáng kể, số bệnh nhân có khả năng bị tổn thương cơ tim âm thầm và không được phát hiện trong và sau phẫu thuật thậm chí còn đáng lo ngại hơn. Tổn thương này hiện có một tên gọi: “MINS” (tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không tim mạch). MINS được định nghĩa là nồng độ troponin T cao nhất bằng hoặc lớn hơn 0,03 ng/mL được cho là do thiếu máu cục bộ cơ tim (nghĩa là không có bằng chứng về nguyên nhân không do thiếu máu cục bộ gây ra sự tăng troponin T); định nghĩa không yêu cầu sự hiện diện của đặc điểm thiếu máu cục bộ như thay đổi điện tâm đồ hoặc triệu chứng đau thắt ngực. Do thường thiếu các đặc điểm thiếu máu cục bộ, ước tính rằng hơn 80% các biến cố MINS sẽ bị bỏ sót nếu không theo dõi thường xuyên nồng độ troponin sau phẫu thuật. Tuy nhiên, sự gia tăng tỷ lệ tử vong 30 ngày ở bệnh nhân MINS cho thấy đây là một biến cố chu phẫu quan trọng với ý nghĩa thay đổi trong quản lý lâm sàng. Thử nghiệm VISION (Đánh giá đoàn hệ về các biến cố mạch máu ở bệnh nhân phẫu thuật không tim mạch) là một nghiên cứu tiền cứu quốc tế trên hơn 15.000 bệnh nhân được theo dõi troponin thường quy trong 72 giờ sau phẫu thuật. Nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân có nồng độ troponin T cao nhất dưới 0,01 ng/mL có tỷ lệ tử vong 1,0%, trong khi bệnh nhân có nồng độ 0,02 ng/mL, 0,03-0,29 ng/mL, hoặc từ 0,30 ng/mL trở lên có tỷ lệ tử vong 30 ngày lần lượt là 4,0%, 9,3%, hoặc 16,9%. Kết cục tổng hợp bao gồm ngừng tim không tử vong, suy tim sung huyết, đột quỵ và tử vong xảy ra ở 18,8% nhóm MINS và chỉ 2,4% bệnh nhân không MINS trong nghiên cứu VISION, tăng gấp tám lần. Một nghiên cứu tương tự trên quần thể phẫu thuật đại trực tràng cũng cho kết quả tương tự. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân có nồng độ troponin lớn hơn 0,01 ng/mL trong 48 giờ đầu tiên sau phẫu thuật là 20%.

Điều quan trọng là tỷ lệ tử vong do MINS không chỉ liên quan đến tim mạch. Tuy nhiên, việc nhận biết MINS của bác sĩ chu phẫu là cơ hội để cải thiện kết quả. Trong nghiên cứu về phẫu thuật đại trực tràng, 17 trong số 40 bệnh nhân có nồng độ troponin tăng cao đã được đánh giá thiếu máu cục bộ và bắt đầu điều trị nội khoa, điều này có thể ngăn ngừa kết quả xấu hơn. Nghiên cứu về việc áp dụng liệu pháp nội khoa trong MINS có giảm tỷ lệ tử vong hay không vẫn đang được tiến hành.

Trong khi việc nhận biết và đáp ứng với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật là một lĩnh vực quan trọng cần nhắm đến để cải thiện kết quả cho bệnh nhân, việc ngăn ngừa tổn thương cơ tim ngay từ đầu đã là một lĩnh vực nghiên cứu sâu rộng trong hai thập kỷ qua. Các thử nghiệm lâm sàng tiền cứu quy mô lớn điều tra khả năng can thiệp bằng dược phẩm để giảm tổn thương cơ tim, bệnh suất và tử suất là một trong những thử nghiệm đầu tiên có đủ sức mạnh và đánh giá kết quả dài hạn để dẫn đến hiểu biết về ý nghĩa của tổn thương chu phẫu. Việc sử dụng thuốc chẹn β chu phẫu để giảm tổn thương cơ tim trở nên phổ biến cách đây hai thập kỷ. Thử nghiệm POISE (Đánh giá thiếu máu cục bộ chu phẫu) năm 2008 đã thách thức việc sử dụng rộng rãi thuốc chẹn β, cho thấy giảm các biến cố thiếu máu cục bộ nhưng tăng nhịp tim chậm, hạ huyết áp, đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân nguy cơ cao không dùng thuốc chẹn β trước phẫu thuật. Một đánh giá hệ thống năm 2014 về các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) điều tra việc bắt đầu sử dụng thuốc chẹn β mới trong chu phẫu ủng hộ kết quả của thử nghiệm POISE, cho thấy rằng việc giảm nhồi máu cơ tim không tử vong bị lấn át bởi sự gia tăng đột quỵ không tử vong, nhịp tim chậm và hạ huyết áp. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân bị bệnh động mạch vành hoặc động mạch ngoại biên hoặc có hơn hai yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành đang duy trì thuốc chẹn β trước phẫu thuật, việc ngừng thuốc chẹn β trong chu phẫu liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở 30 ngày và 1 năm. Một nghiên cứu của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ (VA) về thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) cho thấy rằng việc tiếp tục sử dụng thuốc trong vòng 2 tuần sau phẫu thuật có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong trong 1 tháng. Nghiên cứu INPRESS (Norepinephrine trong phẫu thuật để kiểm soát huyết áp động mạch) là một RCT đa trung tâm kết luận rằng cách tiếp cận cá nhân hóa đối với quản lý huyết áp giữ huyết áp tâm thu trong phạm vi 10% so với huyết áp nền, so với chiến lược quản lý tiêu chuẩn, đã giảm tỷ lệ rối loạn chức năng cơ quan sau phẫu thuật 40% ở bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao.

Tin tốt là từ năm 2004 đến 2013, các biến cố tim mạch bất lợi lớn đã giảm từ 3,1% xuống 2,6%, tỷ lệ tử vong giảm từ 2,0% xuống 1,3%, và tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tính giảm từ 1,0% xuống 0,8%. Bất kể chúng ta có thể phân biệt mối liên hệ từ nhân quả hay không, chúng ta có thể, từ góc độ dự đoán, xác định những cá nhân có nguy cơ cao hơn và xác định các chiến lược để giảm khả năng bệnh suất và tử suất sau này và cải thiện kết quả cho bệnh nhân có nguy cơ cao.

Tổn thương phổi

Có lẽ các biến chứng chu phẫu phổ biến nhất, và có thể ngăn ngừa được nhất, là các biến chứng phổi chu phẫu (PPC), bao gồm nhiễm trùng hô hấp, suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, co thắt phế quản, viêm phổi do hít, thuyên tắc phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính. Mặc dù tỷ lệ mắc các biến chứng này thay đổi rất nhiều theo nghiên cứu, tỷ lệ tử vong 30 ngày ở bệnh nhân có một trong những biến chứng này là từ 14% đến 30%. Một nghiên cứu năm 2017 được công bố trên JAMA Surgery về 1200 bệnh nhân có tình trạng thể chất ASA cấp 3 cho thấy tỷ lệ PPC là 33,4%, với một tỷ lệ đáng kể của các biến chứng này là nhu cầu kéo dài liệu pháp oxy và xẹp phổi. Tuy nhiên, bất kỳ PPC nào cũng làm tăng tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật, nhập viện đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), và thời gian nằm viện tại ICU và bệnh viện. Dự án Khiếu nại đã đóng đã xác định 92 khiếu nại trong đó suy hô hấp gây ra tổn hại đáng kể và kết luận rằng 97% các sự kiện này có thể phòng ngừa được.

Tập trung vào các chiến lược để tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi có thể giảm những con số này. Việc ngừng hút thuốc trước phẫu thuật lớn có thể giảm bệnh suất sau phẫu thuật. Một nghiên cứu được công bố trên JAMA Surgery cho thấy rằng hạn chế việc sử dụng dịch keo, giảm mất máu và thời gian gây mê, và thông khí với thể tích thở nhỏ có thể giảm tỷ lệ mắc PPC. Một nghiên cứu trên 69.235 bệnh nhân so sánh thông khí bảo vệ với thể tích thở nhỏ hơn 10 mL/kg với áp lực bình nguyên dưới 30 cm H₂O và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) lớn hơn 5 cm H₂O so với thông khí không bảo vệ cho thấy giảm các biến chứng hô hấp chính (tỷ số chênh hiệu chỉnh, 0,90; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,82 đến 0,98; P=0,013). Một phân tích tổng hợp của 15 RCT trên hơn 2000 bệnh nhân phẫu thuật đại thể cho thấy chiến lược thông khí với thể tích thở nhỏ (<8 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng) làm giảm PPC với nguy cơ tương đối điều chỉnh là 0,64. Mặc dù ít thuyết phục hơn, có một số bằng chứng cho thấy PEEP vừa phải từ 6-8 cm H₂O kết hợp với thể tích thở nhỏ cũng làm giảm PPC. Đảo ngược không đầy đủ tác dụng của thuốc giãn cơ là lý do phổ biến nhất gây suy hô hấp trong đơn vị hồi sức sau gây mê. Một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 11.355 bệnh nhân tại các bệnh viện VA cho thấy tỷ số chênh là 1,75 đối với PPC ở bệnh nhân không được đảo ngược bằng neostigmine so với bệnh nhân được đảo ngược. Nghiên cứu POPULAR (Biến chứng phổi sau phẫu thuật sau khi sử dụng thuốc giãn cơ ở châu Âu) là một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 22.803 bệnh nhân cho thấy rằng bệnh nhân nhận thuốc giãn cơ có nguy cơ tương đối 4,4% mắc PPC so với bệnh nhân nhận gây mê toàn thân không có giãn cơ. Nguy cơ tăng này độc lập với việc sử dụng thuốc đảo ngược.

Bệnh nhân có nguy cơ cao thất bại rút ống nội khí quản sau phẫu thuật có thể được quản lý thành công bằng các chiến lược thông khí không xâm lấn. Một RCT năm 2009 trên 500 bệnh nhân phẫu thuật tim cho thấy rằng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) 10 cm H₂O trong 6 giờ sau khi rút ống giảm PPC. Nhiều nghiên cứu đã phát hiện rằng việc sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao không kém hiệu quả so với CPAP hoặc áp lực đường thở dương hai mức trong việc ngăn ngừa đặt lại ống nội khí quản và suy hô hấp.

Khoảng 24%-41% bệnh nhân đến phẫu thuật có ngưng thở khi ngủ (OSA), và nhiều người trong số họ chưa được chẩn đoán. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao xảy ra các sự kiện giảm oxy và ngừng thở quanh thời điểm phẫu thuật. Một nghiên cứu đối chứng ca bệnh hồi cứu về bệnh nhân OSA trải qua các thủ thuật chỉnh hình cho thấy thời gian nằm viện dài hơn và số lượng biến chứng sau phẫu thuật cao gấp 2,5 lần đối với bệnh nhân OSA (24% so với 9% ở đối tượng đối chứng). Những bệnh nhân gặp biến chứng hô hấp và tim mạch có tỷ lệ tử vong 28 ngày lần lượt là 26,1% và 17,7%. Cải thiện kết quả cho những bệnh nhân này có thể đơn giản như cung cấp theo dõi carbon dioxide cuối kỳ thở ra hoặc đo độ bão hòa oxy mạch liên tục trong 24 giờ sau phẫu thuật. Một phân tích tổng hợp về theo dõi khí máu báo cáo rằng nó nhận ra nhiều biến cố hô hấp gấp sáu lần so với đo độ bão hòa oxy mạch. Theo dõi chu phẫu được khuyến nghị cho đến khi những bệnh nhân này không còn nguy cơ bị suy hô hấp, mặc dù việc theo dõi chưa bao giờ được chứng minh là cải thiện kết quả trong một thử nghiệm lâm sàng. Việc sử dụng giảm đau đa phương thức và CPAP sau phẫu thuật cũng làm giảm nguy cơ các sự kiện ngưng thở và tỷ lệ biến chứng tổng thể.

Tổn thương thần kinh

Tổn thương thần kinh chu phẫu từ đột quỵ cấp tính đến một loạt các rối loạn thần kinh nhận thức (Bảng 1.1). Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng hiện nay, và đột quỵ chu phẫu (ước tính chiếm 15%-20% tổng số đột quỵ) vẫn là những yếu tố đóng góp đáng kể. Tỷ lệ đột quỵ chu phẫu trong phẫu thuật không tim mạch đã tăng từ 0,5% lên 0,8%, có thể liên quan đến việc sử dụng thuốc chẹn β. Tuy nhiên, rối loạn chức năng thần kinh nhận thức chu phẫu ngày càng được công nhận là một thực thể lâm sàng nghiêm trọng, phổ biến, và việc mô tả và ngăn ngừa nó là trọng tâm của các sáng kiến nghiên cứu và lâm sàng chính.

Bảng 1.1: Tóm tắt về thuật ngữ rối loạn nhận thức chu phẫu.

*tức là thời điểm từ ít nhất 30 ngày khi các tác động của gây mê và phẫu thuật đáng lẽ đã hết. †Thông số sau phẫu thuật sẽ được áp dụng khi sảng kéo dài sau khi xuất viện. ‡Cũng áp dụng cho các đánh giá trước khi sẵn sàng về mặt y tế để xuất viện mặc dù nên lưu ý rằng bất kỳ suy giảm nào trước khi sẵn sàng để xuất viện không chắc đại diện cho sự chậm trễ trong hồi phục. NCD: rối loạn thần kinh nhận thức. POCD: rối loạn thần kinh nhận thức sau phẫu thuật.

Từ Recommendations for the Nomenclature of Cognitive Change Associated with Anaesthesia and Surgery 2018. Anesthesiology. 2018;129(5):872-879. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002334. ©2020 American Society of Anesthesiologists.

Ít ai nghi ngờ tầm quan trọng của đột quỵ chu phẫu, nhưng rối loạn chức năng thần kinh nhận thức chu phẫu trong lịch sử được coi là một quá trình tạm thời không có ý nghĩa lâu dài đáng kể. Tuy nhiên, hiện nay người ta biết rằng tỷ lệ mắc sảng sau phẫu thuật là đáng kể và sảng và phục hồi thần kinh nhận thức bị trì hoãn (nếu tình trạng tâm thần vẫn bị thay đổi lên đến 30 ngày) có thể dẫn đến thiếu hụt nhận thức kéo dài và tăng tỷ lệ tử vong. Mặc dù số liệu thống kê thay đổi rất nhiều, Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần, Ấn bản thứ Năm, nêu rằng sảng xảy ra ở 15%-53% bệnh nhân cao tuổi và 70%-87% bệnh nhân ICU. Một nghiên cứu năm 2018 lưu ý rằng những bệnh nhân có sảng nghiêm trọng nhất có tỷ lệ suy giảm nhận thức trong 3 năm sau phẫu thuật cao gấp ba lần. Bệnh nhân có suy giảm nhận thức từ trước có nguy cơ tăng cao đồng thời phát triển các thiếu hụt nhận thức mới và xấu đi. Bất kể mối liên hệ đã xác định cho thấy tổn thương chu phẫu nghiêm trọng hơn gây ra bệnh suất và tử suất lâu dài lớn hơn hay những cá nhân này có nguy cơ suy giảm sau này cao hơn vì số lượng bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân có suy giảm nhận thức đến phẫu thuật đang tăng lên, vấn đề này nên là trọng tâm chính trong việc cải thiện chăm sóc chu phẫu.

Năm 2015, Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ đề xuất Sáng kiến Sức khỏe Não bộ như một nhóm đa chuyên ngành để “tạo ra một chương trình tiếp cận rào cản thấp để giảm thiểu tác động của các thiếu hụt nhận thức có từ trước, và tối ưu hóa phục hồi nhận thức và trải nghiệm chu phẫu cho người lớn từ 65 tuổi trở lên trải qua phẫu thuật.” Sáng kiến này nhấn mạnh nhiều cách mà dịch vụ chăm sóc có thể được cải thiện.

Tiêu chí Beers của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ (AGS) liệt kê các loại thuốc có hồ sơ nguy cơ không thuận lợi cho bệnh nhân cao tuổi, nhiều loại có thể được sử dụng trong phẫu thuật. Danh sách này bao gồm tránh benzodiazepine, diphenhydramine và thuốc kháng cholinergic; sử dụng tiết kiệm thuốc chống loạn thần; và ưu tiên sử dụng dexmedetomidine. Mặc dù bằng chứng còn chưa kết luận, hướng dẫn thực hành tốt nhất từ Trường Cao đẳng Phẫu thuật Hoa Kỳ, AGS và Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia đề xuất ưu tiên sử dụng gây mê vùng và tủy sống thay vì gây mê toàn thân. Việc sử dụng giảm đau đa phương thức và kỹ thuật giảm sử dụng opioid, vận động sớm và tránh loét do tỳ đè, chăm sóc phổi tích cực, sử dụng dịch thận trọng và quản lý tỉ mỉ các thuốc tim mạch được chỉ định là những đề xuất thực hành tốt nhất khác (Bảng 1.2). Đã có sự quan tâm mạnh mẽ đến việc sử dụng theo dõi điện não đồ (EEG) xử lý như một cách để giảm liều lượng gây mê và sảng. Bằng chứng còn lẫn lộn. Thử nghiệm CODA (Rối loạn chức năng nhận thức sau gây mê) năm 2012 là một RCT về phân phối gây mê theo hướng dẫn của chỉ số bispectral (BIS) so với chăm sóc thông thường cho bệnh nhân cao tuổi, kết luận rằng có sự giảm đáng kể sảng và rối loạn chức năng nhận thức sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp. Giá trị BIS trong khi phẫu thuật thấp, gây mê sâu trong thời gian dài và liều lượng gây mê lớn là yếu tố dự báo của rối loạn chức năng nhận thức sau phẫu thuật. Tuy nhiên, kết quả của thử nghiệm ENGAGES (Hướng dẫn gây mê bằng điện não đồ) bác bỏ điều này. Thử nghiệm này là một RCT trên 1232 bệnh nhân cao tuổi cũng xem xét quản lý theo hướng dẫn EEG xử lý so với chăm sóc thông thường và không tìm thấy sự giảm sảng, mặc dù giảm liều gây mê trong nhóm EEG.

Bảng 1.2: Khuyến nghị đồng thuận về quản lý trước phẫu thuật ngay lập tức và trong khi phẫu thuật cho bệnh nhân lão khoa.

Được phép từ Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al. Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2016;222:930–947.

Tổn thương thận

Tổn thương thận là một biến chứng chu phẫu phổ biến nhưng thường không được đánh giá đúng mức. Từ 30% đến 40% tổn thương thận cấp (AKI) được ghi nhận xảy ra ở bệnh nhân phẫu thuật. Mặc dù bệnh thận mạn tính (CKD) từ lâu đã được công nhận là một yếu tố nguy cơ cho AKI, AKI chỉ gần đây mới được đánh giá là một yếu tố nguy cơ cho CKD, với 10%-20% bệnh nhân bị AKI cuối cùng tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối. Trong một nghiên cứu về bệnh nhân phẫu thuật bụng, những người phát triển AKI có nguy cơ tử vong cao gấp tám lần so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Tỷ lệ tử vong tăng cao vẫn tồn tại ngay cả sau khi chức năng thận bình thường hóa. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu lớn trên hơn 10.000 bệnh nhân được theo dõi trong thời gian 14 năm, có mối tương quan trực tiếp giữa tỷ lệ sống sót và mức độ nghiêm trọng của tổn thương thận cấp được định nghĩa bởi tiêu chí RIFLE (Hình 1.1). Ngay cả những bệnh nhân đạt được phục hồi thận hoàn toàn vẫn có tỷ số nguy cơ điều chỉnh cho tử vong là 1,20 (95% CI 1,10-1,31, P < 0,001).

Hình 1.1: Biểu đồ tỷ lệ sống dài hạn ở những người nhận ghép tim.

Có lẽ một lý do mà tổn thương thận không phải là trọng tâm của chăm sóc chu phẫu trong lịch sử là các lựa chọn phòng ngừa và điều trị còn hạn chế. Nhiều yếu tố nguy cơ không thể thay đổi. Phẫu thuật tim, ghép tạng, mạch máu, bụng lớn và béo phì từ lâu đã được công nhận có nguy cơ cao AKI. Các yếu tố bệnh nhân như béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hút thuốc, hội chứng chuyển hóa, bệnh tim mạch, ung thư và bệnh gan mật thậm chí còn quan trọng hơn loại thủ thuật phẫu thuật trong việc lập hồ sơ nguy cơ cho AKI. Tuy nhiên, quản lý tỉ mỉ trong và sau phẫu thuật có thể giảm thiểu những rủi ro này. Loại dịch sử dụng là quan trọng, với bằng chứng ngày càng cho thấy rằng các dung dịch muối cân bằng tốt hơn nước muối sinh lý thông thường. Một RCT năm 2018 trên 15.802 bệnh nhân đã phân ngẫu nhiên bệnh nhân nặng vào nhóm sử dụng dung dịch muối sinh lý hoặc dung dịch tinh thể cân bằng và cho thấy giảm tỷ lệ mắc các biến cố thận bất lợi lớn, nhu cầu điều trị thay thế thận mới và tỷ lệ rối loạn chức năng thận dai dẳng. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng lớn có chọn lọc hoặc khẩn cấp so sánh những người chỉ nhận nước muối sinh lý hoặc Plasmalyte như dịch hồi sức trong phẫu thuật. Giảm bệnh suất bao gồm nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật, suy thận cần điều trị thay thế, truyền máu và rối loạn điện giải.

Các dung dịch có chứa tinh bột làm tăng tổn thương thận. Nhóm thử nghiệm 6S (Thử nghiệm tinh bột Scandinavia cho nhiễm trùng huyết nặng/sốc nhiễm trùng) đã tiến hành một RCT điều trị dự định được sửa đổi đa trung tâm, phân ngẫu nhiên khoảng 800 bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng để nhận Tetraspan (6% HES 130/0,42, một hydroxyethyl starch [HES] thế hệ thứ ba; B. Braun) hoặc Ringer’s acetate. Bệnh nhân nhận Tetraspan có nguy cơ tương đối tử vong ở 90 ngày tăng và tăng nguy cơ AKI cần điều trị thay thế thận (nguy cơ tương đối, 1,35; 95% CI, 1,01-1,80; P = 0,04). Các nghiên cứu tương tự đã thúc đẩy Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đưa ra cảnh báo hộp đen cho các dịch có chứa tinh bột.

Liệu pháp dịch theo mục tiêu như một cách để giảm tổn thương thận đã được củng cố với việc áp dụng rộng rãi các giao thức hồi phục nhanh sau phẫu thuật (ERAS). Mặc dù các phép đo chính xác để hướng dẫn hồi sức dịch vẫn còn gây tranh cãi, đây là một lĩnh vực nghiên cứu sâu rộng. Điều chỉnh hồi sức thể tích theo lượng nước tiểu trong phẫu thuật không làm giảm tổn thương thận. Ít nhất, tránh hạ huyết áp là quan trọng đối với kết quả thận. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên hơn 5100 bệnh nhân, các tác giả cho thấy tăng dần AKI với huyết áp động mạch trung bình (MAP) dưới 60 và 55 mmHg so với MAP lớn hơn 65 mmHg. Nguy cơ này tăng lên theo thời gian của hạ huyết áp, với nguy cơ bắt đầu với khoảng thời gian ngắn chỉ 10 phút. Tránh các thuốc độc thận, bao gồm thuốc cản quang, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, thuốc ức chế men chuyển ACE, thuốc chống viêm không steroid và aminoglycosides, cũng làm giảm nguy cơ AKI.

Mối liên hệ so với nguyên nhân

Trong mỗi hệ thống cơ quan được thảo luận, tổn thương cơ quan chu phẫu có liên quan đến xác suất cao hơn về bệnh suất hoặc tử suất lâu dài ngay cả khi có sự phục hồi chức năng xen kẽ. Sẽ đơn giản nhất nếu chúng ta có thể xác nhận rằng tổn thương chu phẫu gây ra bệnh suất và tử suất mà chúng ta thấy ở bệnh nhân, nhưng sẽ khó để biện minh cho khẳng định này dựa trên các mối liên hệ thống kê đã nêu. Khó khăn mà chúng ta phải đối mặt trong việc nhận ra những cá nhân có tổn thương chu phẫu, nhiều người trong số họ hồi phục cấp tính, là nhóm này rất có thể đã có bệnh lý đáng kể ngay cả trước khi thực hiện thủ thuật. Do đó, mức độ nghiêm trọng của bệnh là mối liên kết chung, và giai đoạn chu phẫu là một yếu tố căng thẳng dự đoán xác suất cao hơn về bệnh suất và tử suất lâu dài. Khi tìm kiếm mối liên hệ, chúng ta cần xác định phần nào của bệnh suất và tử suất tăng lên sau phẫu thuật là do đặc điểm của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ đang diễn ra khác và phần nào liên quan đến tổn thương thêm do quyết định quản lý chu phẫu. Các thử nghiệm dọc quy mô lớn ở bệnh nhân có nguy cơ cao là cần thiết để minh họa cách bệnh nhân và thủ thuật tương tác để xác định xác suất của rối loạn chức năng cơ quan chu phẫu và phát triển liên quan của bệnh suất và tử suất. Đối với những đặc điểm cố định, các nghiên cứu này sẽ làm phong phú thêm quá trình ra quyết định chu phẫu. Đối với những đặc điểm có thể thay đổi, chúng ta có thể tiếp tục phát triển các chiến lược chu phẫu để cải thiện kết quả. Mặc dù khó khăn trong việc xác định sự khác biệt giữa mối liên hệ và nhân quả đối với suy giảm lâu dài, chúng ta phải hiểu nguy cơ tổn thương nếu chúng ta hy vọng ngăn ngừa nó.

Kết luận

Người ta đã nói rằng phẫu thuật là bài kiểm tra căng thẳng sinh lý học cuối cùng. Mối liên hệ giữa tổn thương chu phẫu và kết quả lâu dài có ý nghĩa quan trọng đối với bác sĩ chu phẫu. Thứ nhất, nếu chúng ta xác định tỷ lệ mắc và ý nghĩa của tổn thương này, chúng ta có thể tập trung vào các cơ hội và chiến lược (như được nêu trong cuốn sách này) để giảm tổn thương đó. Thứ hai, nếu chúng ta có thể xác định những cá nhân có tổn thương những người có nguy cơ cao hơn, chúng ta có thể can thiệp để giảm xác suất rằng các sự kiện chu phẫu sẽ gây ra bệnh suất và tử suất và cải thiện số lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do đó, chúng ta chuyển trọng tâm của cuốn sách này hướng tới một chiến lược y học chu phẫu và tối ưu hóa kết quả.

HẾT CHƯƠNG 1.

Bảng chú giải thuật ngữ Anh – Việt Chương 1 (Người dịch)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lienhart A., Auroy Y., Péquignot F., et. al.: Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology. 2006; 105: pp. 1087-1097.
2. Bartels K., Karhausen J., Clambey E.T., et. al.: Perioperative organ injury. Anesthesiology. 2013; 119: pp. 1474-1489.
3. Henderson W.G., Khuri S.F., Mosca C., et. al.: Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and morbidity in Department of Veterans Affairs Hospitals and selected university medical centers: general surgical operations in men. J Am Coll Surg. 2007; 204: pp. 1103-1114.
4. Semel M.E., Lipsitz S.R., Funk L.M., et. al.: Rates and patterns of death after surgery in the United States, 1996 and 2006. Surgery. 2012; 151: pp. 171-182.
5. Devereaux P., Goldman L., Cook D.J., et. al.: Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ. 2005; 173: pp. 627-634.
6. Botto F., Alonso-Coello P., Chan T.V.M., et. al.: Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology. 2014; 120: pp. 564-578.
7. Study Investigators VISION : Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing non-cardiac surgery. JAMA. 2012; 307: pp. 2295-2304.
8. Gorgun E., Lan B.Y., Aydinli H.H., et. al.: Troponin elevation after colorectal surgery. Ann Surg. 2016; 264: pp. 605-611.
9. Duceppe E., Yusuf S., Tandon V., et. al.: Design of a randomized placebo-controlled trial to assess dabigatran and omeprazole in patients with myocardial injury after noncardiac surgery (MANAGE). Can J Cardiol. 2018; 34: pp. 295-302.
10. POISE Study Group : Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008; 371: pp. 1839-1847.
11. Wijeysundera D.N., Duncan D., Nkonde-Price C., et. al.: Perioperative beta blockade in noncardiac surgery: a systematic review for the 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. a report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: pp. 2406-2425.
12. Wallace A.W., Au S., Cason B.A.: Association of the pattern of use of perioperative β-blockade and postoperative mortality. Anesthesiology. 2010; 113: pp. 794-805.
13. Mudumbai S.C., Takemoto S., Cason B.A., et. al.: Thirty-day mortality risk associated with the postoperative non-resumption of angiotensin-converting enzyme inhibitors: a retrospective study of the Veterans Affairs healthcare system. J Hosp Med. 2014; 9: pp. 289-296.
14. Futier E., Lefrant J.Y., Guinot P.G., et. al.: Effect of individualized vs standard blood pressure management strategies on postoperative organ dysfunction among high-risk patients undergoing major surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2017; 318: pp. 1346-1357.
15. Smilowitz N.R., Gupta N., Ramakrishna H., et. al.: Perioperative major adverse cardiovascular and cerebrovascular events associated with noncardiac surgery. JAMA Cardiol. 2017; 2: pp. 181-187.
16. Miskovic A., Lumb A.B.: Postoperative pulmonary complications. Br J Anaesth. 2017; 118: pp. 317-334.
17. Fernandez-Bustamante A., Frendl G., Sprung J., et. al.: Postoperative pulmonary complications, early mortality, and hospital stay following noncardiothoracic surgery: a multicenter study by the perioperative research network investigators. JAMA Surg. 2017; 152: pp. 157-166.
18. Lee L.A., Caplan R.A., Stephens L.S., et. al.: Postoperative opioid-induced respiratory depression: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2015; 122: pp. 659-665.
19. Mills E., Eyawo O., Lockhart I., et. al.: Smoking cessation reduces postoperative complications: a systemic review and meta-analysis. Am J Med. 2011; 124: pp. 144-154.
20. Fernandez-Bustamante A., Frendl G., Sprung J., et. al.: Postoperative pulmonary complications, early mortality, and hospital stay following non-cardiothoracic surgery: a multicenter study by the perioperative research network investigators. JAMA Surg. 2017; 152: pp. 157-166.
21. Serpa Neto A., Hemmes S.N., Barbas C.S., et. al.: Protective versus conventional ventilation for surgery: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Anesthesiology. 2015; 123: pp. 66-78.
22. Futier E., Constantin J.M., Paugam-Burtz C., et. al.: A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013; 369: pp. 428-437.
23. Bronsert M.R., Henderson W.G., Monk T.G., et. al.: Intermediate-acting nondepolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative 30-day morbidity and mortality, and long-term survival. Anesth Analg. 2017; 124: pp. 1476-1483.
24. Kirmeier E., Eriksson L.I., Lewald H., et. al.: Post-anaesthesia pulmonary complications after use of muscle relaxants (POPULAR): a multicentre, prospective observational study [published erratum appears in Lancet Respir Med. 2019;7:e9]. Lancet Respir Med. 2019; 7: pp. 129-140.
25. Zarbock A., Mueller E., Netzer S., et. al.: Prophylactic nasal continuous positive airway pressure following cardiac surgery protects from postoperative pulmonary complications: a prospective, randomized controlled trial in 500 patients. Chest. 2009; 135: pp. 1252-1259.
26. Hernández G., Vaquero C., González P., et. al.: Effect of post-extubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on reintubation in low-risk patients a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315: pp. 1354-1361.
27. Stéphan F., Barrucand B., Petit P., et. al.: High-flow nasal oxygen vs non-invasive positive airway pressure in hypoxemic patients after cardiothoracic surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2015; 313: pp. 2331-2339.
28. Adesanya A.O., Lee W., Greilich N.B., et. al.: Perioperative management of obstructive sleep apnea. Chest. 2010; 138: pp. 1489-1498.
29. Gupta R.M., Parvizi J., Hanssen A.D., et. al.: Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc. 2001; 76: pp. 897-905.
30. Mutter T.C., Chateau D., Moffatt M., et. al.: A matched cohort study of postoperative outcomes in obstructive sleep apnea: could preoperative diagnosis and treatment prevent complications?. Anesthesiology. 2014; 121: pp. 707-718.
31. Lam T., Nagappa M., Wong J., et. al.: Continuous pulse oximetry and capnography monitoring for postoperative respiratory depression and adverse events: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2017; 125: pp. 2019-2029.
32. de Raaff C.A., de Vries N., van Wagensveld B.: Obstructive sleep apnea and bariatric surgical guidelines: summary and update. Curr Opin Anaesthesiol. 2018; 31: pp. 104-109.
33. Squadrone V., Coha M., Cerutti E., et. al.: Continuous positive airway pressure for treatment of post-operative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA. 2005; 293: pp. 589-595.
34. Nagappa M., Mokhlesi B., Wong J., et. al.: The effects of continuous positive airway pressure on postoperative outcomes in obstructive sleep apnea patients undergoing surgery: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2015; 120: pp. 1013-1023.
35. Cozowicz C., Poeran J., Zubizarreta N., et. al.: Non-opioid analgesic modes of pain management are associated with reduced postoperative complications and resource utilization: a retrospective study of obstructive sleep apnoea patients undergoing elective joint arthroplasty. Br J Anaesth. 2019; 122: pp. 131-140.
36. Thom T., Haase N., Rosamond W., et. al.: Heart disease and stroke statistics—2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006; 113: pp. e85-e151.
37. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute : Morbidity and mortality: 2004 chart book on cardiovascular, lung, and blood diseases.2004.AuthorBethesda, MD
38. Smilowitz N.R., Gupta N., Ramakrishna H., et. al.: Perioperative major adverse cardiovascular and cerebrovascular events associated with noncardiac surgery. JAMA Cardiol. 2017; 2: pp. 181-187.
39. Evered L, Silbert B, Knopman DS, et al. The nomenclature consensus working group: recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery—2018. Anesthesiology. 2018;129(5):872–879.
40. Vasunilashorn S.M., Fong T.G., Albuquerque A., et. al.: Delirium severity post-surgery and its relationship with long-term cognitive decline in a cohort of patients without dementia. J Alzheimers Dis. 2018; 61: pp. 347-358.
41. Racine A.M., Fong T.G., Gou Y., et. al.: Clinical outcomes in older surgical patients with mild cognitive impairment. Alzheimers Dement. 2018; 14: pp. 590-600.
42. American Society of Anesthesiology : Perioperative Brain Health Initiative. Available at https://www.asahq.org/brainhealthinitiative/about Accessed May 10, 2019
43. 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2019;67(4):674-694.
44. Guay J, Choi P, Suresh S, et al. Neuraxial blockade for the prevention of postoperative mortality and major morbidity: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD010108.
45. Mohanty S., Rosenthal R.A., Russell M.M., et. al.: Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2016; 222: pp. 930-947.
46. Chan M.T.V., Cheng B.C.P., Lee T.M.C., et. al.: BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline. J Neurosurg Anesthesiol. 2013; 25: pp. 33-42.
47. Wildes T.S., Mickle A.M., Ben Abdallah A., et. al.: Effect of electroencephalography-guided anesthetic administration on postoperative delirium among older adults undergoing major surgery: the ENGAGES randomized clinical trial. JAMA. 2019; 321: pp. 473-483.
48. Thakar C.V.: Perioperative acute kidney injury. Adv Chronic Kidney Dis. 2013; 20: pp. 67-75.
49. Chawla L.S., Eggers P.W., Star R.A., et. al.: Acute kidney injury and chronic kidney disease as interconnected syndromes. N Engl J Med. 2014; 371: pp. 58-66.
50. Coca S.G., Singanamala S., Parikh C.R.: Chronic kidney disease after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int. 2012; 81: pp. 442-448.
51. Kheterpal S., Tremper K.K., Heung M., et. al.: Development and validation of an acute kidney injury risk index for patients undergoing general surgery: results from a national data set. Anesthesiology. 2009; 110: pp. 505-515.
52. Bihorac A., Yavas S., Subbiah S., et. al.: Long-term risk of mortality and acute kidney injury during hospitalization after major surgery. Ann Surg. 2009; 249: pp. 851-858.
53. Goren O., Matot I.: Perioperative acute kidney injury. Br J Anaesth. 2015; 115: pp. ii3-ii14.
54. Shaw A.D., Bagshaw S.M., Goldstein S.L., et. al.: Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012; 255: pp. 821-829.
55. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B., et. al.: Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012; 367: pp. 124-134.
56. Hahn R.G.: Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology. 2010; 113: pp. 470-481.
57. Sun L.Y., Wijeysundera D.N., Tait G.A., et. al.: Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury after elective noncardiac surgery. Anesthesiology. 2015; 123: pp. 515-523.
58. Lapi F., Azoulay L., Yin H., et. al.: Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ. 2013; 346: pp. e852.
59. Mark D.B., Newman M.F.: Protecting the brain in coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 2002; 287: pp. 1448-1450.