Rút nội khí quản ở bệnh nhân covid-19

VENTILATOR LIBERATION IN COVID-19

Wolf, MD, Pulmonary and Critical Care Fellow, Massachusetts General Hospital https://advances.massgeneral.org/research-and-innovation/article.aspx?id=1351

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT:

Bệnh nhân COVID-19 bị suy hô hấp đã được báo cáo cần thở máy trong thời gian dài, mặc dù vẫn chưa rõ liệu thời gian có kéo dài hơn so với những bệnh nhân ARDS khác hay không

Có rất nhiều tài liệu về giải phóng khỏi thở máy và các phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn nên được áp dụng cho bệnh nhân COVID-19

Do rủi ro cho các nhà cung cấp liên quan đến đặt nội khí quản, có thể thích hợp để hướng tới một tỷ lệ đặt lại nội khí quản thấp hơn so với thường thấy trong các ICU

Một số bác sĩ cũng có thể có ngưỡng rút nội khí quản cao hơn do mong muốn tránh các phương pháp hỗ trợ hô hấp tạo khí dung như HFNC và NIPPV

Một phần đáng kể bệnh nhân được đặt nội khí quản vì suy hô hấp COVID-19 sẽ hồi phục sau khi rút nội khí quản và thở không cần trợ giúp (Grasselli, Pesenti và Cecconi 2020; Bhatraju và cộng sự 2020; Ziehr và cộng sự 2020). Kết quả là, bên cạnh sự quan tâm sâu sắc đến việc thông khí bảo vệ phổi thích hợp ở những bệnh nhân này, vẫn còn có sự bất đồng đáng kể về thời điểm và cách thức giảm leo thang hỗ trợ hô hấp ở những bệnh nhân này. Trong FLARE này, chúng tôi xem xét cơ sở bằng chứng để giải phóng bệnh nhân ARDS khỏi thở máy và thảo luận về một khuôn khổ hợp lý để làm như vậy trong bối cảnh nhiễm SARS-CoV-2.

BỆNH NHÂN COVID-19 ĐƯỢC ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN THỞ MÁY TRONG BAO LÂU?   

Một tỷ lệ phần trăm đáng kể bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng cần thở máy vì bệnh có thể làm khó thở; Tỷ lệ báo cáo loạt trường hợp thở máy xâm lấn ở bệnh nhân ICU dao động từ 88% (Ý) (Grasselli, Pesenti, và Cecconi 2020), 71-86% (Mỹ) (Bhatraju và cộng sự 2020; Richardson và cộng sự 2020; Arentz và cộng sự cộng sự năm 2020), 47,2% (Vũ Hán, Trung Quốc) (Wang và cộng sự 2020), giảm xuống 15% (Vũ Hán, Trung Quốc) (Huang và cộng sự 2020). Những tỷ lệ khác nhau này có thể phản ánh báo cáo không nhất quán, tình trạng sức khỏe dân số cơ bản đặc biệt và việc sử dụng thông khí không xâm lấn có thể thay đổi.

Bằng chứng về thời gian bệnh nhân COVID-19 cần thở máy xâm nhập đang ngày càng phát triển. Trong một loạt trường hợp nhỏ (n = 21) ở Seattle, 38% vẫn bị bệnh nặng và được thở máy vào cuối thời gian nghiên cứu 7,5 ngày (Arentz và cộng sự 2020). Một loạt trường hợp lớn ở Ý (n = 1591), trong đó 88% bệnh nhân được đặt nội khí quản, báo cáo thời gian lưu trú trung bình của ICU là 9 ngày (khoảng 6-13) (Grasselli, Pesenti và Cecconi 2020). Một loạt trường hợp nhỏ khác từ Boston báo cáo thời gian thở máy trung bình là 16 ngày (Ziehr và cộng sự 2020). Có lẽ dữ liệu đầy đủ nhất cho đến nay đến từ

Trung tâm Kiểm toán & Nghiên cứu Quốc gia về Chăm sóc Chuyên sâu (ICNARC) ở Anh, người đã báo cáo về 4078 bệnh nhân COVID-19 cần chăm sóc đặc biệt đã được xuất viện hoặc đã chết (ICNARC 2020). Trong số này, 68% được đặt nội khí quản (trung bình 8 ngày), tương đương với một nhóm thuần tập ARDS lớn gần đây báo cáo trung bình 9 ngày (ICNARC 2020). Một phân tích ARDS tương tự từ các bệnh nhân Mỹ báo cáo thời gian thở máy trung bình là 6 ngày (n = 457) (Kangelaris và cộng sự 2016). Kết hợp với nhau, dữ liệu COVID19 ban đầu này gợi ý thời gian thở máy tương đương với thời gian thở máy được báo cáo trước đây đối với ARDS. Liệu phân tích cuối cùng có tiết lộ thời gian đặt nội khí quản kéo dài hay không trong COVID-19 vẫn còn được xem xét.

LÀM THẾ NÀO ĐỂ CHÚNG TÔI GIẢI PHÓNG BỆNH NHÂN ARDS KHỎI MÁY THỞ?

Các nghiên cứu đã chứng minh một cách nhất quán (Hess và MacIntyre 2011) rằng các bác sĩ lâm sàng đánh giá thấp khả năng bệnh nhân của họ có thể giải phóng khỏi máy thở và do đó có thể kéo dài quá trình giải phóng máy thở một cách không cần thiết. Mặt khác, suy rút nội khí quản có liên quan đến stress tim mạch nặng và tăng tỷ lệ tử vong (Neil R. MacIntyre 2013). Do đó, cần có dữ liệu để giúp các bác sĩ lâm sàng đạt được sự cân bằng này và may mắn thay, có một tài liệu rộng rãi về các phương pháp dự đoán giải phóng thành công khỏi thở máy.

KHI NÀO CHUYỂN SANG CHẾ ĐỘ TỰ THỞ

Trong bối cảnh của ARDS chưa được giải quyết, các nỗ lực tự phát và (trong trường hợp phương thức thông khí giới hạn áp lực) liên quan đến thể tích khí lưu thông lớn có liên quan đến tình trạng tổn thương phổi nặng hơn (Yoshida và cộng sự 2017). Trái ngược với các tài liệu tương đối lớn về tác động của thở tự phát trong giai đoạn đầu của ARDS, có tương đối ít nghiên cứu thiết lập các tiêu chí để tự do hóa thông khí thể tích khí lưu thông thấp tiêu chuẩn – thông qua thể tích khí lưu thông lớn hơn hoặc chuyển sang chế độ tự phát như áp lực ủng hộ. Brochard và cộng sự đã nghiên cứu những bệnh nhân đã thất bại trong thử nghiệm thở tự phát kéo dài 2 giờ và so sánh ba phương pháp tạo điều kiện giải phóng máy thở: thử nghiệm ống T ngắt quãng, thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV), hoặc thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) (Brochard và cộng sự 1994). Bệnh nhân sử dụng PSV có nhiều khả năng giải phóng khỏi máy thở sau 21 ngày hơn so với bệnh nhân ở hai nhóm còn lại. Dựa trên dữ liệu này và các dữ liệu tương tự, một cách tiếp cận phổ biến để giải phóng khỏi thông khí thể tích khí lưu thông thấp là chuyển sang PSV khi bệnh nhân được coi là đã sẵn sàng để chịu đựng thể tích khí lưu thông lớn hơn. Thời gian chuyển đổi có thể dựa trên một số yếu tố, nhưng trong trường hợp không có bằng chứng thử nghiệm chất lượng cao, quyết định thường dựa trên đánh giá lâm sàng. Nói chung, bệnh nhân có thể chuyển sang PSV khi quá trình trao đổi khí (như một chỉ số phục hồi sau chấn thương phổi) đã được cải thiện theo chỉ định của P:F được cải thiện hoặc FiO₂ và PEEP giảm (nghĩa là PEEP ở bệnh nhân không béo phì ≤ 8 cm H₂O, FiO₂ < 50%) (NR MacIntyre và cộng sự 2001). Một khi bệnh nhân dung nạp PSV, đánh giá mức độ sẵn sàng giải phóng khỏi máy thở là hợp lý.

ĐÁNH GIÁ SỰ SẲN SÀNG RÚT NỘI KHÍ QUẢN

Bằng chứng về thời điểm bệnh nhân sẵn sàng trải qua giai đoạn sẵn sàng giải phóng khỏi máy thở phần lớn đến từ các thử nghiệm quan sát. Năm 2001, một số tổ chức viết hướng dẫn quốc gia đã tập hợp các báo cáo quan sát thành một cách tiếp cận duy nhất để ngừng thở máy (N. R. MacIntyre và cộng sự 2001). Các tiêu chí đồng thuận bao gồm giải quyết bệnh lý cơ bản, tình trạng tinh thần được bảo tồn, cải thiện trao đổi khí và ổn định huyết động.

Các thử nghiệm định kỳ về việc ngừng hỗ trợ cơ học đột ngột thông qua thử nghiệm thở tự phát (SBT) vẫn là phương pháp hiệu quả nhất để giải phóng khỏi thở máy (A. Esteban và cộng sự 1995, 1999; Ely và cộng sự 1996). SBT được định nghĩa là một thử nghiệm về hỗ trợ tối thiểu (thường là hỗ trợ áp lực với 0-5 cm H₂O) trong một khoảng thời gian nhất định (30 phút – 2 giờ), thường được kết hợp với giảm an thần (“thử nghiệm thức tỉnh tự phát” như chi tiết bên dưới ). Một phác đồ chỉ định SBT hàng ngày đã được chứng minh là giúp đẩy nhanh thời gian rút nội khí quản (Hình 1): một thử nghiệm trên 300 bệnh nhân được đặt nội khí quản vì suy hô hấp được phân ngẫu nhiên với SBT hàng ngày so với chăm sóc thông thường cho thấy những người được quản lý theo phác đồ được rút nội khí quản nhanh hơn (4,5 ngày so với 7 ngày, p <0,001) (Ely và cộng sự 1996). 

Một số thông số đã được nghiên cứu về khả năng dự đoán sự thành công của một thử nghiệm SBT. Một nghiên cứu lớn tại Đại học McMaster đã phát hiện ra bảy yếu tố (một số được đo trong khi nhận được sự hỗ trợ của máy thở cơ học và một số trong thời gian thở tự phát ngắn) dự đoán sự thành công của một thử nghiệm thở tự phát (xem bảng).

Hình 1 Phân tích Kaplan-Meier về thời gian thở máy sau khi kiểm tra sàng lọc thành công (xét nghiệm sàng lọc được xác định bởi PaO₂/FiO₂> 200, PEEP ≤ 5cm H₂O, ho đủ mạnh, RSBI <105 lần thở/phút/L và thuốc an thần/vận mạch tối thiểu). Nhóm can thiệp sau đó trải qua SBT theo phác đồ, hàng ngày với kết quả hiển thị (Ely và cộng sự 1996).

Bảng 1: Các thông số trong bài đánh giá của McMaster với tỷ lệ khả năng đáng kể để dự đoán thành công ngừng máy thở

(Neil R MacIntyre. Respiratory Care June 2013, 58 (6) 1074-1086)

Một SBT được coi là thành công khi bệnh nhân có sự ổn định về huyết động, hô hấp và hành vi cần thiết để chỉ thở độc lập và bảo vệ đường thở. Các tiêu chuẩn để đánh giá khả năng chịu đựng của một SBT khác nhau. Các công cụ chính thức như chỉ số thở nông nhanh (RSBI, tỷ số giữa tần số hô hấp và thể tích khí lưu thông) đã được phát triển. Nói chung, “điểm vượt qua” RSBI là điểm số ≤ 105 nhịp thở/phút/L (Yang và Tobin 1991), ngưỡng được xác minh trong các đánh giá có hệ thống với tỷ lệ tiên đoàn dương là 1,66 – 2,1 và tỷ lệ tiên đoán âm là 0,11. Những dữ liệu này cho thấy khả năngthất bại cao với điểm số cao (Meade và cộng sự 2001). Tuy nhiên, ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chỉ ra rằng RSBI kéo dài quá trình ngừng thở máy (Tanios và cộng sự 2006).

Bảng 2: Tiêu chí đánh giá dung nạp/thành công

Vì việc dựa vào các thông số đơn lẻ như RSBI đã hoạt động kém hiệu quả trong các thử nghiệm, các hướng dẫn thường khuyến nghị một đánh giá tổng hợp bao gồm thể tích khí lưu thông, tần số hô hấp, công thở, trao đổi khí, ổn định tim mạch và các đánh giá chủ quan về mức độ thoải mái và mức độ đau của bệnh nhân (xem bảng).

Đối với những bệnh nhân thất bại với SBT, chế độ thất bại cụ thể có thể hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng đến một chiến lược giải phóng máy thở khác, tiết lộ bệnh lý cơ bản hoặc chỉ ra rằng bệnh nhân chưa sẵn sàng để giải phóng. Ví dụ, khi PEEP giảm, gánh nặng lên tim tăng lên, có thể dẫn đến phù phổi, thở nhanh và giảm oxy máu trong thời gian SBT. Đau, khó thở và kích động cũng có thể xuất hiện tương tự, mặc dù rõ ràng các chiến lược điều trị khá khác biệt.

Cũng như việc đánh giá hoạt động hô hấp của bệnh nhân (ví dụ: duy trì thể tích khí lưu thông và nhịp hô hấp với sự hỗ trợ tối thiểu) là điều cần thiết để xác định sự sẵn sàng cho rút nội khí quản, đánh giá tình trạng tinh thần cũng vậy. Điều này có thể bao gồm một thử nghiệm thức tỉnh tự phát (SAT), cũng được coi là gián đoạn hàng ngày của thuốc an thần (DIS). Sự kết hợp giữa gián đoạn an thần hàng ngày (hoặc SAT) và thử nghiệm thở tự phát hàng ngày (SBT) đã chứng minh kết quả của bệnh nhân được cải thiện: một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh SAT/SBT hàng ngày với chăm sóc thông thường cho thấy số ngày không thở máy tăng lên (14,7 ngày so với 11,6 ngày; p = 0,02), giảm thời gian nằm ICU (9,1 ngày so với 12,9 ngày; p = 0,01) và giảm nguy cơ tử vong sau 1 năm (HR 0,68; p = 0,01) (Girard và cộng sự 2008). Những phát hiện này đã được lặp lại trong một nghiên cứu hồi cứu dành riêng cho dân số ARDS (thời gian thở máy trung bình 14 ngày so với 9 ngày; p <0,001, ICU LOS trung bình 18 ngày so với 13 ngày; p <0,001) (Kallet và cộng sự 2018).

Đối với độc giả quan tâm đến chi tiết về cai thuốc an thần ở bệnh nhân COVID-19, chúng tôi giới thiệu FLARE ngày 2 tháng 5.

TÔI NÊN CÂN NHẮC ĐIỀU GÌ KHÁC TRƯỚC KHI RÚT NỘI KHÍ QUẢN?

Nếu bệnh nhân “vượt qua” SBT, cần đánh giá các đặc điểm lâm sàng khác liên quan đến sự thành công của rút nội khí quản (N. R. MacIntyre và cộng sự 2001). Bao gồm các:

Khả năng ho: ho không hiệu quả là một yếu tố dự báo chính xác cho thất bại rút nội khí quản và yêu cầu đặt lại nội khí quản sau 1 tuần (OR 5,03, 95% CI 1,8 – 14,1) (Thille và cộng sự 2015). Bệnh nhân có nhiều dịch tiết đòi hỏi phải hút thường xuyên cũng có thể làm tăng nguy cơ thất bại.

Tình trạng tinh thần: Không có khả năng hoàn thành bốn lệnh (mở mắt, nhìn theo đồ vật bằng mắt, nắm tay và thè lưỡi) có liên quan đến tăng nguy cơ thất bại rút nội khí quản (RR 4,3, KTC 95% 1,8-10,4) (Salam và cộng sự năm 2004).

Rò rỉ bóng chèn: thở rít sau khi rút nội khí quản (FLARE ngày 15 tháng 4) xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân do phù dây thanh âm, tiết dịch hoặc tổn thương thanh quản, với tỷ lệ gia tăng ở những người đặt nội khí quản nhiều lần hoặc đặt nội khí quản kéo dài (Schnell và cộng sự 2019).

Thời gian tối ưu, tùy thuộc vào lịch trình đơn vị, nhân sự và các thủ tục sắp tới khác: hầu hết các đơn vị thích rút nội khí quản vào ban ngày, mặc dù rút nội khí quản vào ban đêm không mang lại khả năng đặt lại ống nội khí quản cao hơn, thời gian lưu trú lâu hơn hoặc tăng tỷ lệ tử vong so với ban ngày (Tischenkel và cộng sự 2016).

HỖ TRỢ HÔ HẤP KHÔNG XÂM LẤN SAU KHI RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

Các hướng dẫn thống nhất về quản lý giải phóng khỏi thở máy đề xuất sử dụng hỗ trợ không xâm nhập (áp lực dương hai mức áp lực, CPAP, hoặc HFNC) sau rút nội khí quản cho những người được coi là có nguy cơ cao suy hô hấp sau rút nội khí quản (Fan và cộng sự 2017). Các hướng dẫn do Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ ban hành xác định nguy cơ cao đối với suy hô hấp sau rút nội khí quản ở độ tuổi > 65, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), suy tim sung huyết, tăng CO₂ máu trong SBT, hoặc có nghẹt đường thở trên mà không cần đặt lại nội khí quản ngay lập tức. Những khuyến nghị này dựa trên kết quả của năm thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng về thông khí áp lực dương không xâm lấn so với chăm sóc thông thường (bổ sung oxy) sau rút nội khí quản. Bốn thử nghiệm (Ferrer và cộng sự 2006; Khilnani và cộng sự 2011; Mohamed và Abdalla 2013; Nava và cộng sự 2005) đã chứng minh kết quả cải thiện bao gồm giảm thời gian nằm viện ICU, giảm suy hô hấp và giảm tử vong do ICU. Một trong bốn (Khilnani và cộng sự 2011) chỉ ghi danh bệnh nhân COPD. Một nghiên cứu (Ferrer và cộng sự 2006) cho thấy tỷ lệ tử vong do ICU giảm nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 90 ngày ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng đã ghi nhận tỷ lệ tử vong trong 90 ngày giảm ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn.

Hai thử nghiệm kiểm tra việc sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) sau rút nội khí quản ở những bệnh nhân không chọn lọc sau rút nội khí quản. Maggiore và cộng sự (Maggiore và cộng sự 2014) đã thử nghiệm HFNC so với mặt nạ venturi và nhận thấy giảm đặt lại nội khí quản và cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân với HFNC. Hernandez và cộng sự đã nghiên cứu những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị thất bại khi rút nội khí quản và so sánh HFNC với liệu pháp oxy thông thường và nhận thấy tỷ lệ đặt lại nội khí quản với HFNC thấp hơn.

Dữ liệu trên áp dụng cho ứng dụng hỗ trợ không xâm lấn ngay sau rút nội khí quản cho những bệnh nhân đã dung nạp SBT nhưng vẫn được coi là có nguy cơ cao bị suy hô hấp sau rút nội khí quản. Dữ liệu về việc sử dụng NIPPV và/hoặc HFNC trong suy hô hấp sau rút nội khí quản đã được xác định là hỗn hợp hơn đáng kể. Esteban và cộng sự (Andrés Esteban và cộng sự, 2004) đã nghiên cứu những bệnh nhân bị suy hô hấp trong vòng 48 giờ sau khi rút nội khí quản và nhận thấy sự gia tăng thời gian đặt lại nội khí quản và tăng tỷ lệ tử vong ở tất cả các nguyên nhân ở nhóm NIPPV.

Tóm lại, có bằng chứng chất lượng vừa phải, có vẻ mạnh hơn đối với bệnh nhân COPD đồng thời, về việc sử dụng NIPPV hoặc HFNC theo phác đồ sau rút nội khí quản. Có ít hỗ trợ hơn đáng kể cho việc sử dụng các phương pháp không xâm lấn làm liệu pháp cấp cứu trong suy hô hấp sau rút nội khí quản – một bối cảnh có thể trì hoãn việc đặt lại nội khí quản không thể tránh khỏi và do đó làm tăng tỷ lệ tử vong.

NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN CÂN NHẮC CỤ THỂ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN COVID-19 LÀ GÌ?

Đặt nội khí quản và rút nội khí quản là các thủ thuật tạo khí dung, với điều kiện loại bỏ các thiết bị áp lực dương và ho kèm theo (Davies và cộng sự 2009). Trước COVID-19, tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản từ 5-20% thường được cho là có thể chấp nhận được (Neil R. MacIntyre 2013), mặc dù con số này phần lớn là từ ý kiến chuyên gia và ít dữ liệu tồn tại. Ở bệnh nhân COVID-19, các sửa đổi sau đây đã được đề xuất:

Thu thập dữ liệu bổ sung để hỗ trợ sự sẵn sàng cho việc rút nội khí quản

Cân nhắc SBT kéo dài (ví dụ 30 phút-2 giờ) để đảm bảo khả năng rút nội khí quản thành công cao hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân đã được đặt nội khí quản trong thời gian dài hơn. Dữ liệu để hỗ trợ quan điểm này vừa giới hạn vừa không đồng nhất (các giao thức khác nhau, lượng PSV, sử dụng T-piece). Hơn nữa, họ có xu hướng bao gồm những bệnh nhân có thời gian thở máy ngắn hơn. Với điều này, một nghiên cứu về bệnh nhân COPD được đặt nội khí quản lâu hơn 15 ngày, thời gian trung bình dẫn đến thất bại SBT là 120 phút (Vitacca và cộng sự 2001). Hơn nữa, một SBT kéo dài dường như không cho thấy tác hại. Trong một nghiên cứu thuần tập ở những bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh nặng, SBT kéo dài (8 giờ) cho thấy giảm số lần rút nội khí quản thất bại, nhưng tăng tỷ lệ thất bại của SBT (Su và cộng sự 2012). Tuy nhiên, các nhóm thuần tập khác không có sự khác biệt nào về thất bại rút nội khí quản với SBT kéo dài 30 so với 120 phút (A. Esteban và cộng sự 1999).

Xem xét nguy cơ rút nội khí quản cho NIPPV

Cả HFNC và NIPPV đều là các quy trình tạo khí dung (Hui và cộng sự 2019), (Hui và cộng sự 2009), (Loh và cộng sự 2020). Mặc dù HFNC và NIPPV có thể được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân không dùng COVID-19 được rút nội khí quản gần đây, việc sử dụng các phương thức này ở bệnh nhân COVID-19 nên được cân nhắc để chống lại các nguy cơ lây truyền bệnh viện cho nhân viên y tế. Việc cân nhắc NIPPV sau rút nội khí quản ở bệnh nhân COVID-19 có chỉ định mạnh bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn hoặc suy hô hấp mạn tính tăng CO₂ máu (tức là COPD) là hợp lý, với các biện pháp phòng ngừa thích hợp.

Chúng ta có thể làm gì khác để giảm thiểu thời gian trên máy thở?

Như đã thảo luận trong FLARE trước đó, các chiến lược dựa trên dữ liệu để giảm thiểu thời gian thở máy bao gồm quản lý dịch truyền hợp lý (ngày 14 tháng 4), tối ưu hóa PEEP và cơ học máy thở (ngày 2 tháng 4) và điều trị bất kỳ nhiễm trùng thứ cấp nào (ngày 27 tháng 4).

TÓM LƯỢC

Chúng tôi chưa có dữ liệu chắc chắn về thời gian thở máy hoặc những cân nhắc đặc biệt đối với bệnh nhân COVID-19. Trong mọi trường hợp, việc áp dụng các nghiên cứu trước đó hàng thập kỷ về việc giải phóng khỏi thở máy ở bệnh nhân ICU là thích hợp. Liên quan đến rút nội khí quản, điều này đặc biệt có nghĩa là làm SAT/SBT sớm và hàng ngày (khi thích hợp), đồng thời cân nhắc kỹ các rủi ro và lợi ích của HFNC/NIPPV sau khi rút nội khí quản. Cuối cùng, giống như tất cả các bệnh nhân ICU bị suy hô hấp, mục tiêu của tất cả các liệu pháp trong COVID-19 là để bệnh nhân tự trở lại với máy thở một lần nữa.