TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Rối Loạn Ám Ảnh Cưỡng Chế ở Thanh Thiếu Niên (Obsessive-Compulsive Disorder in Adolescents)

Biên tập: Liwei L. Hua, MD, PhD. 

Cập nhật tháng Tám, 2024. Bản quyền thuộc về nhà xuất bản Elsevier. Mọi quyền được bảo lưu.

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

Tóm tắt Phác đồ chẩn đoán và điều trị rối loạn ám ảnh cưỡng chế. Ảnh: Bs Lê Đình Sáng

I. Tóm tắt

Các Điểm Chính

• Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD) là một rối loạn tâm thần bao gồm các ám ảnh và/hoặc hành vi cưỡng chế gây căng thẳng, tốn thời gian và ảnh hưởng tiêu cực đến nhiều khía cạnh của cuộc sống.
• Chẩn đoán có thể bị trì hoãn do tính chất ẩn giấu của một số triệu chứng. Thiếu các công cụ sàng lọc cụ thể và đã được xác thực cũng có thể làm trì hoãn điều trị và gây suy giảm chức năng.
• Cần thận trọng để phân biệt OCD với các rối loạn lo âu và rối loạn liên quan đến ám ảnh-cưỡng chế khác, cũng như với rối loạn phổ tự kỷ và rối loạn loạn thần.
• Các nhà lâm sàng cũng phải nhận biết khả năng đồng xảy ra với các rối loạn tâm thần khác.
• Liệu pháp hành vi nhận thức, đặc biệt là phơi nhiễm và ngăn chặn phản ứng, là phương pháp điều trị hàng đầu cho thanh thiếu niên mắc OCD.
• Với OCD nghiêm trọng hơn, hoặc khi tiếp cận liệu pháp hành vi nhận thức bị hạn chế, nên xem xét sử dụng thuốc, với các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc là lựa chọn hàng đầu.
• Ở trẻ em và thanh thiếu niên, sự thích nghi của gia đình có thể là một thách thức; điều này nên được đánh giá trong quá trình đánh giá OCD với giáo dục tâm lý về cách sự thích nghi này có thể can thiệp vào điều trị.

Dấu Hiệu và Triệu Chứng Cảnh Báo

• Theo dõi cẩn thận tác động của các triệu chứng đối với chức năng tại nhà, ở trường và trong môi trường xã hội.

II. Thông tin Cơ bản

Thông Tin Nền Tảng

• OCD (rối loạn ám ảnh cưỡng chế) là một rối loạn thần kinh-tâm thần bao gồm các ám ảnh và/hoặc các hành vi cưỡng chế gây căng thẳng, tốn thời gian và suy giảm chức năng.
• Định nghĩa chính:
  • Ám ảnh là những suy nghĩ, hình ảnh hoặc thúc đẩy lặp đi lặp lại, dai dẳng, xâm nhập và thường gây căng thẳng và không mong muốn.
  • Hành vi cưỡng chế là những hành động lặp đi lặp lại (về thể chất hoặc tinh thần) mà một người cảm thấy buộc phải thực hiện để đáp ứng một ám ảnh hoặc do sợ rằng điều gì đó xấu sẽ xảy ra nếu họ không làm; một số hành vi cưỡng chế được thực hiện cho đến khi “cảm thấy đúng”.
  • Nhận thức là mức độ mà các ám ảnh hoặc hành vi cưỡng chế được nhận biết là phi lý và quá mức.
• Sự nhận thức không đầy đủ về OCD, dẫn đến chẩn đoán muộn, có thể làm tăng thời gian chịu đựng và rối loạn chức năng trước khi nhận được điều trị đầy đủ.

Dịch Tễ Học

• Tỷ lệ hiện hành của OCD ở trẻ em là từ 0,25% đến 4%.
• Đỉnh khởi phát có hai đỉnh: thường vào khoảng 10 đến 12 tuổi và đầu tuổi 20.
• 50% các trường hợp bắt đầu trong giai đoạn trẻ.
• OCD phổ biến hơn ở nữ giới so với nam giới trong cộng đồng nhưng tỷ lệ tương tự trong các mẫu lâm sàng.
• Nam giới có tuổi khởi phát sớm hơn (25% trước 10 tuổi).

Nguyên Nhân và Yếu Tố Nguy Cơ

1. Yếu Tố Di Truyền
   • Các yếu tố di truyền giải thích 45% đến 65% biến thể OCD ở trẻ em, với tính di truyền tăng lên ở thanh thiếu niên so với người lớn mắc OCD.
   • Ảnh hưởng đa gen có khả năng, bao gồm các gen liên quan đến hệ thống serotonergic, dopaminergic và glutamatergic.
2. Yếu Tố Thần Kinh
   • Rối loạn chức năng của các vòng mạch thần kinh liên quan đến vỏ não limbic và hạch nền có thể đóng vai trò trong OCD.
3. Yếu Tố Nhiễm Trùng
   • PANDAS (Rối loạn thần kinh tâm thần khởi phát đột ngột ở trẻ em liên quan đến streptococcus)
     • Bao gồm khởi phát đột ngột của OCD và/hoặc tic, thay đổi hành vi bao gồm sự xâm lược, thoái lui và tiểu đêm, với khởi phát sau nhiễm trùng streptococcal.
     • Điều này đã được mở rộng thành rối loạn thần kinh tâm thần khởi phát cấp tính ở trẻ em để bao gồm các triệu chứng khởi phát không rõ ràng sau nhiễm trùng streptococcal.
     • Có một số tranh cãi xung quanh chẩn đoán này, vì bằng chứng về cơ sở miễn dịch rõ ràng còn thiếu với không có bằng chứng mạnh mẽ về hiệu quả của kháng sinh hoặc liệu pháp miễn dịch; cần nghiên cứu thêm.
     • Mặc dù nhiễm trùng strep hoạt động nên được điều trị bằng kháng sinh, liệu pháp hành vi nhận thức vẫn là phương pháp điều trị hàng đầu cho OCD và các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc là điều trị thuốc hàng đầu.
4. Yếu Tố Môi Trường
   • Các biến cố chu sinh bất lợi.
   • Chấn thương đầu.
   • Căng thẳng/tổn thương tâm lý.

III. Chẩn đoán

Tiếp Cận Chẩn Đoán

• Tiến hành đánh giá kỹ lưỡng bao gồm lịch sử và khám thực thể.

Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán

• Chẩn đoán được thực hiện dựa trên các tiêu chí được liệt kê trong DSM-5 (Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần, Ấn bản thứ 5) (Bảng 1).

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán (300.3 [F42]) cho rối loạn ám ảnh cưỡng chế từ DSM-5.

A. Sự hiện diện của ám ảnh, hành vi cưỡng chế hoặc cả hai:

• Ám ảnh được định nghĩa bởi (1) và (2):
  1. Suy nghĩ, thúc đẩy hoặc hình ảnh lặp đi lặp lại và dai dẳng được trải nghiệm trong một số thời điểm trong quá trình rối loạn, như xâm nhập và không mong muốn, và trong hầu hết các cá nhân gây lo âu hoặc căng thẳng đáng kể.
  2. Cá nhân cố gắng bỏ qua hoặc kìm nén những suy nghĩ, thúc đẩy hoặc hình ảnh như vậy, hoặc để trung hòa chúng bằng một suy nghĩ hoặc hành động khác (tức là bằng cách thực hiện một hành vi cưỡng chế).
• Hành vi cưỡng chế được định nghĩa bởi (1) và (2):
  1. Hành vi lặp đi lặp lại (ví dụ: rửa tay, sắp xếp, kiểm tra) hoặc hành động tinh thần (ví dụ: cầu nguyện, đếm, lặp lại các từ một cách thầm lặng) mà cá nhân cảm thấy bị thúc đẩy phải thực hiện để đáp ứng một ám ảnh hoặc theo các quy tắc phải được áp dụng một cách cứng nhắc.
  2. Các hành vi hoặc hành động tinh thần nhằm mục đích ngăn ngừa hoặc giảm lo âu hoặc căng thẳng, hoặc ngăn chặn một sự kiện hoặc tình huống đáng sợ nào đó; tuy nhiên, các hành vi hoặc hành động tinh thần này không được kết nối một cách thực tế với những gì chúng được thiết kế để trung hòa hoặc ngăn chặn, hoặc rõ ràng là quá mức.

Lưu ý: Trẻ nhỏ có thể không thể diễn đạt mục đích của các hành vi hoặc hành động tinh thần này.

B. Các ám ảnh hoặc hành vi cưỡng chế gây tốn thời gian (ví dụ: mất hơn 1 giờ mỗi ngày) hoặc gây căng thẳng đáng kể về mặt lâm sàng hoặc suy giảm trong các lĩnh vực chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc quan trọng khác.

C. Các triệu chứng ám ảnh-cưỡng chế không được quy cho tác động sinh lý của một chất (ví dụ: một loại thuốc lạm dụng, một loại thuốc) hoặc một tình trạng y tế khác.

D. Sự rối loạn không được giải thích tốt hơn bởi các triệu chứng của một rối loạn tâm thần khác.

Chỉ định mức độ nhận thức:

• Nhận thức tốt hoặc trung bình: Cá nhân nhận ra rằng các niềm tin rối loạn ám ảnh cưỡng chế là chắc chắn hoặc có thể không đúng hoặc có thể đúng hoặc không.
• Nhận thức kém: Cá nhân nghĩ rằng các niềm tin rối loạn ám ảnh cưỡng chế có thể đúng.
• Không có nhận thức/niềm tin hoang tưởng: Cá nhân hoàn toàn tin rằng các niềm tin rối loạn ám ảnh cưỡng chế là đúng.

Chỉ định nếu:

• Liên quan đến tic: Cá nhân có lịch sử hiện tại hoặc trước đây về rối loạn tic.

Lưu ý:

• Mặc dù tiêu chí cho rối loạn ám ảnh cưỡng chế là giống nhau cho người lớn như cho trẻ em và thanh thiếu niên, các chỉ định “liên quan đến tic” thường gặp hơn ở trẻ và nam giới, và “nhận thức kém” thường gặp hơn ở trẻ rất nhỏ do khả năng nhận biết hoặc mô tả triệu chứng còn hạn chế.

Khám Lâm Sàng

• Bao gồm thời gian riêng tư với thanh thiếu niên, vì bệnh nhân có thể xấu hổ về các ám ảnh/hành vi cưỡng chế/suy nghĩ xâm nhập, đặc biệt nếu chúng có tính chất tình dục hoặc bạo lực, và có thể không muốn thảo luận trước mặt cha mẹ/người giám hộ.
• Thu thập lịch sử cẩn thận từ bệnh nhân và cha mẹ/người giám hộ, bao gồm:
  • Loại ám ảnh (ví dụ: gây hại, ô nhiễm, sắp xếp).
  • Loại hành vi cưỡng chế (ví dụ: nghi thức, làm sạch, sắp xếp).
  • Thời gian dành cho suy nghĩ ám ảnh và tham gia vào hành vi cưỡng chế.
  • Mức độ nhận thức về các triệu chứng.
  • Ảnh hưởng đến chức năng (ví dụ: đi học hoặc đi làm muộn, tức giận hoặc bùng nổ nếu hành vi cưỡng chế bị gián đoạn, tránh các tình huống có thể làm trầm trọng thêm triệu chứng).
  • Bất kỳ cố gắng nào để chống lại ám ảnh hoặc hành vi cưỡng chế.
• Bao gồm đánh giá hệ thống tâm thần:
  • Các triệu chứng lo âu khác: tổng quát, xã hội, phân ly, hoảng sợ, ám ảnh cụ thể, cũng như các triệu chứng cơ thể.
  • Triệu chứng tâm trạng, bao gồm trầm cảm và lịch sử các giai đoạn hưng cảm.
  • Suy nghĩ tự tử, cố gắng tự tử và hành vi tự hại.
  • Triệu chứng loạn thần, bao gồm ảo giác và hoang tưởng.
  • Bất kỳ lịch sử nào về thiếu chú ý hoặc tăng động, kích thích quá mức, tức giận hoặc bùng nổ.
  • Lịch sử chấn thương.
  • Lịch sử sử dụng chất (ví dụ: nicotine, rượu, cần sa, thuốc theo toa).
• Lịch sử sinh đẻ/phát triển:
  • Đánh giá tiếp xúc trong tử cung với chất hoặc căng thẳng, gắn bó, chậm phát triển, hành vi rập khuôn.
• Lịch sử sức khỏe thể chất.
• Lịch sử tâm thần gia đình, bao gồm bất kỳ lịch sử nào về OCD, rối loạn lo âu hoặc rối loạn tic.
• Lịch sử xã hội (đặc biệt xem xét bất kỳ tác động tiềm tàng nào của các triệu chứng OCD được báo cáo lên các khía cạnh này của lịch sử xã hội):
  • Lịch sử giáo dục: thành tích và tham dự ở trường, cũng như tương tác xã hội và bắt nạt.
  • Mối quan hệ với gia đình và bạn bè cũng như mối quan hệ lãng mạn.
  • Tham gia vào các hoạt động ngoại khóa.
  • Niềm tin tôn giáo/tinh thần.
• Đánh giá mức độ thích nghi của gia đình (ví dụ: đưa ra sự trấn an, giúp đỡ với nghi thức/tránh né, điều chỉnh lịch trình xung quanh các triệu chứng).
  • Lưu ý rằng các triệu chứng có thể tăng giảm, và ám ảnh/hành vi cưỡng chế có thể thay đổi theo thời gian.
• Có 4 chiều triệu chứng chính:
  1. Đối xứng và sắp xếp.
  2. Ô nhiễm và làm sạch.
  3. Tích trữ.
  4. Ám ảnh về tấn công, tình dục hoặc tôn giáo.
• Ở trẻ em, các triệu chứng có thể liên quan nhiều hơn đến giai đoạn phát triển:
  • Thảm họa hoặc hại bản thân hoặc người thân (liên quan đến lo lắng tách ly ở trẻ nhỏ hơn).
  • Đối xứng hoặc sắp xếp có thể phổ biến hơn ở trẻ nhỏ, có thể đồng xảy ra nhiều hơn với rối loạn tic.
  • Ám ảnh/hành vi cưỡng chế về ô nhiễm và làm sạch cũng phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên.
  • Ám ảnh về tình dục, đạo đức hoặc tôn giáo ở tuổi vị thành niên (có thể liên quan đến hình thành bản sắc ở thanh thiếu niên).
  • Hơn 40% thanh thiếu niên mắc OCD có triệu chứng tích trữ.
• Đánh giá tâm bệnh học đồng mắc, điều này thường gặp ở bệnh nhân OCD.
  • Các rối loạn đồng xảy ra có thể bao gồm nhưng không giới hạn:
    • Bất kỳ rối loạn tâm thần nào (90.8%).
    • Rối loạn lo âu.
    • Rối loạn trầm cảm chính.
    • Rối loạn tăng động giảm chú ý.
    • Rối loạn tic.
    • Rối loạn phổ tự kỷ.
    • Rối loạn kiểm soát xung động.
    • Rối loạn sử dụng chất.
    • Rối loạn ám ảnh-cưỡng chế và liên quan (bao gồm rối loạn hình ảnh cơ thể, rối loạn tích trữ, trichotillomania, rối loạn cào gãi da).
    • Tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc.
• Thanh thiếu niên với các rối loạn tâm thần đồng mắc có thể có các triệu chứng ám ảnh cưỡng chế nghiêm trọng hơn, cũng như khó khăn học tập và cảm xúc.
• OCD khởi phát sớm có thể liên quan đến lo âu, tâm trạng, ăn uống và các rối loạn liên quan đến ám ảnh-cưỡng chế khác sau này, trong số những người khác.

Các Thang Đo

1. Thang Đo Ám Ảnh Cưỡng Chế Yale-Brown Trẻ Em (CY-BOCS)
   • Tiêu chuẩn vàng để đo lường các triệu chứng OCD ở trẻ em có thể đo lường sự thay đổi của triệu chứng theo thời gian.
   • Phỏng vấn bán cấu trúc, được thực hiện bởi các nhà lâm sàng, đo lường mức độ nghiêm trọng của triệu chứng OCD trong tuần qua.
   • Có danh sách kiểm tra các ám ảnh và hành vi cưỡng chế trong quá khứ và hiện tại, cùng với thang đo mức độ nghiêm trọng (thời gian dành cho các triệu chứng này, mức độ can thiệp vào chức năng, căng thẳng trải qua khi tham gia vào các triệu chứng này, mức độ kháng cự và mức độ kiểm soát các triệu chứng).

   Điểm số:

   • OCD nhẹ: 8-15.
   • OCD trung bình: 16-23.
   • OCD nặng: 24-31.

   Diễn giải điểm số sau điều trị:

   • Giảm 25% trở lên được coi là đáp ứng điều trị tích cực.
   • Điểm số 14 hoặc ít hơn được coi là thuyên giảm.
2. Bảng Kiểm Kê Ám Ảnh Cưỡng Chế Trẻ Em Sửa Đổi (OCI-CV Revised)
   • Thước đo tự báo cáo với 21 mục đánh giá các triệu chứng OCD trong tháng qua.
   • Giảm 35% đến 50% điểm số chỉ ra đáp ứng tích cực; giảm 50% đến 65% từ điểm số ban đầu chỉ ra thuyên giảm.
   • Đang nghiên cứu OCI-CV-11 (11 câu hỏi thay vì 21) để sử dụng như một công cụ sàng lọc.
3. Thang Đo Hành Vi Trẻ Em – Tiểu Thang Đo Ám Ảnh Cưỡng Chế
   • Được đánh giá bởi cha mẹ.
   • Thước đo 8 mục trên thang điểm 3.
4. Thang Đo Tác Động Ám Ảnh Cưỡng Chế Trẻ Em Sửa Đổi
   • Sử dụng để đánh giá suy giảm chức năng do các triệu chứng OCD ở trẻ em.
   • Thang đo của cha mẹ và trẻ em đánh giá chức năng xã hội và trường học, cũng như các hoạt động; thang đo của cha mẹ cũng đo lường kỹ năng sống hàng ngày.
   • 33 mục trên thang điểm 4.
5. Thang Đo Thích Nghi Gia Đình – Báo Cáo Của Cha Mẹ
   • Thang đo tự báo cáo 19 mục.
   • Thang điểm 5 để đánh giá sự điều chỉnh thói quen do triệu chứng ám ảnh/cưỡng chế, sự tham gia của cha mẹ vào nghi thức, mức độ căng thẳng của cha mẹ liên quan đến sự thích nghi, và phản ứng của trẻ khi gia đình không thích nghi.

Khám Thực Thể

• Bàn tay nứt nẻ và khô có thể chỉ ra việc rửa tay và/hoặc làm sạch quá mức.
• Tạm dừng lâu trước khi trả lời có thể chỉ ra suy nghĩ ám ảnh/ám ảnh hoặc lo âu.
• Chi tiết quá mức có thể phản ánh suy nghĩ ám ảnh mà bệnh nhân trải nghiệm bên trong.
• Các mảng hói hoặc lông mày/lông mi rất mỏng, loang lổ hoặc không có có thể chỉ ra việc nhổ/cào/kéo tóc cưỡng chế (trichotillomania).
• Vết cắt/vết muỗi cắn không lành hoặc sẹo có thể chỉ ra rối loạn cào gãi da.
• Đánh giá tic bao gồm xác định chúng là vận động, âm thanh hay cả hai và tần suất chúng xảy ra.

Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

• Các nhà cung cấp dịch vụ có thể chọn kiểm tra tiêu chuẩn strep trong trường hợp khởi phát cấp tính các triệu chứng OCD khi xem xét PANDAS là một nguyên nhân có thể.

Chẩn Đoán Phân Biệt

Bảng 2. Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn ám ảnh cưỡng chế

Lưu ý: Dữ liệu từ Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ. Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần. Ấn bản thứ 5. 2013.

• Trong dân số thanh thiếu niên, điều quan trọng là đầu tiên phải phân biệt các triệu chứng trình bày với hành vi phù hợp với phát triển (trong trường hợp không có các mối quan tâm về hành vi hoặc chức năng khác), chẳng hạn như:
  • Quan tâm đến ngoại hình.
  • Tham gia vào các quy trình chăm sóc da nghiêm ngặt để tránh mụn.
  • Bận tâm với suy nghĩ về một mối quan hệ mong muốn.
  • Học tập quá mức cho các kỳ thi trong quá trình chuẩn bị nộp đơn đại học.

IV. Điều trị

Tiếp Cận Điều Trị

• Điều trị dựa trên bằng chứng cho OCD ở trẻ em bao gồm:
  • CBT (Liệu pháp hành vi nhận thức) kết hợp ERP (Phơi nhiễm với ngăn chặn phản ứng).
  • Chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI).
• Xem xét khả năng tiếp cận tài nguyên cho điều trị, bao gồm sự sẵn có của các nhà trị liệu được đào tạo về CBT/ERP.
  • Nếu khả năng tiếp cận kém hoặc phải chờ đợi quá lâu để gặp một nhà trị liệu/nhà tâm lý học được đào tạo về CBT, có thể kê toa thử nghiệm thuốc hàng đầu (SSRI) bởi một bác sĩ chăm sóc chính hoặc bác sĩ tâm thần, nếu có.
• ERP cũng có thể được bắt đầu thông qua liệu pháp sách (bibliotherapy), mặc dù điều này đã được nghiên cứu tốt hơn ở người lớn.
  • Liệu pháp sách ERP có thể được xem xét cho thanh thiếu niên có động lực cao và nhận thức tốt với sự hỗ trợ gia đình tốt. Các tài nguyên bao gồm:
    • “Freeing Your Child from Obsessive Compulsive Disorder” (Tamar Chansky).
    • “Talking Back to OCD” (John March).
    • “What to Do When Your Brain Gets Stuck” (Dawn Heubner).

Chăm Sóc Hỗ Trợ và Không Dùng Thuốc

• CBT, đặc biệt là ERP, là phương pháp điều trị hàng đầu.
  • CBT cho OCD ở trẻ em thường bao gồm 12 đến 20 buổi hàng tuần.
  • ERP là chiến lược trị liệu chính.
    • Bệnh nhân dần dần đối mặt với các tình huống họ sợ hãi (ví dụ: chạm vào tay nắm cửa) trong khi kiềm chế thực hiện các hành vi cưỡng chế (ví dụ: rửa tay).
    • Bệnh nhân được khuyến khích chờ đợi cho đến khi lo âu của họ giảm xuống, sau đó thực hành lặp đi lặp lại cùng nhiệm vụ với mục tiêu dập tắt hành vi.
    • Các nhiệm vụ ERP được thực hiện trong các buổi với nhà trị liệu và giữa các buổi như bài tập về nhà với cha mẹ hoặc người chăm sóc.
• Bao gồm gia đình trong CBT.
  • Giải quyết sự thích nghi của gia đình và giúp họ thay đổi phản ứng của họ đối với yêu cầu của trẻ em/thanh thiếu niên mắc OCD thông qua giáo dục tâm lý và liệu pháp gia đình.

Điều Trị Bằng Thuốc

• SSRI (ví dụ: sertraline, fluoxetine, fluvoxamine) là lựa chọn hàng đầu cho điều trị bằng thuốc.
• Clomipramine, một loại thuốc chống trầm cảm ba vòng (ức chế tái hấp thu serotonin), cũng đã cho thấy hiệu quả nhưng có hồ sơ tác dụng phụ đáng kể hơn (bao gồm tác dụng kháng cholinergic và tác dụng tim mạch và khoảng điều trị tương đối hẹp).
  • Kiểm tra điện tâm đồ cơ bản, ở liều mục tiêu và ngay lập tức khi có tác dụng phụ.
• Các loại thuốc được FDA chấp thuận để điều trị OCD ở bệnh nhân nhi khoa (Bảng 3) là fluoxetine, fluvoxamine (8 tuổi trở lên), sertraline (6 tuổi trở lên) và clomipramine (10 tuổi trở lên).

Bảng 3. Các loại thuốc được FDA chấp thuận để điều trị OCD ở thanh thiếu niên

Lưu ý: ER, giải phóng kéo dài.

• Nếu thử nghiệm SSRI đầu tiên không hiệu quả ở liều điều trị được dùng trong thời gian phù hợp, hoặc không được dung nạp ngay cả ở liều thấp hơn, thử nghiệm SSRI thứ hai.
  • Thông thường, nếu 2 thử nghiệm SSRI không hiệu quả hoặc không được dung nạp, nên thử một loại thuốc thuộc nhóm khác, chẳng hạn như SNRI hoặc clomipramine.
• Nếu chỉ thấy đáp ứng điều trị một phần với SSRI, có thể xem xét tăng cường với clomipramine.
• Nếu chỉ thấy đáp ứng điều trị một phần với SSRI, có thể thêm một loại thuốc chống loạn thần không điển hình vào chế độ điều trị, mặc dù cách tiếp cận này chưa được nghiên cứu kỹ ở trẻ như ở người lớn.
  • Các loại thuốc này có thể hiệu quả hơn ở các cá nhân mắc cả OCD và rối loạn tic.
  • Thực hiện các đánh giá xét nghiệm chuyển hóa, bao gồm đường huyết lúc đói và lipid máu lúc đói, tại cơ bản và mỗi 6 tháng cho bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần không điển hình.
  • Theo dõi cân nặng và chu vi vòng eo cho bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần không điển hình.
• SNRI hoặc các thuốc chống trầm cảm khác có thể được xem xét nếu SRI không hiệu quả hoặc không được dung nạp (ít được nghiên cứu ở trẻ).
• Một số bệnh nhân mắc OCD có thể cần liều SSRI cao hơn để đạt được thuyên giảm (điều này đã được chứng minh ở người lớn); cần giám sát cẩn thận tác dụng phụ.
• Tác dụng phụ của SSRI bao gồm nhưng không giới hạn: tác dụng phụ tiêu hóa (đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, táo bón), đau đầu, tăng/giảm thèm ăn, rối loạn giấc ngủ, khô miệng, tác dụng phụ tình dục (giảm ham muốn, vô sinh dục), kích hoạt, và ý tưởng/hành vi tự tử.
  • Tác dụng phụ có thể được giải quyết bằng cách giảm liều hoặc chuyển sang thuốc khác.
• Nếu một thành viên gia đình mắc OCD, bác sĩ lâm sàng có thể hỏi loại thuốc nào đã hữu ích cho thành viên gia đình đó và xem xét sử dụng thuốc đó nếu nó là thuốc hàng đầu (ví dụ: một SSRI).
• Các nghiên cứu chính
  • POTS I (Nghiên cứu Điều trị OCD Nhi khoa I): Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát tại 3 trung tâm so sánh CBT, sertraline và kết hợp CBT và sertraline.
    • Tỷ lệ thuyên giảm:
      • CBT và sertraline: 53.6%.
      • CBT một mình: 39.3%.
      • Sertraline một mình: 21.4%.
  • POTS II (Nghiên cứu Điều trị OCD Nhi khoa II): Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát tại 3 trung tâm được thiết kế để đánh giá hiệu quả của việc thêm CBT truyền thống (với một nhà trị liệu CBT được đào tạo) hoặc CBT ngắn gọn (chỉ được cung cấp bởi bác sĩ tâm thần trong quá trình theo dõi thuốc) vào một SRI, bao gồm sertraline, fluoxetine, fluvoxamine, citalopram, paroxetine, clomipramine, escitalopram.
    • Tỷ lệ đáp ứng:
      • CBT truyền thống và SRI: 68.6%.
      • CBT ngắn gọn và SRI: 34.0%.
      • SRI một mình: 30.0%.
    • Kết quả từ POTS I và POTS II chỉ ra rằng CBT một mình và CBT cộng với SRI hiệu quả hơn SRI một mình.
    • Ngoài ra, CBT cộng với SRI dường như là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho OCD.

V. Theo dõi và Tiên lượng

Theo Dõi

• Giám sát
  • Đánh giá thời gian dành cho ám ảnh và hành vi cưỡng chế (so với cơ bản), cường độ, khả năng chống lại ám ảnh và mức độ can thiệp vào chức năng hàng ngày tại mỗi buổi theo dõi.
  • Thang đo CY-BOCS có thể được sử dụng để theo dõi tiến trình và đánh giá thuyên giảm.
  • Theo dõi thiếu đáp ứng đầy đủ với CBT một mình và xem xét tăng cường với một SSRI.
  • Nếu một SSRI được kê toa, theo dõi tác dụng phụ.

Biến Chứng

• Trẻ em và thanh thiếu niên mắc OCD và các rối loạn tâm thần đồng mắc có thể có các triệu chứng ám ảnh cưỡng chế gây suy giảm nhiều hơn, cũng như tăng khó khăn trong học tập và rối loạn cảm xúc.
• Sự hiện diện của các rối loạn tâm thần đồng mắc cũng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến đáp ứng với điều trị OCD.
• Sự thích nghi của gia đình có thể góp phần vào sự duy trì các triệu chứng và can thiệp vào liệu pháp phơi nhiễm thành công.

Tiên Lượng

• Tiên lượng kém nếu OCD không được điều trị; OCD thường không thuyên giảm nếu không được điều trị.
• Trẻ em được chẩn đoán và điều trị OCD trong thời thơ ấu có tỷ lệ thuyên giảm một phần và hoàn toàn cao hơn so với người lớn mắc OCD, mặc dù tỷ lệ thuyên giảm thực tế khác nhau trong các nghiên cứu và nhiều bệnh nhân vẫn có triệu chứng OCD dưới lâm sàng.
• Bệnh nhân có khởi phát OCD trong thời thơ ấu thường có tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân có khởi phát OCD ở tuổi trưởng thành.

Tài Liệu Tham Khảo

• Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ. Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần, Ấn bản thứ 5. 2013.
• Chamberlain SR, Menzies L, Fineberg NA, et al. A neuropsychological comparison of obsessive-compulsive disorder and trichotillomania. Neuropsychologia. 2007;45(4):654-662.
• Pediatric OCD Treatment Study Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(16):1969-1976.
• Franklin ME, Sapyta J, Freeman JB, et al. Cognitive behavior therapy augmentation of pharmacotherapy in pediatric obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study II (POTS II) randomized controlled trial. JAMA. 2011;306(11):1224-1232.

Thông Tin Tác Giả

Liwei L. Hua, MD, PhD

• Bác sĩ tâm thần trẻ em và thanh thiếu niên
• Sức khỏe Hành vi Tích hợp
• South Bend Clinic
• South Bend, Indiana

CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ ANH – VIỆT:

1. Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) /əbˈsesɪv kəmˈpʌlsɪv dɪsˈɔːdə/: Rối loạn ám ảnh cưỡng chế
2. Psychiatric disorder /saɪˈkaɪətrɪk dɪsˈɔːdə/: Rối loạn tâm thần
3. Obsessions /əbˈseʃənz/: Ám ảnh
4. Compulsions /kəmˈpʌlʃənz/: Cưỡng chế
5. Cognitive behavioral therapy (CBT) /ˈkɒɡnətɪv bɪˈheɪvjərəl ˈθerəpi/: Liệu pháp nhận thức hành vi
6. Exposure and response prevention (ERP) /ɪkˈspəʊʒə ænd rɪˈspɒns prɪˈvenʃən/: Phơi nhiễm và ngăn chặn đáp ứng
7. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) /sɪˈlektɪv ˌserəˈtəʊnɪn ˈriːʌpteɪk ɪnˈhɪbɪtəz/: Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc
8. Neuropsychiatric /ˌnjʊərəʊsaɪˈkaɪətrɪk/: Thần kinh tâm thần
9. Psychoeducation /ˌsaɪkəʊedjʊˈkeɪʃən/: Giáo dục tâm lý
10. Comorbidity /ˌkɒmɔːˈbɪdəti/: Bệnh đồng mắc
11. Psychotic disorders /saɪˈkɒtɪk dɪsˈɔːdəz/: Rối loạn loạn thần
12. Autism spectrum disorder /ˈɔːtɪzəm ˈspektrəm dɪsˈɔːdə/: Rối loạn phổ tự kỷ
13. PANDAS /ˈpændəz/: Rối loạn thần kinh tâm thần tự miễn ở trẻ em liên quan đến liên cầu khuẩn
14. Autoimmune /ˌɔːtəʊɪˈmjuːn/: Tự miễn
15. Streptococcus /ˌstreptəˈkɒkəs/: Liên cầu khuẩn
16. Perinatal events /ˌperɪˈneɪtəl ɪˈvents/: Các biến cố chu sinh
17. Neurologic /ˌnjʊərəˈlɒdʒɪk/: Thần kinh học
18. Neural circuits /ˈnjʊərəl ˈsɜːkɪts/: Mạch thần kinh
19. Limbic cortex /ˈlɪmbɪk ˈkɔːteks/: Vỏ não viền
20. Basal ganglia /ˈbeɪsl ˈɡæŋɡliə/: Hạch nền
21. Serotonergic system /ˌserətəˈnɜːdʒɪk ˈsɪstəm/: Hệ thống serotonin
22. Dopaminergic system /ˌdəʊpəmɪˈnɜːdʒɪk ˈsɪstəm/: Hệ thống dopamine
23. Glutamatergic system /ˌɡluːtəməˈtɜːdʒɪk ˈsɪstəm/: Hệ thống glutamate
24. Psychological trauma /ˌsaɪkəˈlɒdʒɪkəl ˈtrɔːmə/: Chấn thương tâm lý
25. Head trauma /hed ˈtrɔːmə/: Chấn thương đầu
26. Trichotillomania /ˌtrɪkəʊtɪləˈmeɪniə/: Chứng nhổ tóc bệnh lý
27. Excoriation disorder /eksˌkɔːriˈeɪʃən dɪsˈɔːdə/: Rối loạn rạch da
28. Body dysmorphic disorder /ˈbɒdi dɪsˈmɔːfɪk dɪsˈɔːdə/: Rối loạn ám ảnh sắc đẹp
29. Hoarding disorder /ˈhɔːdɪŋ dɪsˈɔːdə/: Rối loạn tích trữ
30. Anxiety disorders /æŋˈzaɪəti dɪsˈɔːdəz/: Các rối loạn lo âu
31. Major depressive disorder /ˈmeɪdʒə dɪˈpresɪv dɪsˈɔːdə/: Rối loạn trầm cảm nặng
32. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) /əˈtenʃən ˈdefɪsɪt haɪpəækˈtɪvəti dɪsˈɔːdə/: Rối loạn tăng động giảm chú ý
33. Tic disorder /tɪk dɪsˈɔːdə/: Rối loạn tic
34. Impulse control disorder /ˈɪmpʌls kənˈtrəʊl dɪsˈɔːdə/: Rối loạn kiểm soát xung động
35. Substance use disorder /ˈsʌbstəns juːz dɪsˈɔːdə/: Rối loạn sử dụng chất
36. Schizophrenia /ˌskɪtsəʊˈfriːniə/: Tâm thần phân liệt
37. Schizoaffective disorder /ˌskɪtsəʊəˈfektɪv dɪsˈɔːdə/: Rối loạn cảm xúc-tâm thần phân liệt
38. Eating disorders /ˈiːtɪŋ dɪsˈɔːdəz/: Rối loạn ăn uống
39. Post-traumatic stress disorder (PTSD) /pəʊst trɔːˈmætɪk stres dɪsˈɔːdə/: Rối loạn căng thẳng sau chấn thương
40. Separation anxiety /ˌsepəˈreɪʃən æŋˈzaɪəti/: Lo âu chia ly
41. Social anxiety /ˈsəʊʃəl æŋˈzaɪəti/: Lo âu xã hội
42. Panic disorder /ˈpænɪk dɪsˈɔːdə/: Rối loạn hoảng loạn
43. Specific phobia /spəˈsɪfɪk ˈfəʊbiə/: Ám ảnh đặc hiệu
44. Selective mutism /sɪˈlektɪv ˈmjuːtɪzəm/: Câm chọn lọc
45. Clomipramine /kləʊˈmɪprəmiːn/: Clomipramine (thuốc chống trầm cảm ba vòng)
46. Antipsychotic medication /ˌæntɪsaɪˈkɒtɪk ˌmedɪˈkeɪʃən/: Thuốc chống loạn thần
47. Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) /ˌserəˈtəʊnɪn ænd ˌnɔːrepɪˈnefrɪn ˈriːʌpteɪk ɪnˈhɪbɪtəz/: Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine
48. Anticholinergic effects /ˌæntɪkəʊlɪˈnɜːdʒɪk ɪˈfekts/: Tác dụng kháng cholinergic
49. Cardiac effects /ˈkɑːdiæk ɪˈfekts/: Tác dụng trên tim
50. Therapeutic window /ˌθerəˈpjuːtɪk ˈwɪndəʊ/: Cửa sổ điều trị
51. Electrocardiogram (ECG) /ɪˌlektrəʊˈkɑːdiəʊˌɡræm/: Điện tâm đồ
52. Metabolic laboratory evaluations /metəˈbɒlɪk ləˈbɒrətri ɪˌvæljuˈeɪʃənz/: Đánh giá xét nghiệm chuyển hóa
53. Fasting blood glucose /ˈfɑːstɪŋ blʌd ˈɡluːkəʊs/: Đường huyết lúc đói
54. Fasting lipid panels /ˈfɑːstɪŋ ˈlɪpɪd ˈpænəlz/: Bảng mỡ máu lúc đói
55. Waist circumference /weɪst səˈkʌmfərəns/: Vòng eo
56. Gastrointestinal side effects /ˌɡæstrəʊɪnˈtestɪnəl saɪd ɪˈfekts/: Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa
57. Sexual side effects /ˈsekʃuəl saɪd ɪˈfekts/: Tác dụng phụ trên tình dục
58. Anorgasmia /ˌænɔːˈɡæzmiə/: Mất khả năng cực khoái
59. Suicidal ideation /ˌsuːɪˈsaɪdəl aɪˌdɪˈeɪʃən/: Ý tưởng tự sát
60. Remission /rɪˈmɪʃən/: Thuyên giảm
61. Clinical samples /ˈklɪnɪkəl ˈsɑːmpəlz/: Mẫu lâm sàng
62. Genetic factors /dʒəˈnetɪk ˈfæktəz/: Yếu tố di truyền
63. Heritability /ˌherɪtəˈbɪləti/: Tính di truyền
64. Polygenic influence /ˌpɒliˈdʒenɪk ˈɪnfluəns/: Ảnh hưởng đa gen
65. Bibliotherapy /ˌbɪbliəʊˈθerəpi/: Liệu pháp đọc sách
66. Symptom dimensions /ˈsɪmptəm daɪˈmenʃənz/: Các chiều kích triệu chứng
67. Symmetry and ordering /ˈsɪmətri ænd ˈɔːdərɪŋ/: Đối xứng và sắp xếp
68. Contamination and cleaning /kənˌtæmɪˈneɪʃən ænd ˈkliːnɪŋ/: Nhiễm bẩn và vệ sinh
69. Aggressive obsessions /əˈɡresɪv əbˈseʃənz/: Ám ảnh hung hăng
70. Sexual obsessions /ˈsekʃuəl əbˈseʃənz/: Ám ảnh tình dục
71. Religious obsessions /rɪˈlɪdʒəs əbˈseʃənz/: Ám ảnh tôn giáo
72. Identity formation /aɪˈdentəti fɔːˈmeɪʃən/: Hình thành bản sắc
73. Functional impairment /ˈfʌŋkʃənəl ɪmˈpeəmənt/: Suy giảm chức năng
74. Reality testing /riˈæləti ˈtestɪŋ/: Kiểm tra thực tế
75. Emotional dysregulation /ɪˈməʊʃənəl dɪsˌreɡjuˈleɪʃən/: Rối loạn điều hòa cảm xúc