Quản lý nguy cơ tim mạch trong phẫu thuật ngoài tim

Các biến chứng tim mạch, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim (MI), suy tim hoặc tử vong do bệnh tim mạch vành, gây ra một số nguy cơ đáng kể nhất đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn ngoài tim. Chủ đề này sẽ thảo luận về các biện pháp can thiệp tiềm năng để giảm nguy cơ này ở những bệnh nhân có nguy cơ cơ bản tương đối cao.

TÁC GIẢ: PJ Devereaux, MD,PhD; Steven L Cohn, MD, MACP, SFHM, FRCP

Dịch: Bs.Ths. Lê Đình Sáng – Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BAN ĐẦU
Nguy cơ biến chứng tim chu phẫu nên được đánh giá ở tất cả các bệnh nhân. 

ĐỐI VỚI PHẪU THUẬT KHẨN CẤP HOẶC CẤP CỨU
Đối với những bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu và những người đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành, suy tim hoặc bệnh van tim nặng, chúng tôi khuyên bạn nên tư vấn khẩn cấp với bác sĩ tim mạch. Trong hầu hết các trường hợp, xét nghiệm tim mạch bổ sung sẽ không được thực hiện nhưng có thể đưa ra gợi ý về việc theo dõi và quản lý thuốc.

Hiếm khi, bệnh nhân có thể bị hội chứng mạch vành cấp tính hoặc suy tim mất bù và cần phải phẫu thuật khẩn cấp hoặc khẩn cấp. Trong những tình huống lâm sàng khó khăn này, việc cân nhắc cẩn thận lợi ích và nguy cơ của các chiến lược khác nhau là cần thiết. Không có cách tiếp cận duy nhất nào có thể được áp dụng trong tình huống này. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi thực sự thấy cần phải có sự tư vấn của bác sĩ tim mạch.

ĐỐI VỚI HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CẤP GẦN ĐÂY BAO GỒM NHỒI MÁU CƠ TIM
Đối với bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), phẫu thuật ngoài tim được đề xuất thường bị trì hoãn để xử trí ACS (bao gồm tái thông mạch máu khẩn cấp và điều trị kháng tiểu cầu kép) và ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim (MI) không trải qua tái thông mạch vành, để giảm nguy cơ mắc bệnh. Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chưa được tái thông mạch máu, phẫu thuật ngoài tim thường bị trì hoãn ít nhất 60 ngày [1]. Đối với những bệnh nhân được tái thông mạch vành, thời điểm của phẫu thuật ngoài tim được quyết định phần lớn bằng cách xem xét nguy cơ ngừng sớm liệu pháp kháng tiểu cầu kép (để phẫu thuật diễn ra) và hậu quả của việc trì hoãn phẫu thuật (ví dụ, chất lượng cuộc sống kém) hoặc mối quan ngại về sự tiến triển của bệnh ung thư). 

Tái thông mạch trước khi phẫu thuật
Ngoại trừ những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp, chúng tôi không khuyến cáo tái thông mạch máu cơ tim trước khi phẫu thuật ngoài tim để cải thiện kết quả chu phẫu của phẫu thuật ngoài tim [1]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân, chẳng hạn như những người mắc bệnh động mạch vành chính bên trái nặng, sẽ cần tái thông mạch máu bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da để cải thiện khả năng sống sót lâu dài hoặc đôi khi để cải thiện chất lượng cuộc sống của họ. Thời điểm tái thông mạch máu so với phẫu thuật ngoài tim theo kế hoạch nên được xác định bởi lợi ích và nguy cơ tương đối do việc chọn một thủ thuật được thực hiện trước thủ thuật kia. Quyết định về thời gian nên được thảo luận với bệnh nhân.

Nhược điểm tiềm ẩn của việc thực hiện tái thông mạch vành trước khi phẫu thuật ngoài tim phụ thuộc vào hình thức tái thông mạch máu. Nhiều bệnh nhân trải qua phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành (CABG) cần hoặc muốn hồi phục sau thủ thuật này trong hai đến ba tháng trước khi trải qua phẫu thuật không phải do tim. Một số ca phẫu thuật có thể được thực hiện sớm nhất là bốn tuần sau CABG, miễn là xương ức đã lành để nó có thể chịu đựng được mọi căng thẳng liên quan đến phẫu thuật và phục hồi ngoài tim.

Đối với những bệnh nhân được đặt stent động mạch vành, phẫu thuật ngoài tim sẽ cần được trì hoãn cho đến sau thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép tối thiểu được khuyến nghị cho từng loại stent để giảm thiểu các biến cố tim mạch bất lợi. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác.

Nếu trì hoãn phẫu thuật ngoài tim là một lựa chọn cho những bệnh nhân cần tái thông mạch vành để kéo dài thời gian sống sót, chúng tôi tin rằng việc tiến hành chụp động mạch chẩn đoán ở những bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao qua xét nghiệm không xâm lấn là hợp lý (ví dụ, khiếm khuyết thành trước lớn có thể đảo ngược, nhiều khiếm khuyết có thể đảo ngược, thiếu máu cục bộ xảy ra ở nhịp tim thấp, các bất thường về vận động thành do căng thẳng gây ra và giãn nở do thiếu máu cục bộ thoáng qua). Tuy nhiên, bằng chứng sẵn có không mạnh mẽ và gợi ý rằng bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành ổn định không được hưởng lợi từ việc tái thông mạch máu dự phòng trước khi phẫu thuật ngoài tim [2-5].

Thử nghiệm dự phòng tái thông mạch vành trước phẫu thuật là một so sánh ngẫu nhiên giữa tái thông mạch vành theo kế hoạch trước phẫu thuật (với can thiệp mạch vành qua da [PCI] hoặc CABG) và không có kế hoạch tái thông mạch vành trước phẫu thuật ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định trải qua phẫu thuật mạch máu lớn [5,6]. Cả hai nhóm đều được điều trị nội khoa thông thường với khoảng 80% cả hai nhóm nhận được thuốc chẹn beta và aspirin và hơn 50% nhận được statin và thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Trong số 5859 bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật mạch máu, 1190 bệnh nhân được coi là có nguy cơ tim mạch cao hơn (dựa trên các yếu tố lâm sàng và/hoặc xét nghiệm gắng sức) và không có trường hợp loại trừ nào khác đối với việc tham gia (phẫu thuật mạch máu khẩn cấp hoặc bệnh nặng cùng tồn tại). Những bệnh nhân này được chụp động mạch vành; thêm 680 bệnh nhân bị loại vì bệnh mạch vành trái, rối loạn chức năng thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái [LVEF] ≤20%), hẹp động mạch chủ nặng hoặc giải phẫu mạch vành không phù hợp để tái thông mạch máu. 510 bệnh nhân còn lại (trong số 1190 bệnh nhân) được phân ngẫu nhiên vào nhóm tái thông mạch vành trước phẫu thuật hoặc không có kế hoạch tái thông mạch vành trước phẫu thuật. Một phần ba đối tượng nghiên cứu mắc bệnh mạch vành ba mạch. Trong số những người được chỉ định tái thông mạch máu, 38% được thực hiện CABG, 55% được thực hiện PCI và 7% không được tái thông mạch máu. Đáng chú ý, 5,8% bệnh nhân trong nhóm tái thông mạch máu bị nhồi máu cơ tim (MI) và 1,7% tử vong trước khi phẫu thuật mạch máu theo chương trình. Các kết quả sau đây đã được quan sát thấy:

●Nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày đầu tiên sau phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân được chỉ định tái thông mạch máu hoặc không tái thông mạch máu là 8,4% ở cả hai nhóm. Tuy nhiên, 5,8% bệnh nhân trong nhóm tái thông mạch vành bị nhồi máu cơ tim sau khi tái thông mạch vành nhưng trước khi phẫu thuật ngoài tim.

●Không có sự khác biệt giữa nhóm tái thông mạch máu và nhóm điều trị nội khoa trong LVEF sau 3 tháng (54 so với 55%).

●Ở thời điểm trung bình là 2,7 năm, tiêu chí chính (tử vong do mọi nguyên nhân) không khác biệt đáng kể giữa nhóm tái thông mạch máu và không tái thông mạch máu (22 so với 23%, nguy cơ tương đối 0,98, KTC 95% 0,70-1,37).

Các nghiên cứu quan sát đã cho thấy kết quả có thể so sánh được [7] hoặc cải thiện với tái thông mạch máu trước phẫu thuật ngoài tim [8-11].

THUỐC CHẸN BETA
Dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có, chúng tôi không khuyến cáo điều trị dự phòng bằng thuốc chẹn beta để cải thiện kết quả chu phẫu của phẫu thuật không phải tim. Mặc dù có bằng chứng cho thấy bắt đầu điều trị để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim chu phẫu (MI), chúng tôi không bắt đầu dùng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật vì chúng làm tăng nguy cơ tử vong và đột quỵ. 

Chúng tôi tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân dùng chúng vì các chỉ định như tăng huyết áp, kiểm soát tần số rung tâm nhĩ, kiểm soát cơn đau thắt ngực, suy tim hoặc nhồi máu cơ tim trước đó.

Đối với những bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật ngoài tim mà lẽ ra phải bắt đầu dùng thuốc chẹn beta để có chỉ định thích hợp (ví dụ như suy tim, đau thắt ngực, tăng huyết áp, sau nhồi máu cơ tim), chúng tôi cố gắng tránh bắt đầu dùng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật, đặc biệt nếu thời gian giữa lúc bắt đầu và phẫu thuật là ít hơn hai đến bốn tuần.

Bệnh nhân không có chỉ định điều trị lâu dài – Chúng tôi không bắt đầu dùng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật để cải thiện kết quả chu phẫu. Các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ ban đầu về thuốc chẹn beta trước phẫu thuật ngoài tim cho thấy thuốc chẹn beta làm giảm thiếu máu cục bộ chu phẫu, tử vong lâu dài và biến chứng tim mạch ở bệnh nhân có bệnh động mạch tiềm ẩn [12-15].

Thử nghiệm lớn nhất để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của thuốc chẹn beta dự phòng, POISE, được phân ngẫu nhiên 8351 bệnh nhân có hoặc có nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch (hầu hết có chỉ số nguy cơ tim được điều chỉnh [RCRI] là 1 hoặc 2) (bảng 1) trải qua phẫu thuật ngoài tim (42% phẫu thuật mạch máu) sang metoprolol (100 mg metoprolol succinate phóng thích có kiểm soát [CR]) hoặc giả dược bắt đầu từ 2 đến 4 giờ trước khi phẫu thuật và lặp lại 0 đến 6 giờ sau phẫu thuật tùy thuộc vào huyết động của bệnh nhân [16]. Điều này được thực hiện vào ngày sau phẫu thuật bằng 200 mg metoprolol hoặc giả dược hàng ngày trong 30 ngày. Việc sử dụng thuốc nghiên cứu được thực hiện nếu nhịp tim ≥50 nhịp mỗi phút và huyết áp tâm thu ≥100 mmHg. Nếu bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí này nhưng sau đó lại đáp ứng, liều metoprolol CR của họ sẽ giảm xuống 100 mg mỗi ngày.

Những phát hiện sau đây được ghi nhận sau 30 ngày:

●Tiêu chí chính là tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc ngừng tim không tử vong xảy ra ít thường xuyên hơn đáng kể ở nhóm metoprolol (5,8 so với 6,9%, tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,84, KTC 95% 0,70-0,99). Lợi ích này hoàn toàn được thúc đẩy bởi việc giảm MI (4,2 so với 5,7%).

●Tổng tỷ lệ tử vong và đột quỵ tăng đáng kể ở nhóm metoprolol (lần lượt là 3,1 so với 2,3% và 1 so với 0,5%).

Hạ huyết áp quan trọng về mặt lâm sàng xảy ra thường xuyên hơn đáng kể ở nhóm metoprolol (15 so với 9,7%). Một phân tích hậu kiểm cho thấy hạ huyết áp chiếm ít nhất 1/3 số ca tử vong và 15% số ca đột quỵ. Tần suất hạ huyết áp cao hơn ở nhóm metoprolol làm tăng khả năng lịch trình (hai đến bốn giờ trước khi phẫu thuật) hoặc liều (100 mg metoprolol tác dụng kéo dài) của thuốc chẹn beta không tối ưu. Thử nghiệm POISE nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tránh hạ huyết áp nếu sử dụng thuốc chẹn beta. Người ta không biết liệu liều thấp hơn hay bắt đầu sớm hơn (ví dụ 30 ngày trước khi phẫu thuật) sẽ làm giảm tần suất hạ huyết áp và các biến cố lớn (ví dụ như tử vong và đột quỵ) trong khi vẫn duy trì hiệu quả đầy đủ để mang lại lợi ích (nguy cơ nhồi máu cơ tim thấp hơn).

Trong nỗ lực đưa phát hiện về nguy cơ đột quỵ gia tăng vào quan điểm, các nhà điều tra POISE đã thực hiện phân tích tổng hợp sáu thử nghiệm (bao gồm POISE, DIPOM và MaVS, đo lường đột quỵ không tử vong làm điểm kết thúc). Việc sử dụng thuốc chẹn beta chu phẫu có liên quan đến việc tăng đáng kể nguy cơ đột quỵ không gây tử vong (HR 2,19, KTC 95% 1,26-3,78). Trong khi POISE chiếm gần 80% số bệnh nhân trong phân tích tổng hợp, nguy cơ đột quỵ không tử vong tương đối trong 5 thử nghiệm trước POISE cũng cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê (HR 2,98, KTC 95% 0,74-12,0). Nhiều phân tích tổng hợp khác đã xác nhận sự gia tăng tỷ lệ tử vong và đột quỵ trong các nghiên cứu trong đó liệu pháp chẹn beta được bắt đầu trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật [16-21]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp năm 2014 đã xác định 16 thử nghiệm ngẫu nhiên và một nghiên cứu đoàn hệ (bao gồm 12.043 bệnh nhân) trong đó thuốc chẹn beta được bắt đầu trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. Ngoại trừ các thử nghiệm DECREASE đã bị mất uy tín [17,22-25], nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày tăng 30% (tỷ lệ nguy cơ [RR] 1,30, KTC 95% 1,03-1,63) [20,26]. Mặc dù thuốc chẹn beta làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim không gây tử vong (RR 0,72, KTC 95% 0,59-0,86), nhưng chúng lại làm tăng nguy cơ đột quỵ không gây tử vong (RR 1,86, KTC 95% 1,09-3,66).

Hầu hết các bệnh nhân tham gia POISE, như đã thảo luận ở trên, có RCRI là 1 hoặc 2 (bảng 1). Một số chuyên gia gợi ý rằng liệu pháp chẹn beta có thể có giá trị ở những bệnh nhân có RCRI ≥3. Bằng chứng gợi ý rằng thuốc chẹn beta có lợi ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn này đến từ ba nghiên cứu quan sát [27-29]. Tuy nhiên, thông tin về liều lượng và thời điểm bắt đầu điều trị còn hạn chế trong các nghiên cứu quan sát này. Trong khi ba nghiên cứu quan sát trên những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn cho thấy lợi ích tiềm năng từ thuốc chẹn beta, chúng tôi lo ngại về khả năng sai lệch trong việc lựa chọn bệnh nhân và các yếu tố gây nhiễu còn lại. Trong một nghiên cứu so sánh điểm xu hướng lớn, việc sử dụng thuốc chẹn beta bảo vệ tim trong >30 ngày trước khi phẫu thuật có liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong, trong khi việc sử dụng thuốc chẹn beta trong thời gian ngắn không liên quan đến sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường [30]. Phân tích phân nhóm tiên nghiệm POISE, dựa trên điểm RCRI, không hỗ trợ hiệu quả của phân nhóm về hiệu quả ở những bệnh nhân có điểm RCRI cao hơn. Hơn nữa, không có dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đáng tin cậy nào chứng minh rằng liệu pháp chẹn beta là an toàn trong giai đoạn chu phẫu ở những bệnh nhân có điểm RCRI cao.

Vì vậy, cho đến khi có bằng chứng tốt hơn, chúng tôi khuyên bạn không nên bắt đầu dùng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân không có chỉ định lâu dài cho liệu pháp đó chỉ vì họ có nguy cơ cao được tính bằng điểm RCRI từ 3 trở lên (bảng 1).

Bảng 1. Chỉ số nguy cơ tim được sửa đổi (RCRI)

Bệnh nhân có chỉ định điều trị dài hạn – Đôi khi, đánh giá trước phẫu thuật đối với bệnh nhân được lên kế hoạch phẫu thuật ngoài tim xác định những cá nhân lẽ ra phải được điều trị bằng thuốc chẹn beta dài hạn đối với các chỉ định như suy tim mạn tính với phân suất tống máu giảm (HFrEF), nhồi máu cơ tim trước đó, hoặc đau thắt ngực ổn định.

Những bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta hơn hai đến bốn tuần trước khi phẫu thuật nên được tuân thủ các tiêu chuẩn chăm sóc thông thường khi bắt đầu dùng thuốc chẹn beta.

Đối với những bệnh nhân được xác định là cần điều trị dài hạn bằng thuốc chẹn beta trong vòng 2 đến 4 tuần sau phẫu thuật, chúng tôi không chắc chắn về phương pháp tối ưu. Chúng tôi cân bằng lợi ích tiềm năng của việc bắt đầu trước khi phẫu thuật với khả năng tăng nguy cơ tử vong hoặc đột quỵ do mọi nguyên nhân. Việc chăm sóc được cá nhân hóa. Đối với nhiều bệnh nhân trong số này, chúng tôi đợi cho đến sau phẫu thuật để bắt đầu dùng thuốc chẹn beta, vì lợi ích tiềm tàng (ví dụ, khả năng sống sót ở bệnh nhân HFrEF) là không chắc chắn hoặc nhỏ trong một khoảng thời gian ngắn, trong khi nguy cơ đột quỵ chu phẫu hoặc tử vong lại tăng lên.

Nếu quyết định bắt đầu dùng thuốc chẹn beta trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật ngoài tim, tác động của thuốc (tức là huyết áp, nhịp tim, các triệu chứng) cần được theo dõi chặt chẽ khi tái khám và việc điều chỉnh liều phải được thực hiện một cách thận trọng. Nếu chỉ định bắt đầu sử dụng thuốc chẹn beta là tăng huyết áp hoặc nhịp thất chậm trong rung nhĩ, thì có thể thận trọng không nhằm mục đích kiểm soát huyết áp hoặc kiểm soát tần số tối ưu trước phẫu thuật.

Bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta – Chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục điều trị bằng thuốc chẹn beta ở hầu hết bệnh nhân dùng thuốc lâu dài [28]. Mặc dù chúng tôi lo ngại về khả năng gia tăng các tác dụng phụ do tác dụng chẹn beta trong giai đoạn chu phẫu, không có bằng chứng nào cho thấy việc ngừng sử dụng thuốc này là có lợi. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn, việc ngừng sử dụng thuốc chẹn beta chu phẫu có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật không do tim, giảm nguy cơ cần dùng thuốc vận mạch trong giai đoạn đầu hậu phẫu và thời gian nằm lại phòng chăm sóc sau gây mê ngắn hơn [31].

Ngoài ra, chúng tôi không khuyên bạn nên chuyển sang loại khác vì bằng chứng cho thấy một tác nhân tốt hơn đáng kể so với tác nhân khác có những hạn chế đáng kể. 

Bằng chứng về sự gia tăng các biến cố bất lợi như đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhân đến từ thử nghiệm POISE, các thử nghiệm nhỏ hơn và từ các nghiên cứu quan sát. Trong một nghiên cứu năm 2015 trên 14.644 bệnh nhân tăng huyết áp được dùng thuốc chẹn beta và 40.676 người được điều trị hạ huyết áp khác, kết cục chính của các biến cố tim mạch nặng (tử vong do tim mạch, đột quỵ do thiếu máu cục bộ không tử vong, nhồi máu cơ tim không tử vong) sau 30 ngày xảy ra ở 1,3% số bệnh nhân trước đây. và 0,8% sau này (tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh 1,29, KTC 95% 1,01-1,65) [32]. Tỷ lệ tử vong tăng tương tự đã được nhìn thấy.

Về liều lượng chu phẫu, việc giảm liều có thể làm giảm nguy cơ hạ huyết áp chu phẫu. Trong POISE, 9,7% bệnh nhân trong nhóm giả dược bị hạ huyết áp đáng kể về mặt lâm sàng. Do đó, liều thuốc chẹn beta đã được điều chỉnh có vẻ hiệu quả trước phẫu thuật không có khả năng cho biết liều thuốc chẹn beta nào là an toàn sau phẫu thuật khi thường gặp tình trạng hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng. Các bác sĩ tiếp tục điều trị bằng thuốc chẹn beta trong môi trường chu phẫu có thể cân nhắc giảm liều trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật.

Lựa chọn thuốc — Vì không có bằng chứng chắc chắn cho thấy kết quả tốt hơn khi sử dụng một thuốc chẹn beta so với các thuốc khác, chúng tôi không chuyển đổi thuốc chẹn beta trước khi phẫu thuật. Tất cả các nghiên cứu báo cáo lợi ích tim mạch của thuốc chẹn beta chu phẫu đều sử dụng các thuốc có tính chọn lọc tim vừa phải (atenolol hoặc metoprolol) hoặc cao (bisoprolol) beta-1 chọn lọc trên tim [33]. Vì có rất ít bằng chứng chất lượng cao cho thấy rằng một thuốc chọn lọc tim beta-1 có tỷ lệ hiệu quả trên an toàn tốt hơn nên chúng tôi không có ưu tiên nào [34-37]. Tuy nhiên, có bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng metoprolol, thuốc ít chọn lọc nhất trong số ba thuốc chẹn beta trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chu phẫu, có liên quan đến tỷ lệ mắc đột quỵ và bệnh lý tim mạch cao hơn [28,34-37].

Đối với những bệnh nhân không thể dùng thuốc chẹn beta đường uống trong giai đoạn chu phẫu, có thể sử dụng atenolol hoặc metoprolol tiêm tĩnh mạch [12,16].

Nhịp tim và huyết áp nền – Do nguy cơ hạ huyết áp và đột quỵ trong giai đoạn chu phẫu được tìm thấy trong thử nghiệm POISE quy mô lớn đã thảo luận ở trên, chúng tôi tin rằng cần hết sức chú ý đến nhịp tim và huyết áp trước mổ. Nhịp tim và huyết áp tối ưu trước phẫu thuật cho bất kỳ bệnh nhân nào được điều trị bằng thuốc chẹn beta dài hạn vẫn chưa được biết. Chúng tôi khuyên nhịp tim khi nghỉ ngơi nên nằm trong khoảng từ 60 đến 70 nhịp mỗi phút. Một số chuyên gia của chúng tôi giữ liều vào buổi sáng phẫu thuật nếu huyết áp tâm thu <115 mmHg và giảm một nửa liều nếu huyết áp tâm thu nằm trong khoảng từ 116 đến 130 mmHg. Về nhịp tim, nên tránh nhịp tim chậm quá mức. Nhịp tim chậm nghiêm trọng đến mức phải dùng atropine đã được báo cáo ở hơn 20% bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta chu phẫu [12,14]. Tương tự, nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi có thể cho thấy tác dụng chẹn beta không đầy đủ và cũng nên tránh. Bệnh nhân có nhịp tim cao hơn 60 đến 70 nhịp/phút có nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim cao hơn [38-40]. Chúng tôi tin rằng nhịp tim khi nghỉ ngơi trong khoảng từ 60 đến 70 nhịp mỗi phút là hợp lý [16,41]. Một số chuyên gia của chúng tôi đánh giá nhịp tim trước phẫu thuật bằng máy theo dõi Holter ngoại trú để đánh giá tác dụng của thuốc chẹn beta trong các tình huống hàng ngày khác nhau. Những người khác đánh giá phản ứng của nhịp tim đối với căng thẳng ở một số bệnh nhân để chắc chắn rằng họ có thể đạt được mức tối thiểu 100 nhịp mỗi phút do căng thẳng gây ra.

Trong POISE và các nghiên cứu khác, việc sử dụng thuốc chẹn beta có liên quan đến hạ huyết áp chu phẫu, có thể xảy ra ở 15% số bệnh nhân này [16]. (Xem ‘Bệnh nhân không có chỉ định điều trị lâu dài’ ở trên.) Tuy nhiên, vì POISE không đăng ký bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta dài hạn nên các quan sát về huyết áp trong POISE có thể không áp dụng trực tiếp cho bệnh nhân điều trị lâu dài. Cơ chế mà thuốc chẹn beta có liên quan đến việc tăng tỷ lệ đột quỵ và tử vong trong các nghiên cứu được trích dẫn ở trên vẫn chưa được biết nhưng có thể liên quan đến việc tăng tỷ lệ hạ huyết áp ở những bệnh nhân này. Ngoài ra, việc giảm lưu lượng máu não có thể rõ rệt hơn ở những bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta ít chọn lọc hơn, đặc biệt là trong trường hợp thiếu máu.

Cho đến khi một thử nghiệm được cung cấp đầy đủ để thông báo trực tiếp vấn đề này, các bác sĩ sẽ phải cá nhân hóa việc quản lý chu phẫu cho từng bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn beta thường xuyên. Nên cân nhắc giảm liều thuốc chẹn beta ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 115 mmHg. Khuyến nghị này dựa trên ý kiến ​​chuyên gia hơn là bằng chứng.

Khuyến nghị của tổ chức khác — Các khuyến nghị của chúng tôi về việc sử dụng thuốc chẹn beta chu phẫu nhìn chung tương tự như các khuyến nghị được đưa ra trong hướng dẫn của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2014 và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Gây mê Châu Âu về phẫu thuật không phải tim [1,42,43] và hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada năm 2017 về đánh giá và quản lý nguy cơ tim mạch chu phẫu.

Tuy nhiên, nguyên tắc đầu tiên trong hai nguyên tắc này đưa ra các khuyến nghị sau đây mà chúng tôi không đồng tình:

●Ở những bệnh nhân đã biết có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ, việc bắt đầu dùng thuốc chẹn beta chu phẫu có thể là hợp lý.

●Ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng (ví dụ như đái tháo đường, suy tim, bệnh động mạch vành, suy thận, tai biến mạch máu não) và đặc biệt ở những người dự kiến ​​phẫu thuật có nguy cơ cao, việc bắt đầu dùng thuốc chẹn beta trước khi phẫu thuật có thể là hợp lý.

●Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Gây mê Châu Âu đề xuất ưu tiên sử dụng atenolol hoặc bisoprolol nếu bắt đầu dùng thuốc chẹn beta trước khi phẫu thuật.

CÁC LIỆU PHÁP NỘI KHOA KHÁC

Điều trị kháng tiểu cầu – Nhiều bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim được điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu dài hạn (thường là aspirin ) để phòng ngừa tiên phát hoặc thứ phát các biến cố bệnh tim mạch. Đối với hầu hết những bệnh nhân đang dùng aspirin đơn trị liệu, chúng tôi khuyên họ nên duy trì liệu pháp này từ 5 đến 7 ngày trước khi phẫu thuật và không nên bắt đầu dùng aspirin trước khi phẫu thuật ngoài tim ở những người không dùng aspirin. Những bệnh nhân có chỉ định sử dụng aspirin lâu dài đã ngừng dùng aspirin trước khi phẫu thuật nên bắt đầu dùng lại aspirin khi nguy cơ chảy máu nặng chu phẫu đã qua. Tuy nhiên, chúng tôi tiếp tục dùng aspirin ở những bệnh nhân đã được PCI trước đó và những bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, trừ khi nguy cơ chảy máu lớn được cho là cao và vượt xa lợi ích của việc ngăn ngừa nhồi máu cơ tim (MI). Kết quả bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi kết quả của thử nghiệm POISE-2 (và một nghiên cứu phụ hậu kiểm từ thử nghiệm đó) được thảo luận dưới đây.

Cách tiếp cận của chúng tôi về việc sử dụng kháng tiểu cầu kép sau can thiệp mạch vành qua da sẽ được thảo luận riêng.

Khuyến cáo tránh sử dụng aspirin trong thời gian phẫu thuật chủ yếu dựa trên kết quả của thử nghiệm POISE-2 quy mô lớn. POISE-2 là một thử nghiệm thiết kế giai thừa 2 x 2 cho phép so sánh riêng biệt aspirin với giả dược và clonidine với giả dược ở 10.010 bệnh nhân có hoặc có nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch đang trải qua phẫu thuật ngoài tim [ 44 ]. Những bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, phẫu thuật võng mạc hoặc phẫu thuật nội sọ đã bị loại trừ. Bệnh nhân được ghi danh vào một trong hai tầng dùng aspirin: Tầng khởi đầu (n = 5628) ghi danh những bệnh nhân không dùng aspirin thường xuyên và Tầng tiếp tục (n = 4382) ghi danh những bệnh nhân đang dùng aspirin mãn tính. Bệnh nhân bắt đầu dùng aspirin/giả dược (200 mg) ngay trước khi phẫu thuật và tiếp tục dùng thuốc hàng ngày (100 mg) trong 30 ngày ở Giai đoạn bắt đầu và trong 7 ngày ở Giai đoạn tiếp tục (sau đó bệnh nhân tiếp tục dùng aspirin thông thường). Kết cục chính về tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong sau 30 ngày là tương tự nhau ở cả hai nhóm (tương ứng là 7 so với 7,1%; tỷ số nguy cơ [HR] 0,99, KTC 95% 0,86-1,15). Phát hiện này tương tự giữa những người dùng aspirin dài hạn và những người không dùng. Đúng như dự đoán, xuất huyết nặng phổ biến hơn ở nhóm dùng aspirin (4,6 so với 3,8%; HR 1,23, CI 95% 1,01-1,49).

Ngược lại với nhóm tổng thể, phân tích một phân nhóm nhỏ (n = 470) cho thấy aspirin chu phẫu có thể mang lại lợi ích nhiều hơn cho những bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành qua da (PCI) trước đó [ 45 ]. POISE-2 loại trừ những bệnh nhân nằm trong vòng một năm kể từ khi đặt stent phủ thuốc hoặc trong vòng sáu tuần đặt stent kim loại trần, vì những bệnh nhân này cần điều trị kháng tiểu cầu kép. Trong nghiên cứu phụ POISE-2 trên 470 bệnh nhân đã được PCI trước đó trước khi phẫu thuật ngoài tim, aspirin làm giảm nguy cơ về kết quả chính (giảm nguy cơ tuyệt đối, 5,5% [KTC 95% 0,4-10,5]; tỷ số nguy cơ [HR], 0,50, CI 0,26-0,95; P cho tương tác = 0,036) và đối với MI (giảm nguy cơ tuyệt đối, 5,9% [CI 1,0-10,8]; HR 0,44, CI 0,22-0,87; P cho tương tác = 0,021). Tác động lên sự kết hợp của chảy máu nặng và đe dọa tính mạng ở bệnh nhân có PCI trước đó là không chắc chắn (nguy cơ tuyệt đối tăng 1,3% [CI -2,6 đến 5,2]). Mặc dù chúng tôi thận trọng trong việc diễn giải những phát hiện trong phân tích hậu kiểm này đối với một nhóm nhỏ, nhưng chúng tôi tin rằng kết quả này là hợp lý. Hơn nữa, kết quả vẫn tồn tại sau một năm theo dõi [ 46 ].

POISE-2 bao gồm khoảng 600 bệnh nhân được phẫu thuật mạch máu. Cách tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp kháng tiểu cầu ở những bệnh nhân dự kiến ​​trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, động mạch cảnh hoặc mạch máu ngoại biên được trình bày trong các bài đánh giá chủ đề riêng biệt.

Trước POISE-2, tác hại hoặc lợi ích tiềm ẩn của aspirin chu phẫu chưa được nghiên cứu kỹ và có bằng chứng từ các thử nghiệm nhỏ và nghiên cứu quan sát cả chống lại và ủng hộ việc sử dụng nó [ 44,47-50 ]. Trong thử nghiệm Phòng chống tắc mạch phổi, phân ngẫu nhiên 13.356 bệnh nhân trải qua phẫu thuật gãy xương hông vào nhóm dùng aspirin hoặc giả dược, kết cục phụ là nhồi máu cơ tim không gây tử vong hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ gây tử vong xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm dùng aspirin (1,6 so với 1,2%; HR 1,33). , KTC 95% 1,00-1,78) [ 48 ].

Clonidine – Chúng tôi không khuyên dùng clonidine , chất chủ vận alpha-2, để cải thiện kết quả chu phẫu. Clonidine, tương tự như thuốc chẹn beta, có khả năng làm giảm bất kỳ tác động bất lợi nào của trạng thái catecholamine cao liên quan đến phẫu thuật. Mặc dù có một số bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ hỗ trợ việc sử dụng nó [ 51,52 ], thử nghiệm POISE-2 lớn không tìm thấy lợi ích gì [ 53 ]. Trong POISE-2 (xem ‘Liệu pháp kháng tiểu cầu’ ở trên), clonidine không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim sau 30 ngày (HR với clonidine 1,08, KTC 95% 0,93-1,26). Tuy nhiên, clonidin làm tăng nguy cơ hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng và ngừng tim không gây tử vong. Một tổng quan hệ thống của Cochrane về clonidine trong phẫu thuật ngoài tim cũng không tìm thấy lợi ích nào trong việc giảm tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ nhưng có bằng chứng về nhịp tim chậm và hạ huyết áp tăng lên [ 54 ]. Tuy nhiên, nên tiếp tục điều trị ở những bệnh nhân đã dùng thuốc để ngăn ngừa tăng huyết áp tái phát do ngừng thuốc đột ngột.

Statin – Bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành hoặc tương đương với bệnh mạch vành (đái tháo đường, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh thận mãn tính hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch vành trong 10 năm lớn hơn 20 phần trăm) nên được điều trị bằng statin.

Trong số những bệnh nhân trải qua phẫu thuật này, chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục điều trị bằng statin ở những bệnh nhân đã được điều trị. Mặc dù có bằng chứng yếu (được trình bày dưới đây), chúng tôi bắt đầu điều trị bằng statin càng sớm càng tốt (bao gồm cả vài giờ trước khi phẫu thuật) trước khi phẫu thuật chương trình ở những bệnh nhân chưa được điều trị trước đó [ 38 ]. Mặc dù rất ít bệnh nhân trải qua phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu trong các nghiên cứu liên quan, nhưng chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu điều trị bằng statin, nếu có thể, ở những bệnh nhân này [ 55,56 ].

Lý do bắt đầu điều trị bằng statin trước khi phẫu thuật ở những bệnh nhân có chỉ định là do chúng tôi tin rằng có rất ít nguy cơ khi làm như vậy và một số nghiên cứu ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu đã cho thấy lợi ích [ 57-59 ]. Hỗ trợ thêm về lợi ích từ liệu pháp statin đến từ một nghiên cứu quan sát trong đó việc ngừng điều trị bằng statin có liên quan đến tác hại tim mạch đáng kể [ 60 ]. Cơ chế được đề xuất mang lại lợi ích từ statin có liên quan đến tác dụng đa năng của chúng, chủ yếu là giảm viêm và ổn định mảng bám.

Thử nghiệm LOAD là một nghiên cứu thăm dò (khả thi) trên 648 bệnh nhân chưa từng dùng statin được lên lịch phẫu thuật ngoài tim và có nguy cơ tương đối cao bị biến chứng mạch máu lớn [ 61 ]. Bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên dùng liều tấn công atorvastatin hoặc giả dược trong vòng 18 giờ trước khi phẫu thuật. Một liều atorvastatin 40 mg (hoặc giả dược) được dùng trong bảy ngày sau phẫu thuật. Không có sự khác biệt đáng kể về kết quả chính tổng hợp về tử vong do mọi nguyên nhân, chấn thương cơ tim không tử vong và đột quỵ sau 30 ngày (tỷ lệ nguy cơ 0,87, KTC 95% 0,60-1,26). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đã dùng statin, việc dùng lại atorvastatin hoặc rosuvastatin trước khi phẫu thuật cấp cứu dẫn đến tỷ lệ kết cục tim mạch thấp hơn sau 30 ngày [ 62,63 ].

Mặc dù hai nghiên cứu quan sát lớn cho thấy rằng việc sử dụng statin sớm trong chu phẫu, so với không sử dụng statin, có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhưng không thể loại trừ sai số lựa chọn trong các nghiên cứu này và những yếu tố gây nhiễu còn sót lại trong các phân tích. Một nghiên cứu thuần tập, tiền cứu trên 15.478 bệnh nhân từ thử nghiệm VISION (xem “Nhồi máu cơ tim chu phẫu hoặc tổn thương sau phẫu thuật không phải do tim”, phần ‘Dịch tễ học’ ) những người ≥ 45 tuổi và được phẫu thuật ngoài tim đã sử dụng mô hình logistic đa biến và phân tích điểm xu hướng để xác định đánh giá kết quả khi sử dụng statin chu phẫu [ 64 ]. Trong dân số bắt cặp gồm 2845 bệnh nhân (18,4%) được điều trị bằng statin và 4492 bệnh nhân (29,0%) đối chứng, việc sử dụng statin trước phẫu thuật có liên quan đến nguy cơ kết quả chính thấp hơn, tổng hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không phải do tim. (MINS), hoặc đột quỵ sau 30 ngày (nguy cơ tương đối [RR], 0,83; KTC 95% 0,73–0,95). Statin cũng làm giảm đáng kể nguy cơ từng thành phần của tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và MINS, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Trong một phân tích đoàn hệ hồi cứu trên 180.000 cựu chiến binh Hoa Kỳ (chủ yếu là nam giới) trải qua phẫu thuật không phải do tim, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng statin gần đây (khoảng 48.000 cặp điểm xu hướng phù hợp; nguy cơ tương đối 0,82, KTC 95% 0,75). -0,89) [ 65 ].

Một phân tích tổng hợp gồm bốn thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (n = 675) và 20 nghiên cứu đoàn hệ hoặc bệnh chứng quan sát (n = 22.861), được công bố trước hai nghiên cứu quan sát lớn và thử nghiệm LOAD được trình bày ở trên, cho thấy rằng liệu pháp statin chu phẫu có liên quan với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn đáng kể (tỷ lệ chênh lệch [OR] 0,54; KTC 95% 0,38-0,78), MI (OR 0,62; KTC 95% 0,45-0,87), đột quỵ (OR 0,51; KTC 95% 0,39-0,67) ), và sự kết hợp của MI, đột quỵ và tử vong (OR 0,45; CI 95% 0,29-0,70) [ 66 ]. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong do tim mạch hoặc tỷ lệ mắc bệnh thận. Một phân tích tổng hợp khác của 12 thử nghiệm với 4707 bệnh nhân cho thấy statin chu phẫu làm giảm tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong/nhồi máu cơ tim/đột quỵ và các trường hợp rung nhĩ mới ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim [ 67 ].

Thuốc ức chế ACE hoặc ARB — Đối với hầu hết bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim đang dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) dài hạn hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB), chúng tôi bỏ qua những thuốc này trong 24 giờ trước khi phẫu thuật.

Những bệnh nhân hợp lý để tiếp tục điều trị như vậy bao gồm những người đang bị tăng huyết áp hoặc suy tim đang hoạt động/gần đây. Một số cộng tác viên của chúng tôi tiếp tục sử dụng các loại thuốc này cho những bệnh nhân cụ thể này, trong khi những người khác thì không.

Lý do cơ bản để bỏ qua thuốc ức chế ACE hoặc ARB, thường được sử dụng ở bệnh nhân tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim trước đó hoặc suy tim, là mối lo ngại về hạ huyết áp chu phẫu. Hiện tượng này đã được ghi nhận trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và hầu hết [ 68,69 ] nhưng không phải tất cả các nghiên cứu quan sát [ 70 ]. Vì vậy, nếu tiếp tục sử dụng các thuốc này, cần theo dõi huyết áp cẩn thận để tránh hạ huyết áp.

Vấn đề này đã được giải quyết trong một phân tích đoàn hệ tương lai của các bệnh nhân trong nghiên cứu VISION [ 71 ]. (Xem “Nhồi máu cơ tim chu phẫu hoặc chấn thương sau phẫu thuật ngoài tim”, phần ‘Dịch tễ học’ .) So với 3557 bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc ức chế ACE/ARB, 1245 (26%) không dùng chúng trong 24 giờ trước khi phẫu thuật đã nguy cơ thấp hơn về kết quả tổng hợp chính là tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ hoặc tổn thương cơ tim (12 so với 12,9%; nguy cơ tương đối được điều chỉnh [ARR], 0,82, KTC 95% 0,70-0,96) và hạ huyết áp trong phẫu thuật (ARR 0,80, 95% KTC 0,72-0,93). Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp không chứng minh được mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc ức chế ACE/ARB trong phẫu thuật và tỷ lệ tử vong hoặc MACE nhưng đã xác nhận rằng việc tiếp tục phẫu thuật có liên quan đến việc tăng tỷ lệ hạ huyết áp trong phẫu thuật [ 68 ].

Nếu ngừng sử dụng thuốc ức chế ACE/ARB trước khi phẫu thuật, điều quan trọng là phải sử dụng lại chúng càng sớm càng tốt sau phẫu thuật, giả sử huyết động ổn định. Các nghiên cứu từ Hệ thống chăm sóc sức khỏe cựu chiến binh cho thấy rằng việc không sử dụng lại ARB trong vòng hai ngày hoặc thuốc ức chế ACE trong vòng 14 ngày sau phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn [ 72,73 ].

Liệu pháp nitrat – Chúng tôi không khuyến nghị sử dụng nitrat để dự phòng. Một đánh giá của Cochrane năm 2016 không tìm thấy sự khác biệt đáng kể trong kết quả nghiên cứu chính về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 30 ngày đối với bất kỳ chế phẩm nitrat nào; tuy nhiên, chỉ có ba thử nghiệm bao gồm tổng cộng 149 bệnh nhân báo cáo kết quả này [ 74 ]. Hơn nữa, việc giảm tiền tải do nitroglycerin gây ra có thể lớn hơn lợi ích của nó.

GIÁM SÁT
Việc chăm sóc trong khi phẫu thuật, bao gồm theo dõi và lựa chọn thuốc gây mê cho bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng tim tại thời điểm phẫu thuật ngoài tim, sẽ được thảo luận riêng.

KIẾN NGHỊ CỦA CÁC TỔ CHỨC KHÁC
Các khuyến nghị được đưa ra trong chủ đề này nhìn chung nhất quán với những khuyến nghị được đưa ra trong hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2014 và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Gây mê Châu Âu về phẫu thuật không phải tim [ 1,42,43 ] và Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada năm 2017 về đánh giá và quản lý nguy cơ tim mạch chu phẫu:

●Hướng dẫn của ACC/AHA đưa ra các khuyến nghị yếu về việc sử dụng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân có từ ba yếu tố nguy cơ chỉ số nguy cơ tim được sửa đổi trở lên (ví dụ như tiểu đường, suy thận, tai biến mạch máu não trước đó), trong khi chúng tôi khuyên bạn không nên làm như vậy.

●Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/Hiệp hội Gây mê Châu Âu tuyên bố rằng tái thông mạch máu cơ tim dự phòng trước khi phẫu thuật có nguy cơ cao có thể được xem xét.

ACC/AHA đã công bố bản cập nhật tập trung vào hướng dẫn về thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành [ 75 ].

Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada năm 2017 về đánh giá và quản lý nguy cơ tim chu phẫu cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim [ 43 ] bao gồm khuyến nghị điều trị sau:

●Không nên bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta trong vòng 24 giờ trước khi phẫu thuật ngoài tim.
●Khuyến cáo nên ngừng sử dụng thuốc ức chế men chuyển/thuốc ức chế thụ thể angiotensin II 24 giờ trước khi phẫu thuật ngoài tim.
●Nên thảo luận và tạo điều kiện cho việc cai thuốc lá.

TÓM TẮT Ý CHÍNH

●Đối với phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu – Đối với những bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu và những người đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành, suy tim hoặc bệnh van tim nặng, chúng tôi khuyên bạn nên tư vấn khẩn cấp với bác sĩ tim mạch.

●Đối với hội chứng mạch vành cấp tính bao gồm nhồi máu cơ tim – Đối với những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), phẫu thuật ngoài tim được đề xuất thường bị trì hoãn để kiểm soát ACS và ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim (MI) không được tái thông mạch vành, để giảm nguy cơ tái thông mạch vành. nguy cơ nhồi máu cơ tim chu phẫu và tử vong, cao nhất ở giai đoạn đầu sau nhồi máu cơ tim, như được thảo luận riêng. Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chưa được tái thông mạch máu, phẫu thuật ngoài tim thường bị trì hoãn ít nhất 60 ngày.

●Chụp động mạch vành và tái thông mạch vành – Nên thực hiện đặt ống thông tim và chụp động mạch ở những bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao khi xét nghiệm không xâm lấn (ví dụ, khuyết tật thành trước lớn có thể đảo ngược, nhiều khiếm khuyết có thể đảo ngược, thiếu máu cục bộ xảy ra ở nhịp tim thấp, bất thường vận động thành tim do căng thẳng lan rộng , giãn nở thiếu máu cục bộ thoáng qua). Cách tiếp cận này nên được dành riêng cho những bệnh nhân có thể trì hoãn phẫu thuật trong thời gian cần điều trị kháng tiểu cầu kép sau khi đặt stent động mạch vành.
•Trong số những bệnh nhân được chụp động mạch vành trước phẫu thuật, chúng tôi khuyến cáo chỉ tái thông mạch máu cho những bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao đáp ứng các tiêu chí tái thông mạch vành áp dụng cho tất cả bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ( Cấp độ 1A ).

•Đối với những bệnh nhân được chỉ định tái thông động mạch vành, thời gian sẽ phụ thuộc vào lợi ích và nguy cơ của việc thực hiện trước khi phẫu thuật ngoài tim.

●Sử dụng thuốc chặn beta

•Ở những bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật ngoài tim, chúng tôi không bắt đầu dùng thuốc chẹn beta để cải thiện kết quả ngắn hạn.
•Ở những bệnh nhân được lên kế hoạch phẫu thuật ngoài tim có chỉ định điều trị bằng thuốc chẹn beta dài hạn nhưng chưa bắt đầu điều trị như vậy, chúng tôi chăm sóc theo từng cá nhân, có tính đến lợi ích và nguy cơ liên quan đến việc bắt đầu điều trị trước phẫu thuật.

•Ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn beta dài hạn theo chỉ định khuyến cáo, chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục dùng thuốc chẹn beta trong thời gian phẫu thuật ( Cấp độ 2B ).

●Liệu pháp kháng tiểu cầu

•Đối với những bệnh nhân dùng aspirin để phòng ngừa bệnh tim mạch nguyên phát hoặc thứ phát, chúng tôi khuyên bạn nên ngừng dùng thuốc khoảng 5 đến 7 ngày trước khi phẫu thuật không phải do tim mạch ( Cấp độ 1B ).

Những bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành qua da trước đó bằng cách đặt stent mạch vành và những bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh nên tiếp tục dùng aspirin trừ khi nguy cơ chảy máu nặng được coi là lớn hơn lợi ích của việc giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim.

•Những bệnh nhân có chỉ định sử dụng aspirin lâu dài và đã ngừng sử dụng aspirin trước khi phẫu thuật nên dùng lại aspirin sau phẫu thuật khi nguy cơ chảy máu nặng chu phẫu đã qua.

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp kháng tiểu cầu ở những bệnh nhân dự kiến ​​trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, động mạch cảnh hoặc mạch máu ngoại biên được trình bày trong các bài đánh giá chủ đề riêng biệt.

•Cách tiếp cận của chúng tôi đối với việc quản lý chu phẫu đối với những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép sẽ được thảo luận riêng.

●Sử dụng statin

•Trong số những bệnh nhân trải qua phẫu thuật chương trình, chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục điều trị bằng statin ở những bệnh nhân đã được điều trị và ở những bệnh nhân chưa được điều trị trước đây có nguy cơ tim mạch cao, nên bắt đầu điều trị bằng statin càng sớm càng tốt trước khi phẫu thuật ( Cấp độ 1A ).

•Đối với những bệnh nhân đang điều trị bằng statin đang trải qua phẫu thuật mạch máu lớn khẩn cấp hoặc cấp cứu, chúng tôi khuyên bạn nên tiếp tục điều trị như vậy ( Cấp độ 1B ).

•Đối với những bệnh nhân không điều trị bằng statin đang trải qua phẫu thuật mạch máu lớn khẩn cấp hoặc cấp cứu, chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu điều trị trước khi phẫu thuật, nếu có thể ( Cấp độ 2C ).

●Theo dõi – Các khuyến nghị về việc sử dụng điện tâm đồ sau phẫu thuật hoặc đo troponin để phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim sẽ được thảo luận riêng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64:e77.
2. Palda VA, Detsky AS. Perioperative assessment and management of risk from coronary artery disease. Ann Intern Med 1997; 127:313.
3. Fleisher LA, Eagle KA. Clinical practice. Lowering cardiac risk in noncardiac surgery. N Engl J Med 2001; 345:1677.
4. Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, et al. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium- to high-risk patients: a prospective, randomized study. J Am Coll Cardiol 2009; 54:989.
5. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004; 351:2795.
6. Garcia S, Moritz TE, Goldman S, et al. Perioperative complications after vascular surgery are predicted by the revised cardiac risk index but are not reduced in high-risk subsets with preoperative revascularization. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2:73.
7. Domanski M, Ellis S, Eagle K. Does preoperative coronary revascularization before noncardiac surgery reduce the risk of coronary events in patients with known coronary artery disease? Am J Cardiol 1995; 75:829.
8. Rihal CS, Eagle KA, Mickel MC, et al. Surgical therapy for coronary artery disease among patients with combined coronary artery and peripheral vascular disease. Circulation 1995; 91:46.
9. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, et al. Cardiac risk of noncardiac surgery: influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1997; 96:1882.
10. Hertzer NR, Young JR, Beven EG, et al. Late results of coronary bypass in patients with peripheral vascular disease. I. Five-year survival according to age and clinical cardiac status. Cleve Clin Q 1986; 53:133.
11. Hertzer NR, Young JR, Beven EG, et al. Late results of coronary bypass in patients with peripheral vascular disease. II. Five-year survival according to sex, hypertension, and diabetes. Cleve Clin J Med 1987; 54:15.
12. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335:1713.
13. Wallace A, Layug B, Tateo I, et al. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. McSPI Research Group. Anesthesiology 1998; 88:7.
14. Stone JG, Foëx P, Sear JW, et al. Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: effect of a single small oral dose of a beta-adrenergic blocking agent. Anesthesiology 1988; 68:495.
15. Bodenheimer MM. Noncardiac surgery in the cardiac patient: what is the question? Ann Intern Med 1996; 124:763.
16. POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:1839.
17. Bouri S, Shun-Shin MJ, Cole GD, et al. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart 2014; 100:456.
18. Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, et al. Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet 2008; 372:1962.
19. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, et al. How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 331:313.
20. Wijeysundera DN, Duncan D, Nkonde-Price C, et al. Perioperative beta blockade in noncardiac surgery: a systematic review for the 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64:2406.
21. Blessberger H, Kammler J, Domanovits H, et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD004476.
22. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, et al. Bisoprolol and fluvastatin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular surgery: a randomized controlled trial (DECREASE-IV). Ann Surg 2009; 249:921.
23. http://www.erasmusmc.nl/5663/135857/3664573/3397899/report_summary_investigation_integrity.
24. http://cardiobrief.files.wordpress.com/2012/10/integrity-report-2012-10-english-translation.pdf.
25. http://retractionwatch.wordpress.com/2012/12/20/concern-in-triplicate-arrives-for-poldermans-papers/.
26. Wijeysundera DN, Duncan D, Nkonde-Price C, et al. Perioperative beta blockade in noncardiac surgery: a systematic review for the 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130:2246.
27. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, et al. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med 2005; 353:349.
28. London MJ, Hur K, Schwartz GG, Henderson WG. Association of perioperative β-blockade with mortality and cardiovascular morbidity following major noncardiac surgery. JAMA 2013; 309:1704.
29. Friedell ML, Van Way CW 3rd, Freyberg RW, Almenoff PL. β-Blockade and Operative Mortality in Noncardiac Surgery: Harmful or Helpful? JAMA Surg 2015; 150:658.
30. Chen RJ, Chu H, Tsai LW. Impact of Beta-Blocker Initiation Timing on Mortality Risk in Patients With Diabetes Mellitus Undergoing Noncardiac Surgery: A Nationwide Population-Based Cohort Study. J Am Heart Assoc 2017; 6.
31. Kertai MD, Cooter M, Pollard RJ, et al. Is Compliance With Surgical Care Improvement Project Cardiac (SCIP-Card-2) Measures for Perioperative β-Blockers Associated With Reduced Incidence of Mortality and Cardiovascular-Related Critical Quality Indicators After Noncardiac Surgery? Anesth Analg 2018; 126:1829.
32. Jørgensen ME, Hlatky MA, Køber L, et al. β-Blocker-Associated Risks in Patients With Uncomplicated Hypertension Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA Intern Med 2015; 175:1923.
33. Auerbach AD, Goldman L. beta-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review. JAMA 2002; 287:1435.
34. Redelmeier D, Scales D, Kopp A. Beta blockers for elective surgery in elderly patients: population based, retrospective cohort study. BMJ 2005; 331:932.
35. Wallace AW, Au S, Cason BA. Perioperative β-blockade: atenolol is associated with reduced mortality when compared to metoprolol. Anesthesiology 2011; 114:824.
36. Mashour GA, Sharifpour M, Freundlich RE, et al. Perioperative metoprolol and risk of stroke after noncardiac surgery. Anesthesiology 2013; 119:1340.
37. Ashes C, Judelman S, Wijeysundera DN, et al. Selective β1-antagonism with bisoprolol is associated with fewer postoperative strokes than atenolol or metoprolol: a single-center cohort study of 44,092 consecutive patients. Anesthesiology 2013; 119:777.
38. Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery. Circulation 2006; 113:1361.
39. Landesberg G, Mosseri M, Zahger D, et al. Myocardial infarction after vascular surgery: the role of prolonged stress-induced, ST depression-type ischemia. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1839.
40. Feringa HH, Bax JJ, Boersma E, et al. High-dose beta-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients. Circulation 2006; 114:I344.
41. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2102.
42. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014; 35:2383.
43. Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol 2017; 33:17.
44. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, et al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370:1494.
45. Graham MM, Sessler DI, Parlow JL, et al. Aspirin in Patients With Previous Percutaneous Coronary Intervention Undergoing Noncardiac Surgery. Ann Intern Med 2018; 168:237.
46. Sessler DI, Conen D, Leslie K, et al. One-year Results of a Factorial Randomized Trial of Aspirin versus Placebo and Clonidine versus Placebo in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2020; 132:692.
47. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention – cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation – review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257:399.
48. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; 355:1295.
49. Oscarsson A, Gupta A, Fredrikson M, et al. To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth 2010; 104:305.
50. Gerstein NS, Schulman PM, Gerstein WH, et al. Should more patients continue aspirin therapy perioperatively?: clinical impact of aspirin withdrawal syndrome. Ann Surg 2012; 255:811.
51. Nishina K, Mikawa K, Uesugi T, et al. Efficacy of clonidine for prevention of perioperative myocardial ischemia: a critical appraisal and meta-analysis of the literature. Anesthesiology 2002; 96:323.
52. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, et al. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology 2004; 101:284.
53. Devereaux PJ, Sessler DI, Leslie K, et al. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370:1504.
54. Duncan D, Sankar A, Beattie WS, Wijeysundera DN. Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among adults undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2018; 3:CD004126.
55. Sardella G, Lucisano L, Mancone M, et al. Comparison of high reloading ROsuvastatin and Atorvastatin pretreatment in patients undergoing elective PCI to reduce the incidence of MyocArdial periprocedural necrosis. The ROMA II trial. Int J Cardiol 2013; 168:3715.
56. Di Sciascio G, Patti G, Pasceri V, et al. Efficacy of atorvastatin reload in patients on chronic statin therapy undergoing percutaneous coronary intervention: results of the ARMYDA-RECAPTURE (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty) Randomized Trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54:558.
57. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004; 39:967.
58. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, et al. Lipid-lowering therapy and in-hospital mortality following major noncardiac surgery. JAMA 2004; 291:2092.
59. O’Neil-Callahan K, Katsimaglis G, Tepper MR, et al. Statins decrease perioperative cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery: the Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45:336.
60. Schouten O, Hoeks SE, Welten GM, et al. Effect of statin withdrawal on frequency of cardiac events after vascular surgery. Am J Cardiol 2007; 100:316.
61. Berwanger O, de Barros E Silva PG, Barbosa RR, et al. Atorvastatin for high-risk statin-naïve patients undergoing noncardiac surgery: The Lowering the Risk of Operative Complications Using Atorvastatin Loading Dose (LOAD) randomized trial. Am Heart J 2017; 184:88.
62. Xia J, Qu Y, Yin C, Xu D. Preoperative rosuvastatin protects patients with coronary artery disease undergoing noncardiac surgery. Cardiology 2015; 131:30.
63. Xia J, Qu Y, Shen H, Liu X. Patients with stable coronary artery disease receiving chronic statin treatment who are undergoing noncardiac emergency surgery benefit from acute atorvastatin reload. Cardiology 2014; 128:285.
64. Berwanger O, Le Manach Y, Suzumura EA, et al. Association between pre-operative statin use and major cardiovascular complications among patients undergoing non-cardiac surgery: the VISION study. Eur Heart J 2016; 37:177.
65. London MJ, Schwartz GG, Hur K, Henderson WG. Association of Perioperative Statin Use With Mortality and Morbidity After Major Noncardiac Surgery. JAMA Intern Med 2017; 177:231.
66. Antoniou GA, Hajibandeh S, Hajibandeh S, et al. Meta-analysis of the effects of statins on perioperative outcomes in vascular and endovascular surgery. J Vasc Surg 2015; 61:519.
67. Ma B, Sun J, Diao S, et al. Effects of perioperative statins on patient outcomes after noncardiac surgery: a meta-analysis. Ann Med 2018; 50:402.
68. Hollmann C, Fernandes NL, Biccard BM. A Systematic Review of Outcomes Associated With Withholding or Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers Before Noncardiac Surgery. Anesth Analg 2018; 127:678.
69. Shiffermiller JF, Monson BJ, Vokoun CW, et al. Prospective Randomized Evaluation of Preoperative Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition (PREOP-ACEI). J Hosp Med 2018; 13:661.
70. Yoon U, Setren A, Chen A, et al. Continuation of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors on the Day of Surgery Is Not Associated With Increased Risk of Hypotension Upon Induction of General Anesthesia in Elective Noncardiac Surgeries. J Cardiothorac Vasc Anesth 2021; 35:508.
71. Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Withholding versus Continuing Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin II Receptor Blockers before Noncardiac Surgery: An Analysis of the Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN Prospective Cohort. Anesthesiology 2017; 126:16.
72. Lee SM, Takemoto S, Wallace AW. Association between Withholding Angiotensin Receptor Blockers in the Early Postoperative Period and 30-day Mortality: A Cohort Study of the Veterans Affairs Healthcare System. Anesthesiology 2015; 123:288.
73. Mudumbai SC, Takemoto S, Cason BA, et al. Thirty-day mortality risk associated with the postoperative nonresumption of angiotensin-converting enzyme inhibitors: a retrospective study of the Veterans Affairs Healthcare System. J Hosp Med 2014; 9:289.
74. Zhao N, Xu J, Singh B, et al. Nitrates for the prevention of cardiac morbidity and mortality in patients undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016; :CD010726.
75. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2016; 68:1082.