Quản lý bệnh tiểu đường nội trú

Mục tiêu học tập:

1. Hiểu dịch tễ học và tác động của bệnh tiểu đường trong môi trường bệnh viện
2. Nhận biết những thách thức và rào cản đối với việc chăm sóc bệnh nhân tiểu đường nội trú tối ưu
3. Áp dụng các chiến lược dựa trên bằng chứng để kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nhập viện không nguy kịch
4. Quản lý kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nguy kịch và nhóm dân số đặc biệt
5. Thực hiện giáo dục bệnh tiểu đường hiệu quả và lập kế hoạch xuất viện cho bệnh nhân nhập viện
6. Thiết lập mục tiêu đường huyết và các quy trình theo dõi cho bệnh nhân nội trú
7. Phòng ngừa và điều trị hạ đường huyết, tăng đường huyết tại bệnh viện
8. Sử dụng thích hợp insulin, thuốc uống và các liệu pháp khác để kiểm soát bệnh tiểu đường nội trú
9. Phối hợp cách tiếp cận nhóm đa ngành để chăm sóc bệnh nhân tiểu đường nội trú
10. Luôn cập nhật các hướng dẫn và khuyến nghị mới nhất về kiểm soát đường huyết nội trú

I. Giới thiệu

Bệnh tiểu đường rất phổ biến ở những bệnh nhân nhập viện, ước tính khoảng 20-40% bệnh nhân nội trú trưởng thành mắc bệnh tiểu đường hoặc tăng đường huyết. (1) Tăng đường huyết tại bệnh viện, ngay cả ở những bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường từ trước, có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc sức khỏe. (2)(3) Bất chấp những mối quan hệ đã được thiết lập tốt này, việc quản lý tối ưu bệnh tiểu đường nội trú vẫn còn nhiều thách thức do các yếu tố như thay đổi dinh dưỡng, bệnh cấp tính, dùng nhiều thuốc và chuyển tiếp chăm sóc. (4)

Duy trì kiểm soát đường huyết trong bệnh viện đã được chứng minh là cải thiện kết quả lâm sàng, bao gồm giảm nhiễm trùng, chậm lành vết thương, tổn thương thận cấp tính và tử vong. (5)(6)(7) Ngoài ra, can thiệp sớm đối với bệnh nhân tăng đường huyết nội trú có thể giúp ngăn ngừa tiến triển thành bệnh tiểu đường tuýp 2 sau khi xuất viện. (8) Hướng dẫn thực hành lâm sàng từ các tổ chức chuyên nghiệp như Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội Nội tiết cung cấp khuôn khổ cho các mục tiêu đường huyết, theo dõi và phác đồ điều trị nội trú, nhưng việc thực hiện thường không nhất quán. (9)(10)

Các nguyên tắc chính của quản lý bệnh tiểu đường nội trú bao gồm xác định kịp thời tình trạng rối loạn đường huyết, thiết lập mục tiêu đường huyết thích hợp, lựa chọn chế độ điều trị cá nhân, ngăn ngừa và quản lý các biến chứng như hạ đường huyết, cung cấp giáo dục tự quản lý, đảm bảo chuyển tiếp chăm sóc an toàn và phối hợp các nhóm đa ngành. (11)(12) Các bệnh viện nên thiết lập các quy trình và bộ lệnh dựa trên bằng chứng, đào tạo nhân viên về các phương pháp thực hành tốt nhất và tham gia vào các nỗ lực cải tiến chất lượng liên tục. (13) Theo kịp bối cảnh điều trị bệnh tiểu đường đang phát triển nhanh chóng cũng rất quan trọng.

II. Những thách thức trong quản lý bệnh tiểu đường tại bệnh viện
Quản lý bệnh tiểu đường và tăng đường huyết tại bệnh viện thường phức tạp hơn so với điều trị ngoại trú. Tình trạng dinh dưỡng và thời gian bữa ăn của bệnh nhân có thể bị thay đổi đáng kể do các yếu tố như tình trạng NPO (nil per os) đối với các thủ thuật, khẩu vị thay đổi, các triệu chứng tiêu hóa và hỗ trợ dinh dưỡng chuyên biệt (dinh dưỡng qua đường ruột hoặc đường tĩnh mạch). (14) Điều này gây khó khăn cho việc dự đoán nhu cầu insulin và phối hợp liều lượng insulin với lượng carbohydrate tiêu thụ.

Bệnh nhân nhập viện cũng thường xuyên phải thay đổi thuốc và tương tác thuốc ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết. Nhiều loại thuốc thường được kê đơn tại bệnh viện, chẳng hạn như glucocorticoid, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc chống loạn thần không điển hình và một số loại kháng sinh, có thể làm tình trạng tăng đường huyết trở nên trầm trọng hơn. (15) Ngược lại, việc ngừng dùng thuốc trị tiểu đường tại nhà hoặc giảm liều trong bối cảnh bệnh cấp tính có thể dẫn đến tình trạng kiểm soát đường huyết kém hơn. (16) Cần phải cân nhắc và điều chỉnh thuốc cẩn thận.

Bệnh cấp tính, các yếu tố gây stress về thể chất như phẫu thuật và viêm nhiễm có thể dẫn đến tình trạng kháng insulin đáng kể và tăng đường huyết do stress, ngay cả ở những bệnh nhân không hề biết đến bệnh tiểu đường. (17)(18) Đặc biệt, bệnh hiểm nghèo có liên quan đến phản ứng stress thần kinh nội tiết phức tạp gây tăng đường huyết. (19) Các hormone phản điều hòa như cortisol và catecholamine làm tình trạng kháng insulin trở nên trầm trọng hơn, tăng sản xuất glucose ở gan và làm suy giảm bài tiết insulin. (20) Việc kiểm soát những rối loạn sinh lý này đòi hỏi các phương pháp điều trị bệnh tiểu đường linh hoạt.

Các yếu tố thể chế và hệ thống cũng có thể đặt ra rào cản đối với việc kiểm soát đường huyết nội trú tối ưu. Nhân viên bệnh viện thiếu kiến ​​thức về các hướng dẫn quản lý bệnh tiểu đường hiện tại, thiếu nhân lực, thiếu sự phối hợp giữa các chuyên ngành khác nhau và nỗi sợ hạ đường huyết đều có thể góp phần vào việc thực hành dưới mức tối ưu. (21)(22) Các bệnh viện phải nỗ lực thiết lập các quy trình, bộ chỉ định, giáo dục và hợp tác đa ngành để tiêu chuẩn hóa dịch vụ chăm sóc bệnh tiểu đường chất lượng cao.

III. Mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân nhập viện

Mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân nhập viện cân bằng lợi ích của việc kiểm soát đường huyết với nguy cơ hạ đường huyết. Bệnh nhân bị bệnh nặng và không bị bệnh nặng có các mục tiêu được khuyến nghị riêng biệt dựa trên các nghiên cứu quan sát và can thiệp.

Đối với hầu hết các bệnh nhân không bị bệnh nặng, ADA và Hiệp hội Nội tiết khuyến nghị nên nhắm mục tiêu đường huyết trước bữa ăn <140 mg/dL (7,8 mmol/L) và đường huyết ngẫu nhiên <180 mg/dL (10,0 mmol/L). (9)(10) Cho phép nồng độ glucose lên tới 180 mg/dL giúp giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. Mục tiêu hạ đường huyết trước bữa ăn <130 mg/dL (7,2 mmol/L) và đường huyết ngẫu nhiên <150 mg/dL (8,3 mmol/L) có thể phù hợp với những bệnh nhân ổn định và có thể được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo an toàn. (23)

Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, tăng đường huyết là phổ biến và liên quan đến các kết quả bất lợi, nhưng liệu pháp insulin tích cực (IIT) để đạt được kiểm soát đường huyết chặt chẽ chưa chứng minh được lợi ích một cách nhất quán. (24)(25) Nghiên cứu mang tính bước ngoặt của Leuven năm 2001 cho thấy IIT nhắm mục tiêu đường huyết trong khoảng 80-110 mg/dL (4,4-6,1 mmol/L) làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở nhóm bệnh nhân ICU phẫu thuật. (26) Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo cho thấy tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng gia tăng với IIT và lợi ích tử vong có thể có đối với các mục tiêu vừa phải hơn. (27)(28)(29)

Hiện tại, hầu hết các hướng dẫn đều khuyến nghị mục tiêu đường huyết ban đầu tại ICU là 140-180 mg/dL (7,8-10,0 mmol/L), với mục tiêu thấp hơn là 110-140 mg/dL (6,1-7,8 mmol/L) phù hợp cho một số bệnh nhân được chọn. (9)(10) Rủi ro và lợi ích của việc kiểm soát chặt chẽ hơn phải được đánh giá trong bối cảnh sự ổn định của từng bệnh nhân, thực hành theo dõi và các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết.

Các nhóm dân số đặc biệt có thể có mục tiêu đường huyết khác nhau. Đối với phụ nữ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ, mục tiêu trước bữa ăn là 95 mg/dL (5,3 mmol/L) và mục tiêu sau bữa ăn một giờ là ≤140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc mục tiêu sau bữa ăn hai giờ là 120 mg/dL (6,7 mmol/L) được khuyến cáo để giảm các biến chứng ở trẻ sơ sinh. (30) Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo, mục tiêu đường huyết cao hơn có thể cần thiết do thay đổi chuyển hóa insulin và cân bằng nội môi glucose. (31)

IV. Các chiến lược kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân không nguy kịch

Những bệnh nhân đái tháo đường không bị bệnh nặng hoặc tăng đường huyết do stress cần có chiến lược quản lý riêng biệt để đạt được và duy trì kiểm soát đường huyết. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, bệnh đi kèm và mức độ nghiêm trọng của tăng đường huyết. Các chiến lược chính bao gồm sử dụng thuốc uống, liệu pháp không dùng insulin và chế độ điều trị bằng insulin.

A. Thuốc uống và liệu pháp không dùng insulin

Thuốc trị tiểu đường đường uống có thể được xem xét cho một số bệnh nhân không bị bệnh nặng có tăng đường huyết từ nhẹ đến trung bình, miễn là không có chống chỉ định. Metformin, liệu pháp đầu tay cho bệnh đái tháo đường týp 2, có thể được tiếp tục điều trị tại bệnh viện nếu bệnh nhân có chức năng thận ổn định và không có tình trạng cấp tính nào có thể làm tăng nguy cơ nhiễm axit lactic, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết hoặc giảm tưới máu. (83) Nên ngừng sử dụng metformin trước các thủ thuật liên quan đến thuốc cản quang có chứa iod do nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang. (84)

Sulfonylureas, một nhóm thuốc trị tiểu đường đường uống khác, thường không được khuyến cáo sử dụng tại bệnh viện do nguy cơ hạ đường huyết và cần phải điều chỉnh liều thường xuyên dựa trên sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng. (85) Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân ổn định có tăng đường huyết nhẹ, sulfonylurea có thể được xem xét nếu bệnh nhân được kiểm soát tốt việc dùng thuốc trước khi nhập viện.

Thiazolidinediones (TZD) thường không được bắt đầu sử dụng trong bệnh viện do tác dụng chậm và có khả năng giữ nước. Tuy nhiên, bệnh nhân nhập viện với liều TZD ổn định có thể tiếp tục dùng thuốc nếu họ không có bằng chứng về suy tim hoặc rối loạn chức năng gan. (86)

Thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), chẳng hạn như sitagliptin, linagliptin, vildagliptin, có liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết thấp và có thể phù hợp với một số bệnh nhân nhập viện. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy sitagliptin đơn thuần hoặc kết hợp với insulin nền dẫn đến kiểm soát đường huyết tương tự và tỷ lệ hạ đường huyết thấp hơn so với chế độ insulin nền-bolus ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 không bị bệnh nặng. (87) Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định tính an toàn và hiệu quả của thuốc ức chế DPP-4 trong môi trường bệnh viện.

Các chất chủ vận thụ thể Glucagon-like peptide-1 (GLP-1), như liraglutide và exenatide, không được sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân nội trú do dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của chúng còn hạn chế. Những loại thuốc này có thể gây buồn nôn và nôn, làm phức tạp quá trình điều trị tại bệnh viện. Ngoài ra, chất chủ vận thụ thể GLP-1 chưa được nghiên cứu kỹ ở những bệnh nhân bị suy thận hoặc gan nặng, những tình trạng thường gặp ở bệnh nhân nhập viện. (88)

Các chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT-2), như canagliflozin và empagliflozin, là những thuốc uống mới làm giảm tái hấp thu glucose ở thận và thúc đẩy bài tiết glucose qua nước tiểu. Mặc dù các loại thuốc này đã cho thấy lợi ích về tim mạch và thận trong các thử nghiệm ngoại trú, việc sử dụng chúng trong môi trường bệnh viện bị hạn chế do nguy cơ nhiễm toan đái tháo đường bình thường và nhiễm trùng đường sinh dục. (89) Thuốc ức chế SGLT-2 nên được sử dụng ở những bệnh nhân đang nhịn ăn, bệnh nặng hoặc đang trải qua các thủ thuật và không nên bắt đầu sử dụng thuốc này trong bệnh viện. (90)

Tóm lại, trong khi một số loại thuốc trị tiểu đường đường uống có thể được tiếp tục sử dụng ở một số bệnh nhân ổn định chọn lọc thì liệu pháp insulin vẫn là phương pháp được ưu tiên để đạt được kiểm soát đường huyết ở phần lớn bệnh nhân nhập viện. Khi sử dụng thuốc uống, cần phải theo dõi cẩn thận các tác dụng phụ và chống chỉ định.

B. Phác đồ insulin nền-Bolus

Phác đồ insulin nền là phương pháp được ưu tiên để kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân không bị bệnh nặng mắc bệnh tiểu đường hoặc tăng đường huyết do căng thẳng. Các phác đồ này bao gồm việc sử dụng insulin nền tác dụng kéo dài để kiểm soát đường huyết lúc đói và insulin bolus tác dụng nhanh trong bữa ăn để giải quyết tình trạng tăng đường huyết sau bữa ăn. Phác đồ bolus + nền bắt chước mô hình bài tiết insulin sinh lý và đã được chứng minh là cải thiện việc kiểm soát đường huyết và giảm các biến chứng so với chỉ sử dụng insulin thang trượt. (91)(92)

Việc lựa chọn insulin nền phụ thuộc vào đặc điểm cá nhân của bệnh nhân và thời gian nằm viện dự kiến. Insulin glargine và insulin detemir là những chất tương tự insulin tác dụng kéo dài với thời gian tác dụng khoảng 24 giờ. Những chất tương tự này có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn so với insulin tác dụng trung gian như protamine trung tính Hagedorn (NPH). (93) Đối với những bệnh nhân có thời gian nằm viện dự kiến ​​ngắn hơn hoặc những bệnh nhân cần dùng thuốc linh hoạt hơn, tiêm insulin NPH hai lần mỗi ngày có thể là một lựa chọn thay thế thích hợp. (94)

Liều khởi đầu của insulin nền có thể được tính toán dựa trên cân nặng của bệnh nhân, tổng nhu cầu insulin hàng ngày hoặc kiểm soát đường huyết khi nhập viện. Chiến lược thường được sử dụng là sử dụng 50-80% tổng liều insulin hàng ngày dưới dạng insulin nền, phần còn lại được dùng dưới dạng insulin bolus. (95) Đối với những bệnh nhân chưa từng dùng insulin, có thể sử dụng phương pháp dùng liều dựa trên cân nặng (ví dụ 0,2-0,3 đơn vị/kg/ngày) để ước tính tổng liều hàng ngày. (96) Nên điều chỉnh liều insulin nền hàng ngày dựa trên mức đường huyết lúc đói của bệnh nhân, nhắm mục tiêu trong phạm vi 100-140 mg/dL (5,6-7,8 mmol/L). (97)

Insulin bolus trong bữa ăn được dùng để kiểm soát tình trạng tăng đường huyết sau bữa ăn và tối ưu hóa mức đường huyết trước bữa ăn. Các chất tương tự insulin tác dụng nhanh, chẳng hạn như insulin lispro, insulin aspart và insulin glulisine, được ưa thích hơn do tác dụng khởi phát nhanh và thời gian tác dụng ngắn, cho phép kết hợp chính xác hơn giữa insulin với lượng carbohydrate đưa vào. (98) Insulin người thông thường, có tác dụng chậm hơn và thời gian tác dụng dài hơn, có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị kháng insulin nặng hoặc khi chi phí là mối lo ngại đáng kể. (99)

Liều insulin bolus được tính toán dựa trên mức đường huyết trước bữa ăn của bệnh nhân, lượng carbohydrate tiêu thụ và yếu tố nhạy cảm với insulin (còn được gọi là yếu tố điều chỉnh). Tỷ lệ insulin trên carbohydrate (ICR) xác định lượng insulin cần thiết để trang trải một lượng carbohydrate cụ thể (ví dụ: 1 đơn vị insulin trên 10 gram carbohydrate). Yếu tố nhạy cảm với insulin (ISF) thể hiện mức giảm đường huyết dự kiến ​​trên mỗi đơn vị insulin được sử dụng (ví dụ: 1 đơn vị insulin làm giảm lượng đường trong máu xuống 50 mg/dL). (100) Các tỷ lệ này có thể được điều chỉnh dựa trên phản ứng của từng bệnh nhân với insulin và phạm vi đường huyết mục tiêu.

Nên tiêm insulin bolus trước bữa ăn 15-20 phút để tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết sau ăn. Nếu bữa ăn của bệnh nhân bị trì hoãn hoặc lượng dinh dưỡng của họ không chắc chắn, liều bolus có thể được cung cấp ngay sau bữa ăn dựa trên lượng carbohydrate tiêu thụ thực tế. (101) Đối với những bệnh nhân nhịn ăn (NPO) hoặc được nuôi dưỡng liên tục qua đường ruột, nên giữ insulin bolus và có thể cần điều chỉnh liều insulin nền để ngăn ngừa hạ đường huyết.

Phác đồ insulin nền cần được theo dõi cẩn thận và điều chỉnh liều thường xuyên dựa trên mức đường huyết, lượng dinh dưỡng hấp thụ và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nên kiểm tra đường huyết mao mạch trước bữa ăn và trước khi đi ngủ, kiểm tra bổ sung qua đêm đối với những bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao. (102) Nên điều chỉnh liều insulin hàng ngày để đạt được mức đường huyết mục tiêu, thường là 140-180 mg/dL (7,8-10,0 mmol/L) đối với hầu hết các bệnh nhân không bị bệnh nặng. (103) Các mục tiêu nghiêm ngặt hơn, chẳng hạn như 110-140 mg/dL (6,1-7,8 mmol/L), có thể phù hợp với những bệnh nhân ổn định có thể được theo dõi chặt chẽ.

Việc chuyển từ insulin tiêm tĩnh mạch sang tiêm dưới da là một cân nhắc quan trọng khác đối với bệnh nhân đang sử dụng chế độ tiêm nền. Đối với những bệnh nhân đang được truyền insulin tĩnh mạch liên tục, nên bắt đầu dùng liều insulin nền 2-4 giờ trước khi ngừng truyền để tránh chênh lệch trong phạm vi bao phủ insulin. (104) Liều nền ban đầu có thể được tính toán dựa trên nhu cầu insulin hàng giờ của bệnh nhân trong quá trình truyền, với 60-80% tổng liều truyền hàng ngày được dùng dưới dạng insulin nền. (105)

Tóm lại, phác đồ tiêm insulin nền là một phương pháp hiệu quả và linh hoạt để kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân nhập viện không bị bệnh nặng. Bằng cách cung cấp cả kiểm soát đường huyết lúc đói và bữa ăn, các phác đồ này có thể cải thiện kết quả lâm sàng và giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến tăng đường huyết không kiểm soát được. Theo dõi cẩn thận, điều chỉnh liều thường xuyên và giáo dục cá nhân bệnh nhân là những thành phần thiết yếu để điều trị bằng insulin nền bolus thành công tại bệnh viện.

C. Phác đồ Insulin bổ sung

Phác đồ insulin bổ sung, còn được gọi là insulin điều chỉnh hoặc insulin thang trượt (SSI), liên quan đến việc sử dụng insulin tác dụng ngắn để đáp ứng với mức đường huyết tăng cao. Mặc dù SSI là một thực hành phổ biến trong môi trường bệnh viện nhưng nó có những hạn chế đáng kể khi là phương pháp tiếp cận duy nhất để kiểm soát đường huyết. SSI là một chiến lược phản ứng không giải quyết các nguyên nhân nền gây tăng đường huyết, chẳng hạn như kháng insulin hoặc không đủ insulin nền. (106) Ngoài ra, SSI có liên quan đến việc tăng độ biến thiên đường huyết, tỷ lệ hạ đường huyết cao hơn và thời gian nằm viện lâu hơn so với chế độ điều trị insulin nền. (107)(108)

Bất chấp những hạn chế này, SSI có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ sung cho liệu pháp tiêm insulin nền để điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết trước bữa ăn hoặc giữa bữa ăn. Khi được sử dụng trong bối cảnh này, SSI được gọi là insulin bổ sung hoặc insulin điều chỉnh liều. Các phác đồ tiêm insulin bổ sung phải được chuẩn hóa và điều chỉnh phù hợp với độ nhạy insulin và phạm vi đường huyết mục tiêu của bệnh nhân. (109)

Liều insulin bổ sung dựa trên mức đường huyết của bệnh nhân và yếu tố nhạy cảm với insulin được xác định trước (ISF). ISF thể hiện mức giảm đường huyết dự kiến ​​trên mỗi đơn vị insulin được sử dụng (ví dụ: 1 đơn vị insulin làm giảm lượng đường trong máu xuống 50 mg/dL). ISF có thể được tính bằng cách sử dụng “quy tắc 1800”, bao gồm việc chia 1800 cho tổng liều insulin hàng ngày của bệnh nhân (TDD). (110) Ví dụ: nếu TDD của bệnh nhân là 60 đơn vị thì ISF của họ sẽ là 1800/60 = 30 mg/dL trên mỗi đơn vị insulin.

Nên dùng insulin bổ sung ngoài liều insulin nền và liều bolus theo lịch trình của bệnh nhân. Thời điểm bổ sung insulin phụ thuộc vào mức đường huyết của bệnh nhân và thời gian dùng bữa cuối cùng hoặc liều insulin theo lịch trình của họ. Ví dụ: nếu đường huyết của bệnh nhân cao hơn phạm vi mục tiêu (ví dụ > 180 mg/dL) và đã hơn 2 giờ kể từ bữa ăn cuối cùng hoặc liều insulin bolus, có thể cung cấp một liều insulin bổ sung. (111)

Điều quan trọng cần lưu ý là không nên sử dụng insulin bổ sung để thay thế cho việc tối ưu hóa liều insulin nền và liều bolus. Nếu bệnh nhân thường xuyên cần một lượng lớn insulin bổ sung thì có thể cần phải điều chỉnh liều nền và/hoặc liều bolus của họ. (112) Ngoài ra, nên giảm thiểu việc sử dụng insulin bổ sung ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị hạ đường huyết, chẳng hạn như những người bị suy thận, bệnh gan hoặc suy dinh dưỡng.

Để ngăn ngừa hạ đường huyết, các phác đồ bổ sung insulin nên bao gồm các hướng dẫn rõ ràng về theo dõi đường huyết và điều trị lượng đường trong máu thấp. Bệnh nhân nên được giáo dục về các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết và được khuyến khích báo cáo bất kỳ tình trạng nào cho đội ngũ chăm sóc sức khỏe của họ. (113) Các bệnh viện nên có các quy trình chuẩn hóa để quản lý tình trạng hạ đường huyết, bao gồm sử dụng glucose đường uống, dextrose tiêm tĩnh mạch và glucagon nếu thích hợp.

Tóm lại, mặc dù không nên sử dụng insulin thang trượt như một phương pháp duy nhất để kiểm soát đường huyết, nhưng insulin bổ sung có thể là một biện pháp bổ sung hiệu quả cho liệu pháp tiêm insulin nền ở những bệnh nhân không bị bệnh nặng. Phác đồ insulin bổ sung nên được chuẩn hóa, cá nhân hóa và sử dụng thận trọng để điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết đồng thời giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. Đánh giá thường xuyên việc kiểm soát đường huyết và nhu cầu insulin của bệnh nhân là điều cần thiết để tối ưu hóa liệu pháp điều trị và ngăn ngừa các biến chứng.

D. Chuyển tiếp giữa dinh dưỡng qua đường ruột/đường tiêm và bữa ăn

Bệnh nhân nhập viện thường trải qua những thay đổi về tình trạng dinh dưỡng và đường sinh, điều này có thể ảnh hưởng đáng kể đến nhu cầu insulin và kiểm soát đường huyết của họ. Việc chuyển đổi giữa dinh dưỡng qua đường ruột (EN), dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) và các bữa ăn thông thường đòi hỏi phải lập kế hoạch và điều chỉnh chế độ insulin cẩn thận để ngăn ngừa tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết.

Dinh dưỡng qua đường ruột: Bệnh nhân dùng EN, qua ống thông mũi dạ dày hoặc ống thông dạ dày qua nội soi (PEG), có những thách thức đặc biệt trong quản lý đường huyết. Sữa công thức EN thường chứa tỷ lệ carbohydrate cao, có thể góp phần làm tăng đường huyết, đặc biệt ở những bệnh nhân đã có kháng insulin từ trước. (114) Ngoài ra, việc truyền EN liên tục có thể dẫn đến lượng glucose liên tục, gây khó khăn cho việc đạt được mức đường huyết ổn định.

Đối với bệnh nhân dùng EN liên tục, chế độ insulin nền thường đủ để kiểm soát đường huyết. Liều insulin nền có thể được tính toán dựa trên cân nặng của bệnh nhân, tổng nhu cầu insulin hàng ngày hoặc hàm lượng carbohydrate trong công thức EN. (115) Một cách tiếp cận phổ biến là sử dụng 50-80% tổng liều insulin hàng ngày dưới dạng insulin nền, phần còn lại được dùng dưới dạng insulin điều chỉnh liều nếu cần. (116) Nên dùng insulin nền một hoặc hai lần mỗi ngày, tùy thuộc vào loại insulin cụ thể được sử dụng và phản ứng đường huyết của bệnh nhân.

Bệnh nhân dùng EN theo chu kỳ hoặc bolus có thể cần kết hợp insulin nền và insulin sau bữa ăn để bù đắp lượng carbohydrate và ngăn ngừa tăng đường huyết sau bữa ăn. Liều insulin trong bữa ăn có thể được tính toán dựa trên hàm lượng carbohydrate trong công thức EN và tỷ lệ insulin trên carbohydrate (ICR) của bệnh nhân. (117) ICR có thể được điều chỉnh dựa trên phản ứng đường huyết của bệnh nhân và phạm vi glucose mục tiêu.

Khi chuyển từ EN sang bữa ăn thông thường, chế độ insulin phải được điều chỉnh để phù hợp với sự thay đổi về lượng carbohydrate và thời gian đưa vào. Đối với những bệnh nhân đang sử dụng chế độ insulin nền, việc bổ sung insulin vào bữa ăn thường là cần thiết. Liều insulin ban đầu trong bữa ăn có thể được tính toán dựa trên ICR của bệnh nhân và hàm lượng carbohydrate dự đoán trong bữa ăn của họ. (118) Có thể cần theo dõi chặt chẽ lượng đường trong máu và điều chỉnh liều insulin thường xuyên trong giai đoạn chuyển tiếp.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: PN, bao gồm việc truyền tĩnh mạch các chất dinh dưỡng, cũng có thể góp phần gây tăng đường huyết ở bệnh nhân nhập viện. Lượng glucose cao và không có tác dụng incretin, thường làm tăng tiết insulin để đáp ứng với dinh dưỡng qua đường ruột, có thể dẫn đến tình trạng kháng insulin và tăng đường huyết đáng kể. (119)

Đối với những bệnh nhân dùng PN liên tục, việc truyền insulin riêng biệt thường được sử dụng để kiểm soát đường huyết. Tốc độ truyền insulin có thể được điều chỉnh dựa trên mức đường huyết của bệnh nhân và tốc độ truyền glucose của dung dịch PN. (120) Liều khởi đầu thông thường là 0,1 đơn vị insulin cho mỗi gam glucose truyền vào mỗi giờ, liều này có thể được điều chỉnh dựa trên phản ứng đường huyết của bệnh nhân. (121) Theo dõi đường huyết thường xuyên và điều chỉnh thường xuyên tốc độ truyền insulin là điều cần thiết để duy trì lượng đường trong máu.

Khi chuyển từ PN sang EN hoặc các bữa ăn thông thường, việc truyền insulin nên giảm dần và chồng chéo với chế độ tiêm insulin dưới da thích hợp. Việc chuyển đổi cần được lên kế hoạch trước và phối hợp với nhóm hỗ trợ dinh dưỡng để đảm bảo quá trình chuyển đổi diễn ra suôn sẻ và an toàn. (122) Phác đồ tiêm insulin dưới da, dù là bolus + nền hay nền cộng với liều điều chỉnh, nên được bắt đầu trước khi ngừng truyền insulin để ngăn ngừa khoảng cách trong phạm vi bao phủ đường huyết.

Chuyển tiếp giữa các tuyến cung cấp dinh dưỡng: Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể yêu cầu chuyển đổi giữa các tuyến cung cấp dinh dưỡng khác nhau, chẳng hạn như từ EN sang PN hoặc ngược lại. Những chuyển đổi này có thể đặc biệt khó khăn từ góc độ quản lý đường huyết, vì chúng liên quan đến những thay đổi về thời gian, thành phần và lộ trình cung cấp chất dinh dưỡng.

Khi chuyển từ EN sang PN, chế độ insulin nên được điều chỉnh để phù hợp với lượng glucose cao hơn và khả năng tăng kháng insulin. Điều này có thể liên quan đến việc tăng liều insulin nền, thêm một lượng insulin truyền riêng biệt hoặc sử dụng tỷ lệ insulin trên carbohydrate cao hơn cho insulin sau bữa ăn. (123) Việc theo dõi chặt chẽ lượng đường trong máu và điều chỉnh liều insulin thường xuyên là rất quan trọng trong giai đoạn chuyển tiếp.

Tương tự, khi chuyển từ PN sang EN, chế độ insulin phải được điều chỉnh cho phù hợp với lộ trình cung cấp dinh dưỡng mới. Việc truyền insulin riêng lẻ nên giảm dần và thay thế bằng chế độ tiêm insulin dưới da thích hợp, chẳng hạn như insulin nền hoặc insulin nền cộng với liều điều chỉnh. (124) Thời điểm và liều lượng insulin tiêm dưới da phải được phối hợp với lịch trình EN để ngăn ngừa tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết.

Trong mọi trường hợp, sự giao tiếp và hợp tác hiệu quả giữa nhóm chăm sóc đa ngành, bao gồm bác sĩ, y tá, chuyên gia dinh dưỡng và dược sĩ, là điều cần thiết để quản lý đường huyết thành công trong quá trình chuyển đổi giữa các tuyến cung cấp dinh dưỡng. (125) Các bệnh viện nên có các phác đồ và bộ chỉ định chuẩn hóa để quản lý liệu pháp insulin trong những giai đoạn chuyển tiếp này, với các hướng dẫn rõ ràng về theo dõi đường huyết, liều lượng insulin và điều trị hạ đường huyết.

Tóm lại, việc chuyển đổi giữa EN, PN và các bữa ăn thông thường có thể ảnh hưởng đáng kể đến việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nhập viện. Lập kế hoạch cẩn thận, chế độ điều trị insulin phù hợp với từng cá nhân và theo dõi thường xuyên là cần thiết để ngăn ngừa các biến chứng và đảm bảo kết quả tối ưu. Bằng cách dự đoán và chủ động quản lý những chuyển đổi này, các nhóm chăm sóc sức khỏe có thể giảm thiểu nguy cơ tăng đường huyết, hạ đường huyết và các tác dụng phụ khác liên quan đến dinh dưỡng ở bệnh nhân tiểu đường hoặc tăng đường huyết do căng thẳng.

V. Quản lý bệnh nhân nguy kịch

Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nguy kịch nhằm mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến tăng đường huyết do stress. Mục tiêu đường huyết được khuyến nghị thường là 140-180 mg/dL (7,8-10,0 mmol/L), với mục tiêu thấp hơn là 110-140 mg/dL (6,1-7,8 mmol/L) đối với những bệnh nhân được chọn. (9)(10) Truyền insulin qua đường tĩnh mạch (IV) là phương pháp được ưu tiên để đạt được và duy trì kiểm soát đường huyết trong ICU.

Các phác đồ chuẩn hóa để truyền insulin qua đường tĩnh mạch, với các thuật toán định lượng đã được xác nhận và theo dõi lượng đường huyết thường xuyên, có thể giúp duy trì mức đường huyết mục tiêu trong khi giảm thiểu sự biến đổi đường huyết và hạ đường huyết. (40)(41) Hiện có sẵn nhiều giao thức trên máy tính và trên giấy. Các thành phần chính bao gồm nồng độ tiêu chuẩn của insulin thông thường tiêm tĩnh mạch, liều insulin ban đầu dựa trên mức glucose và độ nhạy insulin, theo dõi glucose hàng giờ và chuẩn độ liều insulin động dựa trên giá trị glucose hiện tại và trước đó. (42)

Hệ thống theo dõi glucose liên tục (CGM) là một công cụ mới nổi để quản lý bệnh nhân nguy kịch. Các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ đã chỉ ra rằng việc sử dụng CGM trong ICU có thể cải thiện thời gian dành cho phạm vi mục tiêu, giảm tình trạng hạ đường huyết và giảm khối lượng công việc của điều dưỡng so với xét nghiệm tại điểm chăm sóc. (43)(44)(45) Tuy nhiên, những hạn chế của CGM bao gồm chi phí, khả năng can thiệp từ một số loại thuốc hoặc tình trạng nhất định và độ chính xác không hoàn hảo. Cần nhiều nghiên cứu hơn về kết quả của liệu pháp điều trị theo hướng dẫn của CGM ở các quần thể ICU khác nhau.

Ngăn ngừa và điều trị kịp thời tình trạng hạ đường huyết là rất quan trọng ở những bệnh nhân nguy kịch. Các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết bao gồm nhiễm trùng huyết, suy thận hoặc gan, suy dinh dưỡng và giảm liều corticosteroid đột ngột. (46) Nếu ngừng dinh dưỡng qua đường ruột hoặc đường tiêm đột ngột, liều insulin phải được điều chỉnh chủ động. Điều trị hạ đường huyết nên tuân theo các phác đồ toàn bệnh viện, thường là tiêm tĩnh mạch dextrose ở những bệnh nhân có tình trạng tâm thần thay đổi hoặc không thể ăn uống.

Chuyển bệnh nhân ổn định từ truyền insulin tĩnh mạch sang tiêm insulin dưới da là một khía cạnh quan trọng của việc chăm sóc. Các phác đồ chuyển tiếp nên chồng chéo chế độ tiêm dưới da thích hợp (nền, bolus hoặc bolus+nền) với việc truyền trong vài giờ và chỉ nên ngừng truyền khi glucose ổn định trong phạm vi mục tiêu của insulin tiêm dưới da. (47) Những bệnh nhân trước đây đang điều trị bằng bơm insulin có thể là đối tượng để tiếp tục bơm insulin trong bệnh viện khi tình trạng y tế ổn định. (48)

VI. Nhóm bệnh nhân nội trú đặc biệt

Một số nhóm bệnh nhân nội trú mắc bệnh tiểu đường cần có phương pháp quản lý phù hợp.

Bệnh nhân nhập viện vì nhiễm toan đái tháo đường (DKA) hoặc tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS) cần được theo dõi và điều trị tích cực bằng dịch truyền tĩnh mạch, bù điện giải và insulin tiêm tĩnh mạch để giải quyết các rối loạn chuyển hóa cấp tính. (49)(50) Nên tiếp tục truyền insulin cho đến khi khoảng trống anion trở lại bình thường và bệnh nhân có thể dung nạp được việc uống insulin. (51) Sau khi giải quyết được DKA/HHS, bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường sẽ cần được giáo dục về bệnh tiểu đường và thiết lập kế hoạch quản lý dài hạn.

Bệnh nhân mang thai mắc bệnh tiểu đường từ trước, tiểu đường thai kỳ hoặc tiểu đường do steroid gây ra cần kiểm soát đường huyết cẩn thận để giảm thiểu các biến chứng cho mẹ và trẻ sơ sinh. Mục tiêu đường huyết lúc đói thường là ≤95 mg/dL (5,3 mmol/L), với mục tiêu sau bữa ăn một giờ là ≤140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc mục tiêu sau bữa ăn hai giờ là ≤120 mg/dL (6,7 mmol/). L). (30) Insulin là phương pháp điều trị ưu tiên vì hầu hết các thuốc uống không được chấp thuận sử dụng trong thai kỳ. (52) Sử dụng Steroid trước khi sinh để giúp phổi thai nhi trưởng thành có thể làm tình trạng tăng đường huyết trở nên trầm trọng hơn và thường cần phải truyền insulin tạm thời. (53)

Bệnh nhân dùng glucocorticoid là nhóm đối tượng khác có nguy cơ cao bị tăng đường huyết. Mức độ tăng đường huyết phụ thuộc vào loại steroid, liều lượng và lịch dùng thuốc. Liều steroid buổi sáng có thể gây ra mức đường huyết cao nhất vào buổi chiều và buổi tối. (54) Có thể cung cấp insulin NPH hoặc chất tương tự insulin (insulin analog) tác dụng kéo dài để cung cấp bảo hiểm trong những khoảng thời gian này. Liều insulin thường cần phải giảm dần nhanh chóng khi giảm liều steroid.

Trong giai đoạn chu phẫu, điều quan trọng là duy trì kiểm soát đường huyết chặt chẽ hợp lý đồng thời tránh hạ đường huyết. Đối với những bệnh nhân trải qua các thủ thuật ngắn (dưới 4 giờ), chế độ chỉ điều chỉnh liều insulin thường được sử dụng, nhắm mục tiêu đường huyết dưới 180 mg/dL. (55) Đối với các ca phẫu thuật kéo dài hơn hoặc bệnh nhân tăng đường huyết nặng, truyền insulin qua đường tĩnh mạch có thể được sử dụng trong phòng mổ và sau phẫu thuật, cùng với việc tiếp tục chế độ insulin theo lịch trình cùng với việc cải thiện chế độ ăn kiêng. (56) Bệnh nhân được bơm insulin có thể tiếp tục sử dụng chúng trong các thủ thuật ngắn nhưng nên chuyển sang truyền insulin qua đường tĩnh mạch trong các ca phẫu thuật phức tạp và dài hơn. (48)

VII. Giáo dục về bệnh tiểu đường và lập kế hoạch xuất viện

Giáo dục toàn diện về bệnh tiểu đường là một phần quan trọng của quá trình xuất viện nhằm thúc đẩy quá trình chuyển đổi an toàn sang chăm sóc ngoại trú. Bệnh nhân và/hoặc người chăm sóc cần nhận được hướng dẫn rõ ràng về kế hoạch chăm sóc bệnh tiểu đường, bao gồm:

• Lịch dùng thuốc và bất kỳ thay đổi nào so với chế độ điều trị tại nhà
• Tự theo dõi đường huyết và mục tiêu đường huyết
• Xác định và điều trị hạ đường huyết
• Kế hoạch dinh dưỡng và tính lượng carbohydrate nếu có
• Kỹ thuật tiêm insulin (nếu mới sử dụng insulin)
• Hướng dẫn quản lý ngày ốm
• Kế hoạch theo dõi với các nhà cung cấp dịch vụ ngoại trú (57)(58)

Lý tưởng nhất là giáo dục bệnh tiểu đường nên được cung cấp cả bằng lời nói và bằng văn bản. Tài liệu phải được điều chỉnh phù hợp với ngôn ngữ, trình độ đọc viết và nhu cầu văn hóa của bệnh nhân. Phương pháp dạy lại, trong đó bệnh nhân giải thích lại các khái niệm cho nhà giáo dục, có thể giúp đảm bảo sự hiểu biết. (59) Các thành viên trong gia đình và người chăm sóc nên được tham gia bất cứ khi nào có thể.

Khi xuất viện, bệnh nhân sẽ nhận được một kế hoạch đối chiếu thuốc bằng văn bản nêu rõ những thay đổi so với chế độ điều trị bệnh tiểu đường tại nhà. (60) Nếu kê đơn insulin mới, bệnh nhân phải hiểu (các) loại insulin, lịch dùng thuốc, kỹ thuật tiêm thích hợp và cách vứt bỏ vật sắc nhọn đã sử dụng một cách an toàn. Đơn thuốc cung cấp cho bệnh tiểu đường, bao gồm máy đo đường huyết, que thử, kim trích, ống tiêm, kim bút, bộ glucagon và/hoặc dải xeton phải được cung cấp và giải thích cách sử dụng chúng.

Để hỗ trợ chuyển tiếp chăm sóc ngoại trú an toàn, bác sĩ lâm sàng nội trú nên liên lạc với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính và/hoặc bác sĩ nội tiết để thông báo cho họ về việc nhập viện, kế hoạch điều trị bệnh tiểu đường và khuyến nghị theo dõi. (61) Bệnh nhân nên tái khám với bác sĩ chăm sóc bệnh tiểu đường trong vòng một tháng sau khi xuất viện, và lý tưởng nhất là trong vòng một đến hai tuần nếu việc kiểm soát đường huyết không tối ưu khi xuất viện. (62) Đảm bảo khả năng tiếp cận thuốc và vật tư cho bệnh tiểu đường ngoại trú cũng rất quan trọng để ngăn ngừa tái nhập viện. Bất cứ khi nào có thể, bệnh nhân nên điền đơn thuốc điều trị bệnh tiểu đường ngoại trú trước khi xuất viện.

Xuất viện cũng là cơ hội để giải quyết các rào cản đối với việc tự quản lý bệnh tiểu đường một cách tối ưu. Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe có thể ảnh hưởng đến việc chăm sóc bệnh tiểu đường, chẳng hạn như mất an ninh lương thực, mất ổn định nhà ở, hiểu biết về sức khỏe hạn chế và các rào cản tài chính đối với việc mua thuốc và vật tư. (63) Các nhóm chăm sóc bệnh viện nên kết nối bệnh nhân với các nguồn lực phù hợp, chẳng hạn như nhân viên xã hội, nhà giáo dục bệnh tiểu đường, nhân viên y tế cộng đồng và các chương trình hỗ trợ thuốc.

Với những thách thức đáng kể mà nhiều bệnh nhân phải đối mặt trong việc thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh tiểu đường của mình, không có gì đáng ngạc nhiên khi tỷ lệ bệnh nhân tiểu đường tái nhập viện rất cao. Gần 1/5 số bệnh nhân tiểu đường nhập viện sẽ tái nhập viện trong vòng 30 ngày. (64) Các chiến lược để giảm tỷ lệ tái nhập viện bao gồm:

• Lập kế hoạch theo dõi bệnh nhân ngoại trú trước khi xuất viện
• Gọi cho bệnh nhân trong vòng 48-72 giờ sau khi xuất viện để xem lại kế hoạch chăm sóc
• Sử dụng các chương trình chăm sóc bệnh tiểu đường từ xa cho bệnh nhân có nguy cơ cao
• Giải quyết các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe
• Đảm bảo khả năng tiếp cận thuốc và vật tư (65)(66)

Bằng cách thực hiện giáo dục bệnh tiểu đường toàn diện, đảm bảo chuyển tiếp chăm sóc an toàn và nỗ lực giải quyết các rào cản ngoại trú để tự quản lý tối ưu, việc nhập viện có thể được sử dụng như một cơ hội để thiết lập lại quỹ đạo chăm sóc bệnh tiểu đường và thu hút bệnh nhân kiểm soát đường huyết lâu dài.

VIII. Việc thực hiện các chương trình kiểm soát đường huyết tại bệnh viện

Việc chuyển các khuyến nghị về quản lý bệnh tiểu đường nội trú sang thực tiễn thực tế đòi hỏi một cách tiếp cận có mục đích và đa diện. Các chương trình kiểm soát đường huyết thành công của bệnh viện thu hút sự tham gia của các bên liên quan từ nhiều chuyên ngành khác nhau để thiết kế, thực hiện và đánh giá các quy trình chăm sóc bệnh tiểu đường được tiêu chuẩn hóa. (67) Các thành viên chủ chốt trong nhóm thường bao gồm:

• Bác sĩ nội tiết và/hoặc bác sĩ bệnh viện có chuyên môn về bệnh tiểu đường
• Các nhà giáo dục về bệnh tiểu đường (điều dưỡng và chuyên gia dinh dưỡng)
• điều dưỡng chăm sóc
• Dược sĩ
• Chuyên gia dinh dưỡng
• Chuyên gia cải tiến chất lượng
• Nhân viên công nghệ thông tin (68)

Bước đầu tiên của nhóm thường là đánh giá hiện trạng chăm sóc bệnh tiểu đường nội trú, bao gồm phân tích dữ liệu kiểm soát đường huyết (ví dụ: tỷ lệ hạ và tăng đường huyết), mô hình sử dụng thuốc trị tiểu đường, điều dưỡng làm quen với quy trình chăm sóc bệnh tiểu đường và thực hành giáo dục bệnh nhân. Dữ liệu nền này giúp xác định các cơ hội cải tiến.

Việc thiết lập các mục tiêu đường huyết trên toàn bệnh viện và các phác đồ insulin được tiêu chuẩn hóa là một yếu tố nền tảng. Phác đồ insulin cho bệnh nhân không bị bệnh nặng nên bao gồm chế độ tiêm liều nền với liều insulin theo bữa ăn và điều chỉnh liều, cũng như hướng dẫn quản lý insulin cho bệnh nhân NPO. (69) Các phác đồ insulin chăm sóc tích cực phải cung cấp hướng dẫn về truyền insulin qua đường tĩnh mạch với các thuật toán định lượng đã được xác nhận. (70) Tất cả các quy trình phải được xây dựng với các rào chắn an toàn để ngăn ngừa hạ đường huyết.

Ngoài các quy trình lâm sàng, bệnh viện phải phát triển các quy trình đáng tin cậy để xác định bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, theo dõi đường huyết và phối hợp chăm sóc. Các công cụ hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR), chẳng hạn như giới thiệu tự động về giáo dục bệnh tiểu đường, hỗ trợ quyết định lâm sàng về liều lượng insulin, bộ đơn đặt hàng insulin được tiêu chuẩn hóa và cảnh báo hạ đường huyết, có thể giúp hỗ trợ chất lượng chăm sóc. (71)(72) Bảng thông tin kiểm soát đường huyết hiển thị cả dữ liệu glucose ở cấp độ đơn vị và cấp độ bệnh nhân có thể thúc đẩy sự cải thiện. (73)

Tất nhiên, ngay cả những giao thức và công cụ EHR tốt nhất cũng chỉ hiệu quả nếu nhân viên tuyến đầu hiểu và sử dụng chúng một cách thích hợp. Đào tạo cho điều dưỡng, bác sĩ, nhân viên thực phẩm và dinh dưỡng cũng như dược sĩ là rất quan trọng để chương trình kiểm soát đường huyết hiệu quả. Các chủ đề giáo dục nên bao gồm cơ sở lý luận về kiểm soát đường huyết, dược động học của insulin, vận hành các phác đồ insulin, phòng ngừa và điều trị hạ đường huyết và phối hợp liều lượng insulin trong bữa ăn. (74) Nhiều chương trình thành công bao gồm các điều dưỡng và dược sĩ được đào tạo nâng cao về quản lý bệnh tiểu đường. (75)(76)

Theo dõi glucose là một khía cạnh quan trọng khác của quản lý đường huyết nội trú. Các bệnh viện phải có các quy trình để đảm bảo rằng việc kiểm tra lượng đường huyết được thực hiện một cách đáng tin cậy trước bữa ăn và trước khi đi ngủ đối với những bệnh nhân theo chế độ điều trị bằng insulin theo lịch trình và thường xuyên hơn đối với những bệnh nhân được truyền insulin hoặc có nguy cơ cao bị chênh lệch đường huyết. (77) Việc theo dõi glucose có cấu trúc giúp xác định và giải quyết kịp thời các vấn đề kiểm soát đường huyết. Công nghệ theo dõi glucose liên tục (CGM) mới nổi có thể ngày càng hỗ trợ việc theo dõi glucose cho bệnh nhân nội trú, mặc dù vẫn còn các rào cản về chi phí và hậu cần. (78)

Cuối cùng, việc đánh giá liên tục là rất quan trọng cho sự thành công của chương trình kiểm soát đường huyết. Các bệnh viện nên theo dõi một loạt các thước đo quá trình và kết quả, có thể bao gồm:

• Kiểm soát đường huyết (ví dụ như lượng glucose trung bình, thời gian trong phạm vi (times in range), tỷ lệ hạ và tăng đường huyết)
• Mô hình sử dụng insulin
• Tuân thủ quy trình điều dưỡng
• Thời gian lưu trú
• Tỷ lệ tái nhập viện (79)(80)

Tham gia vào việc cải tiến chất lượng liên tục dựa trên dữ liệu hiệu suất sẽ thúc đẩy trách nhiệm giải trình và duy trì sự tập trung vào các quy trình chăm sóc bệnh tiểu đường nội trú. Chia sẻ dữ liệu kiểm soát đường huyết một cách minh bạch với nhân viên lâm sàng và lãnh đạo tổ chức giúp điều chỉnh các nỗ lực. Kiểm soát đường huyết có độ tin cậy cao cuối cùng đòi hỏi sự cam kết của tất cả các cấp trong tổ chức.

IX. Kết luận

Tóm lại, tăng đường huyết và tiểu đường ở bệnh nhân nội trú là những vấn đề rất phổ biến có ý nghĩa quan trọng đối với kết quả lâm sàng và việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Quản lý tối ưu bao gồm:

• Xác định mục tiêu đường huyết phù hợp dựa trên tình trạng bệnh nhân (bệnh nặng và bệnh không nguy kịch)
• Lựa chọn chế độ điều trị insulin cho từng cá nhân và tránh phụ thuộc hoàn toàn vào insulin thang trượt
• Dự đoán và điều chỉnh insulin khi có những thay đổi về dinh dưỡng hoặc liều lượng steroid
• Theo dõi kiểm soát glucose bằng giám sát có cấu trúc và/hoặc cảm biến glucose liên tục
• Phòng ngừa và điều trị kịp thời tình trạng hạ đường huyết
• Cung cấp giáo dục toàn diện về bệnh tiểu đường và đảm bảo xuất viện an toàn với sự theo dõi ngoại trú thích hợp
• Thiết lập các chương trình kiểm soát đường huyết hiệu quả với các nhóm đa ngành, các quy trình chuẩn hóa, công cụ hồ sơ sức khỏe điện tử và quy trình cải tiến chất lượng liên tục

Mặc dù đã đạt được nhiều tiến bộ trong việc xác định các phương pháp thực hành tốt nhất để kiểm soát đường huyết nội trú, nhưng vẫn có nhiều lĩnh vực cần được nghiên cứu sâu hơn. Bao gồm các:

• Mục tiêu đường huyết tối ưu cho các nhóm bệnh nhân khác nhau (ví dụ: phẫu thuật hay nội khoa, tiểu đường tuýp 1 và tiểu đường tuýp 2)
• Hiệu quả so sánh của các phác đồ insulin tiêm tĩnh mạch khác nhau và sự chuyển đổi sang tiêm insulin dưới da
• Kết quả lâm sàng và hiệu quả chi phí của việc theo dõi glucose liên tục ở các nhóm bệnh nhân nội trú khác nhau
• Thực hành tốt nhất để quản lý tình trạng tăng đường huyết do steroid gây ra
• Các chiến lược phù hợp để giảm sự chênh lệch về chủng tộc/dân tộc về chất lượng và kết quả chăm sóc bệnh tiểu đường nội trú (81)(82)

Khi trang thiết bị và công nghệ điều trị bệnh tiểu đường phát triển nhanh chóng, cùng với sự phát triển liên tục của các loại thuốc mới, công thức insulin và thiết bị theo dõi, các nhóm bệnh nhân nội trú phải làm việc để cập nhật các bằng chứng mới và điều chỉnh các biện pháp kiểm soát đường huyết cho phù hợp. Cuối cùng, mục tiêu là khai thác môi trường điều trị nội trú như một cơ hội để cải thiện lộ trình lâu dài trong việc kiểm soát và kết quả bệnh tiểu đường. Với việc tiếp tục nghiên cứu, đổi mới và triển khai trong thế giới thực, việc chăm sóc bệnh nhân tiểu đường nhập viện sẽ tiến bộ.

THƯ VIỆN MEDIPHARM

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-982.
2. Falciglia M, Freyberg RW, Almenoff PL, et al. Hyperglycemia-related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis. Crit Care Med. 2009;37(12):3001-3009.
3. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, et al. Increased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortality in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery. Eur J Endocrinol. 2007;156(1):137-142.
4. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):16-38.
5. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004;27(2):553-591.
6. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
7. Griesdale DEG, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 2009;180(8):821-827.
8. Umpierrez G, Cardona S, Pasquel F, et al. Randomized controlled trial of intensive versus conservative glucose control in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: GLUCO-CABG trial. Diabetes Care. 2015;38(9):1665-1672.
9. American Diabetes Association. 15. Diabetes care in the hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S193-S202.
10. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):16-38.
11. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Endocr Pract. 2009;15(4):353-369.
12. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
13. Maynard G, Lee J, Phillips G, et al. Improved inpatient use of basal insulin, reduced hypoglycemia, and improved glycemic control: effect of structured subcutaneous insulin orders and an insulin management algorithm. J Hosp Med. 2009;4(1):3-15.
14. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery). Diabetes Care. 2011;34(2):256-261.
15. Burt MG, Roberts GW, Aguilar-Loza NR, et al. Continuous monitoring of circadian glycemic patterns in patients receiving prednisolone for COPD. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(6):1789-1796.
16. Umpierrez GE, Gianchandani R, Smiley D, et al. Safety and efficacy of sitagliptin therapy for the inpatient management of general medicine and surgery patients with type 2 diabetes: a pilot, randomized, controlled study. Diabetes Care. 2013;36(11):3430-3435.
17. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC. Stress hyperglycaemia. Lancet. 2009;373(9677):1798-1807.
18. Van den Berghe G. How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care? J Clin Invest. 2004;114(9):1187-1195.
19. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin. 2001;17(1):107-124.
20. Mizock BA. Alterations in fuel metabolism in critical illness: hyperglycaemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2001;15(4):533-551.
21. Cook CB, Kongable GL, Potter DJ, et al. Inpatient glucose control: a glycemic survey of 126 U.S. hospitals. J Hosp Med. 2009;4(9):E7-14.
22. Draznin B, Gilden J, Golden SH, et al. Pathways to quality inpatient management of hyperglycemia and diabetes: a call to action. Diabetes Care. 2013;36(7):1807-1814.
23. Finfer S, Chittock DR, Su SY-S, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.
24. Krinsley JS, Grover A. Severe hypoglycemia in critically ill patients: risk factors and outcomes. Crit Care Med. 2007;35(10):2262-2267.
25. NICE-SUGAR Study Investigators. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012;367(12):1108-1118.
26. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
27. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358(2):125-139.
28. De La Rosa GDC, Donado JH, Restrepo AH, et al. Strict glycaemic control in patients hospitalised in a mixed medical and surgical intensive care unit: a randomised clinical trial. Crit Care. 2008;12(5):R120.
29. Preiser JC, Devos P, Ruiz-Santana S, et al. A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med. 2009;35(10):1738-1748.
30. American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S183-S192.
31. Rhee CM, Leung AM, Kovesdy CP, et al. Updates on the management of diabetes in dialysis patients. Semin Dial. 2014;27(2):135-145.
32. Umpierrez GE, Gianchandani R, Smiley D, et al. Safety and efficacy of sitagliptin therapy for the inpatient management of general medicine and surgery patients with type 2 diabetes: a pilot, randomized, controlled study. Diabetes Care. 2013;36(11):3430-3435.
33. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery). Diabetes Care. 2011;34(2):256-261.
34. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
35. Umpierrez GE, Hor T, Smiley D, et al. Comparison of inpatient insulin regimens with detemir plus aspart versus neutral protamine hagedorn plus regular in medical patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):564-569.
36. Bueno E, Benitez A, Rufinelli J V, et al. Basal-Bolus Regimen with Insulin Analogues Versus Human Insulin in Medical Patients with Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial in Latin America. Endocr Pract. 2015;21(7):807-813.
37. Baldwin D, Zander J, Munoz C, et al. A randomized trial of two weight-based doses of insulin glargine and glulisine in hospitalized subjects with type 2 diabetes and renal insufficiency. Diabetes Care. 2012;35(10):1970-1974.
38. Korytkowski MT, Salata RJ, Koerbel GL, et al. Insulin therapy and glycemic control in hospitalized patients with diabetes during enteral nutrition therapy: a randomized controlled clinical trial. Diabetes Care. 2009;32(4):594-596.
39. Hsia E, Seggelke SA, Gibbs J, et al. Subcutaneous administration of glargine to diabetic patients receiving insulin infusion prevents rebound hyperglycemia. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):3132-3137.
40. Krikorian A, Ismail-Beigi F, Moghis ES. Insulin regimens and glucose monitoring in the hospital. Curr Diab Rep. 2020;20(9):44.
41. Devi R, Zohra T, Howard BS, et al. Target attainment through algorithm design during intravenous insulin infusion. Diabetes Technol Ther. 2015;17(7):483-492.
42. Chandran S, Cardella CJ, Wilson JW, Dohm MA, Aronne LJ, Alexanian SM. Technology-assisted insulin delivery and glucose monitoring in hospitalized patients. Curr Diab Rep. 2022;22(2):59-74.

43. Holzinger U, Warszawska J, Kitzberger R, et al. Real-time continuous glucose monitoring in critically ill patients: a prospective randomized trial. Diabetes Care. 2010;33(3):467-472.
44. Schaupp L, Donsa K, Neubauer KM, et al. Taking a closer look – continuous glucose monitoring in non-critically ill hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus under basal-bolus insulin therapy. Diabetes Technol Ther. 2015;17(9):611-618.
45. Gomez AM, Umpierrez GE, Munoz OM, et al. Continuous glucose monitoring versus capillary point-of-care testing for inpatient glycemic control in type 2 diabetes patients hospitalized in the general ward and treated with a basal bolus insulin regimen. J Diabetes Sci Technol. 2015;10(2):325-329.
46. Elliott MB, Schafers SJ, McGill JB, Tobin GS. Prediction and prevention of treatment-related inpatient hypoglycemia. J Diabetes Sci Technol. 2012;6(2):302-309.
47. Maynard G, Wesorick DH, O’Malley C, et al. Subcutaneous insulin order sets and protocols: effective design and implementation strategies. J Hosp Med. 2008;3(5 Suppl):29-41.
48. Bailon RM, Partlow BJ, Miller-Cage V, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump) therapy can be safely used in the hospital in select patients. Endocr Pract. 2009;15(1):24-29.
49. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.
50. Gosmanov AR, Gosmanova EO, Dillard-Cannon E. Management of adult diabetic ketoacidosis. Diabetes Metab Syndr Obes. 2014;7:255-264.
51. Andrade-Castellanos CA, Colunga-Lozano LE, Delgado-Figueroa N, Gonzalez-Padilla DA. Subcutaneous rapid-acting insulin analogues for diabetic ketoacidosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD011281.
52. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, et al. Diabetes and pregnancy: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(11):4227-4249.
53. Amrein K, Kachel N, Fries H, et al. Glucose control in intensive care: usability, efficacy and safety of Space GlucoseControl in two medical European intensive care units. BMC Endocr Disord. 2014;14:62.
54. Fong AC, Cheung NW. The high incidence of steroid-induced hyperglycaemia in hospital. Diabetes Res Clin Pract. 2013;99(3):277-280.
55. Lazar HL, McDonnell M, Chipkin SR, et al. The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: Blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2009;87(2):663-669.
56. Buchleitner AM, Martinez-Alonso M, Hernandez M, Sola I, Mauricio D. Perioperative glycaemic control for diabetic patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9):CD007315.
57. Horton WB, Subauste JS. Top ten facts to know about inpatient glycemic control. Am J Med. 2016;129(2):139-142.
58. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004;27(2):553-591.
59. Umpierrez GE, Reyes D, Smiley D, et al. Hospital discharge algorithm based on admission HbA1c for the management of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014;37(11):2934-2939.
60. Griffith ML, Boord JB, Eden SK, Matheny ME. Clinical inertia of discharge planning among patients with poorly controlled diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(6):2019-2026.
61. Wei NJ, Wexler DJ, Nathan DM, Grant RW. Intensification of diabetes medication and risk for 30-day readmission. Diabet Med. 2013;30(2):e56-62.
62. Umpierrez GE, Reyes D, Smiley D, et al. Hospital discharge algorithm based on admission HbA1c for the management of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014;37(11):2934-2939.
63. Basu S, Berkowitz SA, Seligman H. The monthly cycle of hypoglycemia: an observational claims-based study of emergency room visits, hospital admissions, and costs in a commercially insured population. Med Care. 2017;55(7):639-645.
64. Rubin DJ. Hospital readmission of patients with diabetes. Curr Diab Rep. 2015;15(4):17.
65. Jiang HJ, Stryer D, Friedman B, Andrews R. Multiple hospitalizations for patients with diabetes. Diabetes Care. 2003;26(5):1421-1426.
66. Rubin DJ, Handorf EA, Golden SH, Nelson DB, McDonnell ME, Zhao H. Development and validation of a novel tool to predict hospital readmission risk among patients with diabetes. Endocr Pract. 2016;22(10):1204-1215.
67. Malaskovitz J, Hodge C, Kline M, et al. Are we over-treating hyperglycemia in non-critically ill inpatients? Endocr Pract. 2017;23(10):1169-1173.
68. Lansang MC, Umpierrez GE. Inpatient hyperglycemia management: a practical review for primary medical and surgical teams. Cleve Clin J Med. 2016;83(5 Suppl 1):S34-43.
69. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
70. Krikorian A, Ismail-Beigi F, Moghissi ES. Comparisons of different insulin infusion protocols: a review of recent literature. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13(2):198-204.
71. Juneja R, Golas AA, Carroll J, et al. Safety and effectiveness of a computerized subcutaneous insulin program to treat inpatient hyperglycemia. J Diabetes Sci Technol. 2008;2(3):384-391.
72. Neubauer KM, Schaupp L, Plank J, et al. Failure to control hyperglycemia in noncritically ill diabetes patients despite standard glycemic management in a hospital setting. J Diabetes Sci Technol. 2013;7(2):402-409.
73. Schnipper JL, Liang CL, Ndumele CD, Pendergrass ML. Effects of a computerized order set on the inpatient management of hyperglycemia: a cluster-randomized controlled trial. Endocr Pract. 2010;16(2):209-218.
74. Wesorick DH, Grunawalt J, Kuhn L, Rogers MAM, Gianchandani R. Effects of an educational program and a standardized insulin order form on glycemic outcomes in non-critically ill hospitalized patients. J Hosp Med. 2010;5(8):438-445.
75. Gilman J, Casal M, Stunkel L, et al. A pharmacist-led drug optimization program in a non-teaching community hospital. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(1):27-33.
76. Briscoe VJ, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Diabetes nurse case management training program: enhancing care for hospitalized patients with diabetes. Diabetes Educ. 2018;44(6):511-519.
77. Aberer F, Lichtenegger KM, Smajic E, et al. GlucoTab-guided insulin therapy using insulin glargine U300 enables glycaemic control with low risk of hypoglycaemia in hospitalized patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2019;21(3):584-591.
78. Schaupp L, Donsa K, Neubauer KM, et al. Taking a closer look – continuous glucose monitoring in non-critically ill hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus under basal-bolus insulin therapy. Diabetes Technol Ther. 2015;17(9):611-618.
79. Cook CB, Wellik KE, Kongable GL, Shu J. Assessing inpatient glycemic control: what are the next steps? J Diabetes Sci Technol. 2012;6(2):421-427.
80. Maynard G, Schnipper JL, Messler J, et al. Design and implementation of a web-based reporting and benchmarking center for inpatient glucometrics. J Diabetes Sci Technol. 2014;8(4):630-640.
81. Vellanki P, Rasouli N, Baldwin D, et al. Glycaemic efficacy and safety of linagliptin compared to basal-bolus insulin regimen in patients with type 2 diabetes undergoing non-cardiac surgery: a multicentre randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2019;21(4):837-843.
82. Pasquel FJ, Klein R, Adigweme A, et al. Effect of race and ethnicity on glycemic control and hospital outcomes in patients with type 2 diabetes hospitalized for COVID-19. Endocr Pract. 2021;27(7):649-655.