Phù não ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường

I. Các yếu tố nguy cơ của phù não ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Có một số yếu tố có liên quan đến việc tăng nguy cơ phù não ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA), bao gồm:

1. Tuổi trẻ: Trẻ em và thanh thiếu niên có nguy cơ bị phù não cao hơn so với người lớn, với tỷ lệ mắc mới được báo cáo dao động từ 0,5-1% ở trẻ em và 0,1-0,5% ở người lớn (1,2).
2. Nhiễm toan nặng: Bệnh nhân DKA có độ pH máu dưới 7,0 có nguy cơ phù não cao hơn so với những người có độ pH máu trong khoảng 7,0-7,3 (1).
3. Nồng độ glucose cao: Bệnh nhân DKA có mức glucose ban đầu cao hơn có nguy cơ phù não cao hơn (3).
4. Điều trị chậm trễ: Sự chậm trễ trong điều trị DKA, đặc biệt là ngoài 10 giờ, có liên quan đến nguy cơ phù não cao hơn (3).
5. Nồng độ bicarbonate trong huyết thanh thấp: Bệnh nhân DKA có nồng độ bicarbonate dưới 10 mmol/L có nguy cơ cao bị phù não (4).
6. Điều chỉnh nhanh glucose huyết thanh và/hoặc nồng độ bicarbonate trong huyết thanh: Điều chỉnh quá nhanh tăng đường huyết hoặc nhiễm toan trong quá trình điều trị DKA cũng có thể làm tăng nguy cơ phù não (1).

Điều quan trọng cần lưu ý là sự phát triển của phù não ở DKA là rất hiếm, xảy ra trong ít hơn 1% trường hợp, nhưng đây là một biến chứng nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng đòi hỏi phải nhận biết và điều trị kịp thời (5).

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA, et al. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29(5):1150-9.
2. Edge JA, Hawkins MM, Winter DL, Dunger DB. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child. 2001;85(1):16-22.
3. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. N Engl J Med. 2001;344(4):264-9.
4. Muir AB, Quisling RG, Yang MC, Rosenbloom AL. Cerebral edema in childhood diabetic ketoacidosis: natural history, radiographic findings, and early identification. Diabetes Care. 2004;27(7):1541-6.
5. Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154-79.

II. Phòng ngừa phù nào ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường?

Phòng ngừa phù não ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) bao gồm nhận biết sớm và điều trị tích cực DKA, cũng như theo dõi và quản lý cẩn thận cân bằng dịch và điện giải. Một số chiến lược cụ thể có thể giúp ngăn ngừa phù não ở bệnh nhân DKA bao gồm:

1. Chẩn đoán và điều trị kịp thời DKA: Nhận biết và điều trị sớm DKA có thể giúp ngăn ngừa sự phát triển của phù não. Điều trị cần bao gồm hồi sức dịch tích cực, liệu pháp insulin và điều chỉnh mất cân bằng điện giải (1).
2. Theo dõi cẩn thận tình trạng dịch: Quản lý dịch là một thành phần quan trọng của điều trị DKA, vì cả mất nước và quá tải dịch đều có thể góp phần vào sự phát triển của phù não. Cần điều chỉnh việc bù dịch bằng cách theo dõi thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu và nồng độ các chất điện giải (2).
3. Tránh sự thay đổi nhanh chóng của thẩm thấu huyết thanh: Những thay đổi nhanh chóng về thẩm thấu huyết thanh, chẳng hạn như điều chỉnh quá nhanh sự tăng đường huyết hoặc nhiễm toan, có thể làm tăng nguy cơ phù não. Cần bắt đầu liệu pháp insulin ở liều thấp và chuẩn độ chậm để tránh sự thay đổi nhanh chóng về thẩm thấu huyết thanh (3).
4. Theo dõi chặt chẽ cân bằng điện giải: Mất cân bằng điện giải, đặc biệt là hạ kali máu và hạ natri máu, có thể làm tăng nguy cơ phù não. Cần theo dõi nồng độ các chất điện giải trong máu thường xuyên và điều chỉnh khi cần thiết (2).
5. Tránh truyền dịch nhược trương: Dịch nhược trương có thể góp phần vào sự phát triển của phù não bằng cách gây ra sự thay đổi nhanh chóng trong thẩm thấu huyết thanh. Cần sử dụng dịch đẳng trương, chẳng hạn như nước muối sinh lý (Natri clorid 0.9%) hoặc dung dịch Ringer lactat, để hồi sức dịch ở bệnh nhân DKA (1).

Điều quan trọng cần lưu ý là bất chấp các biện pháp phòng ngừa này, phù não vẫn có thể xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân DKA. Nhận biết và điều trị kịp thời phù não là rất quan trọng, và có thể bao gồm các biện pháp như sử dụng nước muối ưu trương, nâng cao đầu giường, và trong các ca bệnh nặng, đặt nội khí quản và thở máy (1).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154-79.
2. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.
3. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. N Engl J Med. 2001;344(4):264-9.

III. Chẩn đoán phù não ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Chẩn đoán phù não ở bệnh nhân DKA chủ yếu dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, cũng như các nghiên cứu hình ảnh thần kinh. Sau đây là một số công cụ chẩn đoán được sử dụng để xác định phù não ở bệnh nhân DKA:

1. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng: Các dấu hiệu sớm của phù não có thể bao gồm đau đầu, lú lẫn, khó chịu và thờ ơ. Khi tình trạng tiến triển, bệnh nhân có thể bị co giật, suy giảm thần kinh khu trú và thay đổi ý thức, từ ngủ gà đến hôn mê.
2. Chụp cắt lớp vi tính (CT): Chụp CT là một nghiên cứu hình ảnh thần kinh thường được sử dụng để chẩn đoán phù não. Sự hiện diện của sự giảm hoặc mất phân biệt giữa chất xám và chất trắng, mất rãnh cuộn não và chèn ép não thất là những dấu hiệu thường gặp nhất của phù não khi chụp CT.
3. Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI là một nghiên cứu hình ảnh khác có thể được sử dụng để chẩn đoán phù não ở bệnh nhân DKA. MRI nhạy hơn chụp CT trong việc phát hiện những thay đổi sớm trong nhu mô não và nó có thể phát hiện các dấu hiệu phù não trước khi chúng trở nên rõ ràng khi chụp CT.
4. Doppler xuyên sọ (TCD): TCD là một công cụ chẩn đoán không xâm lấn đo vận tốc lưu lượng máu trong các động mạch não. TCD có thể được sử dụng để theo dõi lưu lượng máu não và phát hiện những thay đổi trong huyết động não có thể là dấu hiệu của phù não.

Điều quan trọng cần lưu ý là chẩn đoán phù não ở bệnh nhân DKA có thể là một thách thức, và chỉ số nghi ngờ cao là cần thiết để ngăn ngừa sự chậm trễ trong điều trị. Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, cũng như các xét nghiệm hình ảnh thần kinh thường xuyên, có thể cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị phù não.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154-79.
2. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. N Engl J Med. 2001;344(4):264-9.
3. Edge JA, Hawkins MM, Winter DL, Dunger DB. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child. 2001;85(1):16-22.

IV. Điều trị phù não ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Việc điều trị phù não ở bệnh nhân DKA thường bao gồm sự kết hợp giữa chăm sóc hỗ trợ, thuốc và theo dõi chặt chẽ. Các chiến lược điều trị cụ thể có thể bao gồm:

1. Chăm sóc hỗ trợ: Có thể cần các biện pháp hỗ trợ như nâng cao đầu, thở máy và theo dõi áp lực nội sọ (ICP) trong điều trị phù não. Theo dõi chặt chẽ cân bằng dịch và điện giải cũng rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng tiếp theo.
2. Thuốc: Có thể cân nhắc sử dụng các loại thuốc như mannitol và nước muối ưu trương trong điều trị phù não. Mannitol là một loại thuốc lợi tiểu thẩm thấu giúp giảm phù não bằng cách giảm áp lực nội sọ. Nước muối ưu trương cũng có thể được sử dụng để tăng thẩm thấu huyết thanh và giảm phù não.
3. Corticosteroid: Việc sử dụng corticosteroid trong điều trị phù não ở bệnh nhân DKA vẫn còn gây tranh cãi, và có ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng corticosteroid. Tuy nhiên, trong trường hợp phù não kháng trị với các phương pháp điều trị khác, có thể cân nhắc corticosteroid.
4. Điều trị DKA tiềm ẩn: Điều trị DKA tiềm ẩn là rất quan trọng trong điều trị phù não. Điều này có thể bao gồm bù dịch và  điện giải tích cực, liệu pháp insulin và điều chỉnh tình trạng nhiễm toan ceton.
5. Chuyển sang cấp độ chăm sóc cao hơn: Trong trường hợp phù não nặng hoặc kháng trị với điều trị thường quy, có thể cần chuyển sang cấp độ chăm sóc cao hơn, chẳng hạn như đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).

Điều quan trọng cần lưu ý là việc điều trị phù não ở bệnh nhân DKA đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ giữa nhiều chuyên khoa, bao gồm bác sĩ cấp cứu, bác sĩ nội tiết, bác sĩ thần kinh và bác sĩ ICU.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:154-79.
2. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. N Engl J Med. 2001;344(4):264-9.
3. Edge JA, Hawkins MM, Winter DL, Dunger DB. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child. 2001;85(1):16-22.

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Khoa Nội tiết, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An