Phòng ngừa té ngã ở bệnh nhân lớn tuổi mắc các bệnh lý mạn tính trong quá trình nằm viện

I. Giới thiệu

1. Tầm quan trọng của vấn đề

Té ngã là một trong những biến cố bất lợi phổ biến nhất trong bệnh viện, đặc biệt đối với bệnh nhân lớn tuổi. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2021), mỗi năm có khoảng 37.3 triệu ca té ngã cần chăm sóc y tế, và người từ 65 tuổi trở lên có nguy cơ té ngã cao nhất. Trong môi trường bệnh viện, tỷ lệ té ngã được báo cáo dao động từ 3 đến 5 ca trên 1000 ngày nằm viện (Bouldin et al., 2013).

Tại Việt Nam, một nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ té ngã ở bệnh nhân nội trú là 1.7% (Lê Thị Bích Thuận và cộng sự, 2019). Con số này có thể thấp hơn so với các nước phát triển, một phần do sự khác biệt trong hệ thống báo cáo và nhận thức về vấn đề.

2. Đối tượng nguy cơ cao

Bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là những người mắc các bệnh lý mạn tính, có nguy cơ té ngã cao hơn đáng kể. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

• Tuổi cao (≥ 65 tuổi)
• Bệnh lý mạn tính: tim mạch, đái tháo đường, sa sút trí tuệ, Parkinson, v.v.
• Suy giảm thị lực và thính lực
• Rối loạn thăng bằng và dáng đi
• Sử dụng nhiều loại thuốc (đa dược)

Biểu đồ trên dựa trên dữ liệu từ nghiên cứu của Hitcho et al. (2004), cho thấy phân bố té ngã theo nhóm tuổi trong bệnh viện. Có thể thấy nhóm 75-84 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất.

II. Thực trạng

1. Số liệu thống kê

Tỷ lệ té ngã trong bệnh viện khác nhau tùy theo quốc gia và loại hình bệnh viện. Một phân tích tổng hợp gần đây của Matarese et al. (2015) báo cáo tỷ lệ té ngã trung bình là 3.44 ca/1000 ngày nằm viện (95% CI: 2.88-4.13).

Ví dụ thực tế: Giả sử một bệnh viện có 500 giường, công suất sử dụng giường 85%, tỷ lệ té ngã 4 ca/1000 ngày nằm viện.

Số ca té ngã/năm = 500 * 0.85 * 365 * 4/1000 ≈ 620 ca

Với tỷ lệ thương tích nặng 10%, ta có thể ước tính khoảng 62 ca té ngã gây thương tích nặng mỗi năm tại bệnh viện này.

2. Hậu quả của té ngã

Té ngã trong bệnh viện có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng:

a) Hậu quả y tế:

• Gãy xương (đặc biệt là gãy cổ xương đùi)
• Chấn thương sọ não
• Tăng thời gian nằm viện
• Tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

b) Hậu quả tâm lý:

• Lo sợ té ngã (fear of falling)
• Giảm tự tin và hạn chế vận động
• Trầm cảm và lo âu

c) Hậu quả kinh tế:

• Tăng chi phí điều trị
• Tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội
• Nguy cơ kiện tụng và bồi thường

Biểu đồ trên dựa trên dữ liệu từ nghiên cứu của Bouldin et al. (2013), thể hiện phân bố hậu quả của té ngã trong bệnh viện.

III. Thách thức

1. Đa yếu tố nguy cơ

Phòng ngừa té ngã gặp nhiều thách thức do tính chất đa yếu tố của vấn đề. Các yếu tố nguy cơ có thể chia thành hai nhóm chính:

a) Yếu tố nội tại:

• Tuổi cao
• Bệnh lý nền (tim mạch, đái tháo đường, sa sút trí tuệ)
• Suy giảm thị lực/thính lực
• Rối loạn thăng bằng và dáng đi
• Suy giảm nhận thức

b) Yếu tố ngoại cảnh:

• Môi trường bệnh viện không quen thuộc
• Thiết bị y tế (dây truyền, ống thông)
• Thuốc men (đặc biệt là thuốc an thần, thuốc hạ huyết áp)
• Thiếu ánh sáng hoặc ánh sáng chói lóa
• Sàn nhà trơn trượt

2. Hạn chế nguồn lực

Nhiều bệnh viện gặp khó khăn trong việc phân bổ nguồn lực cho phòng ngừa té ngã:

a) Nhân lực:

• Thiếu nhân viên, đặc biệt là điều dưỡng
• Áp lực công việc cao, dẫn đến khó khăn trong việc giám sát bệnh nhân
• Thiếu đào tạo chuyên sâu về phòng ngừa té ngã

b) Vật lực:

• Thiếu trang thiết bị hỗ trợ (ví dụ: giường thấp, thanh vịn)
• Cơ sở vật chất chưa được thiết kế tối ưu cho phòng ngừa té ngã
• Hạn chế ngân sách cho các biện pháp phòng ngừa

3. Thiếu nhận thức và tuân thủ

a) Nhân viên y tế:

• Chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của phòng ngừa té ngã
• Thiếu tuân thủ quy trình đánh giá nguy cơ và can thiệp phòng ngừa
• Quá tải công việc dẫn đến bỏ qua các biện pháp phòng ngừa

b) Bệnh nhân và người nhà:

• Không tuân thủ hướng dẫn an toàn (ví dụ: tự ý xuống giường)
• Thiếu hiểu biết về nguy cơ té ngã và hậu quả
• Ngại thông báo nhu cầu hỗ trợ

IV. Công cụ đánh giá và quản lý

1. Thang điểm đánh giá nguy cơ té ngã

Có nhiều thang điểm được sử dụng để đánh giá nguy cơ té ngã trong bệnh viện. Ba thang điểm phổ biến nhất là:

a) Morse Fall Scale (MFS):

• Phát triển bởi Janice M. Morse (1989)
• 6 yếu tố đánh giá: tiền sử té ngã, chẩn đoán phụ, hỗ trợ đi lại, truyền dịch/heparin, dáng đi, tình trạng tâm thần
• Điểm số: 0-125, nguy cơ cao khi ≥ 45 điểm

b) STRATIFY (St. Thomas Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients):

• Phát triển bởi Oliver et al. (1997)
• 5 yếu tố đánh giá: té ngã gần đây, kích động, suy giảm thị lực, đi vệ sinh thường xuyên, di chuyển và chuyển vị trí
• Điểm số: 0-5, nguy cơ cao khi ≥ 2 điểm

c) Hendrich II Fall Risk Model:

• Phát triển bởi Hendrich et al. (2003)
• 8 yếu tố đánh giá: lú lẫn/mất phương hướng/xung động, trầm cảm, thay đổi bài tiết, chóng mặt, giới tính nam, dùng thuốc chống co giật, dùng benzodiazepin, kết quả “Get-Up-and-Go” test
• Điểm số: 0-16, nguy cơ cao khi ≥ 5 điểm

Ví dụ áp dụng thang điểm Morse:

Bệnh nhân nữ, 78 tuổi, tiền sử té ngã, đang dùng thuốc hạ huyết áp, đi lại cần hỗ trợ.

2. Hệ thống báo cáo sự cố

Một hệ thống báo cáo sự cố hiệu quả là công cụ quan trọng trong quản lý và phòng ngừa té ngã. Hệ thống này thường bao gồm:

a) Báo cáo điện tử:

• Giao diện dễ sử dụng, có thể truy cập từ nhiều thiết bị
• Cho phép báo cáo nhanh chóng và chi tiết
• Tích hợp với hệ thống quản lý bệnh viện

b) Phân tích xu hướng:

• Theo dõi tỷ lệ té ngã theo thời gian
• Phân tích theo khoa/phòng, nhóm bệnh nhân
• Xác định các yếu tố nguy cơ phổ biến

c) Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause Analysis – RCA):

• Áp dụng cho các trường hợp té ngã nghiêm trọng
• Xác định các yếu tố đóng góp và nguyên nhân gốc rễ
• Đề xuất giải pháp phòng ngừa

3. Công cụ phân tích dữ liệu

a) Biểu đồ kiểm soát (Control charts):

• Theo dõi tỷ lệ té ngã theo thời gian
• Xác định các biến động bất thường
• Đánh giá hiệu quả của các can thiệp

Ví dụ về biểu đồ kiểm soát:

Trong biểu đồ này, đường màu xanh thể hiện tỷ lệ té ngã thực tế, đường màu đỏ là đường trung bình, và hai đường màu cam là giới hạn kiểm soát trên và dưới.

b) Phân tích Pareto:

• Xác định các nguyên nhân chính gây té ngã
• Ưu tiên các can thiệp hiệu quả nhất

Ví dụ về biểu đồ Pareto:

V. Giải pháp

1. Chiến lược đa thành phần

Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chiến lược đa thành phần là cách tiếp cận hiệu quả nhất trong phòng ngừa té ngã (Cameron et al., 2018). Chiến lược này bao gồm:

a) Đánh giá nguy cơ cá nhân hóa:

• Sử dụng các thang điểm đánh giá nguy cơ té ngã đã được kiểm chứng
• Đánh giá định kỳ và khi có thay đổi tình trạng bệnh nhân

b) Can thiệp môi trường:

• Cải thiện ánh sáng, đặc biệt vào ban đêm
• Lắp đặt tay vịn ở hành lang và phòng tắm
• Giảm vật cản, dây điện, dây ống y tế
• Sử dụng giường thấp, thanh chắn giường phù hợp

c) Đào tạo nhân viên và giáo dục bệnh nhân:

• Tập huấn định kỳ cho nhân viên y tế về phòng ngừa té ngã
• Giáo dục bệnh nhân và người nhà về nguy cơ và cách phòng ngừa té ngã
• Hướng dẫn sử dụng chuông gọi và các thiết bị hỗ trợ

d) Rà soát và điều chỉnh thuốc:

• Đánh giá tác dụng phụ của thuốc liên quan đến té ngã
• Điều chỉnh liều lượng hoặc thay thế thuốc nếu cần
• Tránh sử dụng đa dược không cần thiết

2. Ứng dụng công nghệ

Công nghệ đóng vai trò ngày càng quan trọng trong phòng ngừa té ngã:

a) Hệ thống cảnh báo té ngã tự động:

• Sử dụng cảm biến chuyển động và trí tuệ nhân tạo
• Phát hiện sớm các hành vi có nguy cơ té ngã
• Cảnh báo nhân viên y tế kịp thời

b) Sàn thông minh:

• Phát hiện chuyển động bất thường trên sàn
• Tích hợp với hệ thống báo động

c) Ứng dụng di động:

• Hỗ trợ đánh giá nguy cơ té ngã
• Theo dõi và nhắc nhở các biện pháp phòng ngừa
• Cung cấp thông tin giáo dục cho bệnh nhân và người nhà

Nghiên cứu của Silva et al. (2019) cho thấy việc sử dụng hệ thống cảnh báo té ngã tự động có thể giảm tỷ lệ té ngã trong bệnh viện lên đến 35% so với phương pháp truyền thống.

3. Cải thiện quy trình và chính sách

a) Xây dựng quy trình chuẩn về phòng ngừa té ngã:

• Dựa trên hướng dẫn quốc tế và bằng chứng khoa học
• Phù hợp với điều kiện cụ thể của bệnh viện
• Cập nhật định kỳ theo các nghiên cứu mới

b) Tích hợp đánh giá nguy cơ té ngã vào quy trình nhập viện:

• Đánh giá nguy cơ té ngã cho tất cả bệnh nhân khi nhập viện
• Lập kế hoạch chăm sóc cá nhân hóa dựa trên kết quả đánh giá

c) Chính sách khen thưởng:

• Ghi nhận và khen thưởng các đơn vị có thành tích tốt trong phòng ngừa té ngã
• Khuyến khích sáng kiến và đổi mới trong phòng ngừa té ngã

4. Xây dựng văn hóa an toàn

a) Khuyến khích báo cáo sự cố không đổ lỗi:

• Tạo môi trường an toàn tâm lý cho nhân viên
• Tập trung vào học hỏi và cải thiện hệ thống

b) Tổ chức các chiến dịch nâng cao nhận thức:

• Tuần lễ phòng ngừa té ngã
• Poster, tờ rơi, và các hoạt động tương tác

c) Lãnh đạo cam kết và tham gia tích cực:

• Ưu tiên nguồn lực cho phòng ngừa té ngã
• Tham gia trực tiếp vào các hoạt động đánh giá và cải thiện

Nghiên cứu của Hempel et al. (2013) cho thấy các bệnh viện có văn hóa an toàn mạnh mẽ có tỷ lệ té ngã thấp hơn 15% so với các bệnh viện khác.

VI. Kết luận và Khuyến nghị

1. Tóm tắt các điểm chính

• Té ngã là vấn đề phổ biến và nghiêm trọng trong bệnh viện, đặc biệt đối với bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh mạn tính
• Phòng ngừa té ngã đòi hỏi cách tiếp cận đa chiều, tích hợp và liên tục

• Công nghệ và dữ liệu đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện hiệu quả phòng ngừa té ngã
• Xây dựng văn hóa an toàn và cam kết của lãnh đạo là nền tảng cho sự thành công của chương trình phòng ngừa té ngã

2. Khuyến nghị cho nhà quản lý

a) Ưu tiên nguồn lực cho chương trình phòng ngừa té ngã:

• Đầu tư vào đào tạo nhân viên
• Cải thiện cơ sở vật chất và trang thiết bị
• Áp dụng công nghệ mới trong đánh giá và phòng ngừa té ngã

b) Áp dụng cách tiếp cận hệ thống và đa chiều:

• Triển khai chiến lược đa thành phần
• Tích hợp phòng ngừa té ngã vào quy trình chăm sóc tổng thể
• Phối hợp giữa các khoa phòng và chuyên môn

c) Tận dụng công nghệ và dữ liệu trong quản lý:

• Áp dụng hệ thống báo cáo sự cố điện tử
• Sử dụng công cụ phân tích dữ liệu để xác định xu hướng và nguy cơ
• Đánh giá hiệu quả của các can thiệp dựa trên bằng chứng

d) Xây dựng văn hóa an toàn bệnh nhân:

• Khuyến khích báo cáo sự cố không đổ lỗi
• Tạo môi trường học hỏi và cải tiến liên tục
• Cam kết của lãnh đạo trong việc ưu tiên an toàn bệnh nhân

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bouldin, E. L., Andresen, E. M., Dunton, N. E., Simon, M., Waters, T. M., Liu, M., Daniels, M. J., Mion, L. C., & Shorr, R. I. (2013). Falls among adult patients hospitalized in the United States: Prevalence and trends. Journal of Patient Safety, 9(1), 13-17. https://doi.org/10.1097/PTS.0b013e3182699b64
2. Cameron, I. D., Dyer, S. M., Panagoda, C. E., Murray, G. R., Hill, K. D., Cumming, R. G., & Kerse, N. (2018). Interventions for preventing falls in older people in care facilities and hospitals. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9(9), CD005465. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005465.pub4
3. Hempel, S., Newberry, S., Wang, Z., Booth, M., Shanman, R., Johnsen, B., Shier, V., Saliba, D., Spector, W. D., & Ganz, D. A. (2013). Hospital fall prevention: A systematic review of implementation, components, adherence, and effectiveness. Journal of the American Geriatrics Society, 61(4), 483-494. https://doi.org/10.1111/jgs.12169
4. Hitcho, E. B., Krauss, M. J., Birge, S., Claiborne Dunagan, W., Fischer, I., Johnson, S., Nast, P. A., Costantinou, E., & Fraser, V. J. (2004). Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting: A prospective analysis. Journal of General Internal Medicine, 19(7), 732-739. https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2004.30387.x
5. Lê Thị Bích Thuận, Nguyễn Thị Thanh Hương, & Trần Thị Thúy Hằng. (2019). Thực trạng té ngã và một số yếu tố liên quan ở người bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Huế. Tạp chí Y học thực hành, 5(1090), 54-57.
6. Matarese, M., Ivziku, D., Bartolozzi, F., Piredda, M., & De Marinis, M. G. (2015). Systematic review of fall risk screening tools for older patients in acute hospitals. Journal of Advanced Nursing, 71(6), 1198-1209. https://doi.org/10.1111/jan.12542
7. Silva, K. C., Xiong, L., Ong, M., Zhao, Y., & Aung, K. T. (2019). Automated fall detection system with machine learning approach. Journal of Medical Systems, 43(7), 215. https://doi.org/10.1007/s10916-019-1339-9
8. World Health Organization. (2021). Falls. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/falls
9. Avanecean, D., Calliste, D., Contreras, T., Lim, Y., & Fitzpatrick, A. (2017). Effectiveness of patient-centered interventions on falls in the acute care setting compared to usual care: A systematic review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, 15(12), 3006-3048.
10. Barker, A. L., Morello, R. T., Wolfe, R., Brand, C. A., Haines, T. P., Hill, K. D., Brauer, S. G., Botti, M., Cumming, R. G., Livingston, P. M., Sherrington, C., Zavarsek, S., Lindley, R. I., & Kamar, J. (2016). 6-PACK programme to decrease fall injuries in acute hospitals: Cluster randomised controlled trial. BMJ, 352, h6781.
11. Dykes, P. C., Burns, Z., Adelman, J., Benneyan, J., Bogaisky, M., Carroll, D. L., Carter, E., Ergai, A., Ferris, T., Helfand, L., Herlihy, R., Hodges, K., Hurley, A., Khasnabish, S., Kurian, S., Lindros, M. E., Lipsitz, S., Scanlan, M., Bates, D. W., & Bates, D. W. (2020). Evaluation of a patient-centered fall-prevention tool kit to reduce falls and injuries: A nonrandomized controlled trial. JAMA Network Open, 3(11), e2025889.
12. Galet, C., Zhou, Y., Eyck, P. T., & Romanowski, K. S. (2018). Fall injuries, associated deaths, and 30-day readmission for subsequent falls are increasing in the elderly US population: A query of the WHO mortality database and National Readmission Database from 2010 to 2014. Clinical Epidemiology, 10, 1627-1637.
13. Haines, T. P., Lee, D. C. A., O’Connell, B., McDermott, F., & Hoffmann, T. (2015). Why do hospitalized older adults take risks that may lead to falls? Health Expectations, 18(2), 233-249.
14. Hill, A. M., McPhail, S. M., Waldron, N., Etherton-Beer, C., Ingram, K., Flicker, L., Bulsara, M., & Haines, T. P. (2015). Fall rates in hospital rehabilitation units after individualised patient and staff education programmes: A pragmatic, stepped-wedge, cluster-randomised controlled trial. The Lancet, 385(9987), 2592-2599.
15. Kim, J., Kim, S., Park, J., & Lee, E. (2019). Multilevel factors influencing falls of patients in hospital: The impact of nurse staffing. Journal of Nursing Management, 27(5), 1011-1019.
16. Matarese, M., Ivziku, D., Bartolozzi, F., Piredda, M., & De Marinis, M. G. (2015). Systematic review of fall risk screening tools for older patients in acute hospitals. Journal of Advanced Nursing, 71(6), 1198-1209.
17. Morello, R. T., Barker, A. L., Watts, J. J., Haines, T., Zavarsek, S. S., Hill, K. D., Brand, C., Sherrington, C., Wolfe, R., Bohensky, M. A., & Stoelwinder, J. U. (2015). The extra resource burden of in-hospital falls: A cost of falls study. Medical Journal of Australia, 203(9), 367.
18. Nyman, S. R., Ballinger, C., Phillips, J. E., & Newton, R. (2013). Characteristics of outdoor falls among older people: A qualitative study. BMC Geriatrics, 13, 125.
19. Oliver, D., Healey, F., & Haines, T. P. (2010). Preventing falls and fall-related injuries in hospitals. Clinics in Geriatric Medicine, 26(4), 645-692.
20. Quigley, P. A., Barnett, S. D., Bulat, T., & Friedman, Y. (2016). Reducing falls and fall-related injuries in medical-surgical units: One-year multihospital falls collaborative. Journal of Nursing Care Quality, 31(2), 139-145.
21. Sherrington, C., Michaleff, Z. A., Fairhall, N., Paul, S. S., Tiedemann, A., Whitney, J., Cumming, R. G., Herbert, R. D., Close, J. C. T., & Lord, S. R. (2017). Exercise to prevent falls in older adults: An updated systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 51(24), 1750-1758.
22. Spoelstra, S. L., Given, B. A., & Given, C. W. (2012). Fall prevention in hospitals: An integrative review. Clinical Nursing Research, 21(1), 92-112.
23. Zhao, Y. L., Bott, M., He, J., Kim, H., Park, S. H., & Dunton, N. (2019). Evidence on fall and injurious fall prevention interventions in acute care hospitals. Journal of Nursing Administration, 49(2), 86-92.