Phẫu thuật nội soi ổ bụng xử trí phồng, hẹp hoặc tắc động mạch chủ bụng dưới thận

ĐẠI CƯƠNG

Phồng động mạch chủ bụng khi một đoạn động mạch chủ lớn hơn so với kích thước bình thường là 1,5 lần.

Hẹp hoặc tắc chạc ba động mạch chủ  chậu hay còn gọi là Hội chứng

Leriche là tình trạng tắc mạn tính động mạch chủ  chậu do xơ vữa và viêm mạch lâu ngày.

Phẫu thuật nội soi ổ bụng xử trí phồng, hẹp hoặc tắc động mạch chủ bụng dưới thận có những ưu điểm hơn so với phẫu thuật mở như: đường rạch da nhỏ, không mở bụng, người bệnh ít đau sau mổ hơn, thẩm mỹ hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn.

CHỈ ĐỊNH

Tất cả các người bệnh khi được chẩn đoán có kết quả chụp cắt lớp đa dãy hoặc chụp mạch đều có thể chỉ định phẫu thuật.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mang tính chất tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng chỉ định mổ khi có các thông số như sau:

Suy tim rất nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng chậm với điều trị nội khoa tích cực; hoặc suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, già yếu, suy chức năng gan, thận.

Có các chống chỉ định phẫu thuật khác như: Người bệnh đang có ổ nhiễm trùng cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu …

CHUẨN BỊ

Người thực hiện: Gồm 2 kíp:

Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.

Kíp gây mê chuyên khoa tim: Bác sĩ gây mê và 12 trợ thủ.

Phương tiện:

Dụng cụ phẫu thuật:

+ Bộ dụng cụ mở và đóng bụng (banh tự động, van vén ruột …) + Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật động mạch chủ.

+ Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật động mạch chủ (mạch nhân tạo, chỉ Prolene, Fogarty thông mạch, lưỡi dao nhọn …).

+ Các dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi nói chung (ống kính nội soi 30⁰, kẹp, ống hút rửa…) và phẫu thuật nội soi ổ bụng nói riêng (trocar nội soi, kẹp động mạch chủ, dao siêu âm …).

Phương tiện gây mê:

Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ tim mạch. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Hệ thống đo huyết áp động mạch trong quá trình mổ …

Người bệnh: Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ tim kín (vệ sinh, thụt tháo, điều chỉnh thuốc chống đông  trợ tim, huyết áp, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức; Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định; Hoàn thiện các biên bản pháp lý.

Hồ sơ bệnh án: Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ tim kín (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu, xét nghiệm, x quang …); Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu …) và ký giấy cam kết phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).

Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: Người bệnh nằm ngửa, nghiêng phải 45⁰ và kê một gối dưới lưng ngang mũi ức, gây mê nội khí quản; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy liên tục.Đặt các đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ liên tục; Đặt thông tiểu; Đặt tư thế; đánh bụng; sát trùng; trải toan.

Kỹ thuật:

Đặt các trocar (56) trên thành bụng cho ống kính nội soi và dụng cụ; Nếu muốn nối chủ  đùi thì cần thêm hai đường rạch da vùng tam giác Scarpa hai bên để vào động mạch đùi;

Sau khi đặt và bố trí xong các trocar, bơm CO₂, đẩy toàn bộ ruột non sang bên. Bóc tách vào rãnh đại tràng trái, vén ra sau phúc mạc, sau thận trái;

Bộc lộ vào thương tổn (phồng, tắc) mạch chủ  chậu dưới động mạch thận: bộc lộ tới hai động mạch chậu hai bên (chú ý niệu quản hai bên đặc biệt trong trường hợp viêm dính); Kẹp cầm máu các nhánh nhỏ các động mạch chủ (động mạch sống).

Phẫu tích và luồn dây quanh động mạch chủ bụng dưới động mạch thận, động mạch mạc treo tràng dưới, hai động mạch chậu và hai động mạch đùi hai bên

(nếu làm cầu nối vào động mạch đùi hai bên);

Cho Heparin toàn thân đường tĩnh mạch với liều 50 đơn vị/ kg cân nặng.

Kẹp động mạch chủ ngay dưới động mạch thận bằng kẹp nội soi chuyên dụng (hoặc kẹp bên trong trường hợp muốn làm cầu nối động mạch chủ  động mạch chậu hay đùi), kẹp chậu gốc hai bên; Mở động mạch chủ bằng kéo; Lấy hết tổ chức xơ vữa hoặc máu cục nếu có, đồng thời khâu cầm máu các động mạch đốt sống, động mạch cùng cụt; Khâu vắt mạch nhân tạo bằng chỉ Prolene 4/0; Thả kẹp động mạch chủ kiểm tra.

Mở động mạch chậu (hoặc động mạch đùi hai bên sau khi mạch đi qua đường hầm sau phúc mạc theo đường động mạch chậu) làm cầu nối mạch nhân tạo bằng chỉ Prolene 5/0.

Đóng kín đầu động mạch chủ phía ngoại vi.

Cầm máu; Kết thúc cuộc mổ;

Đóng các lỗ trocar, đóng đường mở tam giác Scarpa hai bên (nếu có)

THEO DÕI

Xét nghiệm điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về phòng hồi sức được 15  30 phút.

Huyết động liên tục (trên monitoring), hô hấp, nước tiểu  30 phút  1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.

Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc hạ áp, lợi tiểu, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu … tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.

Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 68 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu trong 3 ngày sau mổ; Sau đó duy trì bằng Aspergic đường uống 100  300mg/ ngày.

Cho vận động sớm tại giường. Cho ăn từ loãng tới đặc khi có trung tiện.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu tình trạng huyết động không ổn định, bụng chướng; Cần theo dõi sát ngay sau mổ để phát hiện kịp thời biến chứng này.

Tắc mạch: Có thể tắc mạch chi hoặc tắc các mạch tạng trong ổ bụng. Đây là biến chứng nặng, cần cho thuốc chống đông và theo dõi sát, cần thiết có thể mổ lại sớm.

Nhiễm trùng mạch nhân tạo hoặc nhiễm trùng vết mổ: Cấy vi trùng  kháng sinh đồ; Kháng sinh toàn thân liều cao  phổ rộng. Xét mổ lại nếu có biến chứng chảy máu …

Tai biến mạch máu não (nhồi máu hoặc xuất huyết): hội chẩn chuyên khoa thần kinh để điều trị; Cần điều chỉnh tốt huyết áp và thuốc chống đông.

Tắc ruột: Có thể gặp sau mổ thay đoạn động mạch chủ bụng dưới thận, cần điều trị bảo tồn (đặt sonde dạ dày, truyền dịch, nong hậu môn…), nếu không được cần mổ lại ngay giải phóng nguyên nhân gây tắc.

Hoại tử ruột sau mổ do tắc mạch mạc treo (có thể gặp và là biến chứng nặng)