Phẫu thuật cắt gan do ung thư gan

ĐẠI C­ƯƠNG:

Phẫu thuật cắt gan do u gan được tiến hành lần đầu tiên vào năm 1886 do Lin và Escher tiến hành. Đến năm 1938 trên thế giới đã có 48 trường hợp cắt gan do ung thư­ gan. Năm 1939, Mayer May và Tôn Thất Tùng lần đầu tiên đã mổ gan có kế hoạch (cắt thùy gan trái cho 1 bệnh nhân K gan bằng cách tìm được các tĩnh mạch gan để thắt trước khi cắt). Năm 1952, Lortat-Jacob đã công bố trường hợp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt các cuống mạch ở rốn gan trước khi cắt. Phương pháp này mất nhiều thời gian, mất nhiều máu, chỉ cắt gan rộng và rất khó thực hiện. Năm 1962, phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được công bố ở Đức: cắt gan bằng cầm máu ở trong nhu mô gan sau khi bóp nát nhu mô gan bằng ngón tay. Phương pháp này khắc phục được các nhược điểm của PP Lortat-Jacob.

Một số điểm về giải phẫu và phân chia thùy gan:

Gan là 1 cơ quan phân thùy. Rãnh giữa chia gan thành 2 nửa gan. Rãnh bên phải chia nửa gan thành 2 phân thùy: phân thùy trước và phân thùy sau. Rãnh rốn (rãnh duy nhất nhìn thấy) chia nửa gan trái thành 2 phân thùy: phân thùy giữa và phân thùy bên, đồng thời rãnh rốn cũng chia toàn bộ gan thành 2 thùy: thùy gan trái (tương ứng với phân thùy bên) và thùy gan phải (tương ứng với 3 phân thùy giữa, trước, bên). Phân thùy bên được rãnh bên trái chia thành 2 hạ phân thùy: II và III. Một đường ngang chia 2 phân thùy bên phải thành 4 hạ phân thùy: V và VII của phân thùy trước, còn VI và VII của hạ phân thùy sau. Phân thùy đuôi (thùy Spigel) có cuống cửa bắt nguồn từ cả 2 cuống bên F và T và có hệ tĩnh mạch trên gan riêng biệt.

PHƯƠNG PHÁP CẮT GAN QUA NHU MÔ CỦA TÔN THẤT TÙNG:

Nguyên tắc

Sử dụng triệt để các rãnh gan (rãnh giữa, rãnh bên phải, rãnh rốn) để đi vào trung tâm gan.

Mổ gan không bằng dao kéo mà bằng hai ngón tay

Cặp cuống gan trong các trường hợp cần có một phẫu trường rõ rệt, không chảy máu.

Tìm và buộc các cuống cửa và các tĩnh mạch trên gan ngay trong nhu mô gan, như­ thế phải phẫu tích bằng tay tất cả các cuống.

Kẹp cuống cửa một cách dễ dàng bằng một kẹp qua bao Glisson, không phẫu tích riêng biệt tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật; thắt các thành phần trong cuống Glisson bằng 1 sợi chỉ.

Chỉ trong trường hợp các ống dẫn mật dãn to mới phẫu tích riêng biệt ống mật và khâu nó bằng những…….. chỉ để khâu mạch máu.

Trong giải phẫu, nghiên cứu tỉ mỉ 3 thành phần của các cuống có bọc Glisson: tĩnh mạch cửa, động mạch gan, ống mật. Trong thực tế chỉ có 1 cuống cửa có bao Glisson, cần phẫu tích kỹ l­ỡng trong nhu mô gan, nhưng không cần mở ra để tìm các thành phần trừ những trường hợp đặc biệt.

Hình thái cắt gan

Cắt gan rộng: khi cắt từ 2 phân thùy trở lên (cắt nửa gan F, cắt nửa gan T, cắt 2 phân thùy giữa hay trước + giữa,…)

Cắt gan nhỏ: khi cắt dưới 1 phân thùy (cắt phân thùy bên, phân thùy giữa, phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy đuôi và cắt hạ phân thùy: I, III, V, VI, VII, VIII).

KỸ THUẬT CẮT THÙY TRÁI CỔ ĐIỂN (CẮT PHÂN THÙY BÊN)

Cắt thùy trái là lấy bỏ toàn bộ phần gan phía trái của dây chằng liềm, bao gồm 2 hạ phân thùy II và III.

Mở bụng đường dưới 2 bờ sườn, có thể mở vuông góc lên mũi ức.

Biệt lập cuống gan ở khe Winslow bằng luồn 1 sonde Nelaton vòng quanh cuống gan để chờ sẵn.

Giải phóng gan trái: cắt d/c tròn, mạc chằng tam giác T (l­ưu ý để lại nhiều phía gan còn lại, sau này khâu phủ vào mặt cắt gan). Cắt lá trước của d/c vành T (chú ý khi đến gần tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch trên gan T dễ làm rách tĩnh mạch), cắt lá sau của d/c vành, đưa gan xuống nhẹ nhàng.

Cặp cuống gan và tính thời gian cặp (tối đưa 8 phút).

Rạch gan theo đường song song và cách chỗ bám của d/c liềm 1cm về bên T (l­u ý khi tới gần tĩnh mạch trên gan T thì cách d/c liềm từ 1,5-2cm), dùng ngón tay (hoặc cán dao hay kéo cùn, nếu tổ chức gan xơ) để kẹp bóp nhu mô gan, những chỗ dai, có mạch máu thì cặp pince và cắt.

Cặp và cắt cuống cửa thùy gan T, cặp và cắt cuống tĩnh mạch trên gan T. Nhanh chóng cắt rời bỏ thùy gan bên trái. Tháo cặp cuống gan.

Buộc cầm máu các pince, khâu các cuống, khâu cầm máu diện cắt bằng các mũi chữ U hoặc chữ X chỉ Catgut to (có thể lấy cả các mạc chằng nói trên vào cho chắc).

Có thể dẫn l­ưu túi mật nếu cần. Đặt 1 ống dẫn l­ưu ổ cắt gan, lấp mạc nối lớn vào ổ gan đã cắt.

MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ MỔ CẮT GAN TRONG UNG THƯ­ GAN

Ung th­ư gan ở Việt Nam chủ yếu là ung thư­ gan nguyên phát (90%). Mổ cắt gan cho những bệnh nhân K gan thường có 2 khó khăn chính là: tăng t­ới máu của khối u (làm chảy máu nhiều khi bóc tách) và xơ gan kèm theo (chiếm 80%). Xơ gan là một hạn chế lớn để chỉ định cắt gan. Thường thể tích gan để lại là trên 30%, song trong xơ gan tối thiểu phải 50% mới có thể đảm bảo chức năng.

Tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ cắt gan do K gan kèm theo xơ gan và tỷ lệ tử vong thường cao hơn.

Theo Tôn Thất Bách tỷ lệ tử vong chung sau mổ cắt gan do K gan là 17,8%. Thời gian sống thêm từ 3-5 năm sau mổ là rất thấp. Tuy nhiên nếu khối u còn nhỏ (dưới 5 cm) thì tỷ lệ sống thêm sau mổ trên 3 năm là 53% (Kinami-1986).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002 tập 1, 2

Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984

Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN  1985

Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988

Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy  lách 1991

Bách khoa­­ bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3

Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997

Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997

David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997

Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris