Bs Lê Đình Sáng (admin), lược dịch từ Dynamed.
Tóm tắt các ý chính:
- Cắt tuyến giáp là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần tuyến giáp.
- Cắt tuyến giáp thường được sử dụng để kiểm soát ung thư tuyến giáp và có thể được áp dụng cho những bệnh nhân mắc các rối loạn tuyến giáp khác, bao gồm cường giáp, nhân hoặc bướu cổ.
- Những bệnh nhân có chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát đang được phẫu thuật cắt tuyến giáp có thể được điều trị bằng phương pháp cắt tuyến cận giáp đồng thời .
- Các biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp thường gặp hơn với cắt toàn bộ tuyến giáp hơn là cắt một phần và khi phẫu thuật không được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật tuyến giáp có kinh nghiệm . Các biến chứng có thể bao gồm:
- cơn bão giáp ở những bệnh nhân bị nhiễm độc giáp không được phục hồi chức năng tuyến giáp bình thường trước khi phẫu thuật
- xuất huyết/tụ máu sau phẫu thuật
- Các biến chứng về thanh quản và đường thở (chẳng hạn như do tổn thương dây thần kinh thanh quản [RLN] tái phát, tổn thương dây thần kinh thanh quản trên hoặc phù nề thanh quản)
- hạ calci máu do suy tuyến cận giáp
- suy giáp
- tràn khí màng phổi (biến chứng hiếm gặp liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ bướu giáp sau xương ức)
Chỉ định của phẫu thuật cắt tuyến giáp
Cắt tuyến giáp có thể được sử dụng để kiểm soát dứt điểm các tình trạng tuyến giáp khác nhau, bao gồm:
– Nhân tuyến giáp,
– U tuyến giáp độc,
– Cường giáp, bao gồm cả bệnh Graves (Basedow),
– Bướu giáp, bao gồm:
+ bướu giáp đa nhân độc,
+ bướu giáp đa nhân không độc,
– ung thư tuyến giáp, bao gồm:
+ ung thư tuyến giáp thể nhú,
+ ung thư tuyến giáp thể nang,
+ ung thư tuyến giáp không biệt hoá,
+ ung thư tuyến giáp thể tuỷ,
– Cắt tuyến giáp cũng có thể được sử dụng như một phần của việc cắt bỏ các khối u khác (ví dụ: cắt toàn bộ thanh quản trong ung thư biểu mô thanh quản/hạ họng hoặc với ung thư biểu mô thực quản)
– ít phổ biến hơn, cắt bỏ tuyến giáp có thể được chỉ định cho các tình trạng bao gồm:
+ viêm tuyến giáp nhiễm trùng cấp tính nếu áp xe dai dẳng sau khi dùng kháng sinh và dẫn lưu (các lựa chọn bao gồm cắt một phần hoặc toàn bộ tuyến giáp sau khi hết viêm cấp tính)
+ viêm tuyến giáp bán cấp không đáp ứng với thuốc (hiếm khi phẫu thuật cắt tuyến giáp)
+ thyrotropinoma (Một khối u tuyến yên tăng tiết TSH) nếu thất bại trong phẫu thuật cắt u tuyến qua xương bướm hoặc xoang trán hoặc nếu có nguy cơ bị bão giáp
+ Nhiễm độc giáp do amiodarone không đáp ứng với methimazole và corticosteroid
+ u nang khe phế quản thứ tư
– Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) đề nghị phẫu thuật cắt tuyến giáp ngoại trú (không cần nằm viện qua đêm hoặc theo dõi) có thể được thực hiện một cách an toàn ở một số bệnh nhân được chọn nếu các bước chuẩn bị nhất định được thực hiện để tối đa hóa sự giao tiếp và giảm thiểu nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.
+ Tiêu chí đủ điều kiện để phẫu thuật cắt tuyến giáp ngoại trú bao gồm:
* không có bệnh đi kèm nặng hoặc bệnh toàn thân nghiêm trọng
* cung cấp và hiểu biết về giáo dục trước phẫu thuật
* phương pháp tiếp cận nhóm đối với giáo dục và chăm sóc y tế
* Sự sẵn có và sẵn sàng của nhân viên cơ sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu
* môi trường xã hội có lợi cho việc quản lý hậu phẫu an toàn
* gần cơ sở khám chữa bệnh lành nghề
+ Chống chỉ định tương đối đối với phẫu thuật cắt tuyến giáp ngoại trú bao gồm:
* Sở thích của bệnh nhân
* Yếu tố lâm sàng: rối loạn tim hoặc hô hấp mất bù, Đang lọc máu cho bệnh suy thận, sử dụng thuốc chống đông máu hoặc liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, rối loạn co giật, rối loạn lo âu, khó thở khi ngủ, mất thính lực, suy giảm tinh thần, thai kỳ, liệt một bên giọng nói, nhiễm độc giáp, hội chứng đau mãn tính, béo phì nghiêm trọng (đặc biệt là chỉ số khối cơ thể> 40 kg/m2, hoặc ít nhất 100 lbs so với trọng lượng cơ thể lý tưởng), không dung nạp trước hoặc phục hồi kéo dài sau khi gây mê toàn thân
* Các yếu tố xã hội: sống quá xa cơ sở có tay nghề cao trong trường hợp có biến chứng; sống một mình không có người đi cùng hoặc chăm sóc bệnh nhân; thiếu phương tiện di chuyển về nhà: cảm xúc bất an; Rào cản giao tiếp/ngôn ngữ có thể hạn chế khả năng hiểu các hướng dẫn theo dõi sau phẫu thuật
* các yếu tố thủ thuật: bướu kích thước lớn; xâm lấn đến xương ức; ung thư tiến triển cục bộ; thử thách cầm máu; tiên lượng là phẫu thuật cắt tuyến giáp khó khăn hơn (chẳng hạn như viêm tuyến giáp Hashimoto hoặc bệnh Graves)
Đánh giá
- Trước khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, thảo luận về xác suất, khả năng xảy ra và tác động của rối loạn chức năng thanh âm vĩnh viễn với bệnh nhân (Khuyến cáo mạnh).
- Thực hiện đánh giá giọng nói trước phẫu thuật trước khi cắt tuyến giáp (Khuyến cáo mạnh).
- Thực hiện kiểm tra thanh quản trước phẫu thuật ở những bệnh nhân có bất thường về giọng nói, rối loạn thanh quản từ trước, có nguy cơ phẫu thuật trước đó hoặc ung thư tuyến giáp tiến triển tại chỗ (Khuyến cáo mạnh).
- Các nghiên cứu hình ảnh trước phẫu thuật và xét nghiệm máu đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến giáp khác nhau tùy thuộc vào chỉ định phẫu thuật.
- Đối với bệnh nhân có nhân giáp hoặc ung thư tuyến giáp , đánh giá trước phẫu thuật bao gồm:
- siêu âm vùng cổ, bao gồm cả các hạch bạch huyết vùng cổ, để đánh giá bất kỳ bệnh lý hạch cổ hoặc các nhân khác
- chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) sinh thiết bất kỳ nhân hoặc hạch bạch huyết đáng ngờ nào có thể thay đổi kế hoạch phẫu thuật
- xác nhận sự liên quan đến di căn của các hạch bạch huyết (bằng cách đo thyroglobulin hoặc calcitonin [nếu quan tâm đến ung thư tuyến giáp thể tủy] khi rửa sinh thiết FNA) nếu có các đặc điểm siêu âm đáng ngờ
- chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT) và/hoặc chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) ở những bệnh nhân được chọn để xác định chính xác hơn giai đoạn trước phẫu thuật của các nhân ác tính tiềm ẩn với các đặc điểm dương tính
- phát hiện tế bào học, bao gồm cả chẩn đoán phân tử
- Đối với bệnh nhân cường giáp , đánh giá trước phẫu thuật bao gồm:
- kiểm tra chức năng tuyến giáp trước phẫu thuật để đảm bảo tình trạng được kiểm soát và liệu pháp được tối ưu hóa trước khi phẫu thuật
- đánh giá các triệu chứng liên quan đến tuyến giáp
- đánh giá các tình trạng nội khoa khác, bao gồm các rối loạn nội tiết liên quan và đánh giá chi tiết các triệu chứng tim mạch để xác định rối loạn nhịp tim, suy tim hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Đối với bệnh nhân bướu cổ , hình ảnh trước phẫu thuật (chẳng hạn như siêu âm nội soi, CT và/hoặc MRI) có thể giúp xác định mức độ chèn ép hoặc di lệch khí quản do bướu cổ hoặc giãn rộng sau xương ức.
- Đối với bệnh nhân có nhân giáp hoặc ung thư tuyến giáp , đánh giá trước phẫu thuật bao gồm:
Quản lý
- Cắt tuyến giáp nên được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật tuyến giáp có kinh nghiệm bất cứ khi nào có thể để giảm nguy cơ biến chứng (Khuyến cáo mạnh).
- Chuẩn bị trước phẫu thuật cho bệnh nhân cường giáp :
- Tất cả bệnh nhân bị cường giáp nên được bình thường hoá chức năng tuyến giáp trước khi phẫu thuật bằng cách sử dụng thuốc kháng giáp, có hoặc không có thuốc chẹn beta (Khuyến cáo mạnh).
- Nếu bệnh nhân không thể bình thường hoá chức năng tuyến giáp trước khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, nếu cần phải cắt tuyến giáp khẩn cấp, hoặc nếu bệnh nhân bị dị ứng với thuốc kháng giáp, điều trị bằng thuốc chẹn beta, kali iodua, glucocorticoid và có thể là cholestyramine trong thời gian ngay trước phẫu thuật (Khuyến cáo mạnh).
- Sử dụng công thức kali iodide trong giai đoạn ngay trước phẫu thuật (Khuyến cáo mạnh).
- Bổ sung canxi và/hoặc vitamin D qua đường uống có thể giúp giảm nguy cơ hạ calci huyết do tổn thương tuyến cận giáp hoặc tăng chu chuyển xương.
- Đánh giá nồng độ canxi và 25-hydroxyvitamin D trước khi phẫu thuật và bổ sung hoặc dùng thuốc dự phòng nếu cần (Khuyến cáo mạnh).
- Bổ sung calcitriol trước khi phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ suy tuyến cận giáp tạm thời hoặc vĩnh viễn (Khuyến cáo mạnh).
- Kỹ thuật cắt tuyến giáp :
- Cắt tuyến giáp thông thường (phẫu thuật mở) là thủ thuật cắt tuyến giáp được thực hiện phổ biến nhất và có nguy cơ biến chứng thấp.
- Nó đòi hỏi một vết rạch ngang vùng cổ dài 4-6 cm dẫn đến một vết sẹo ở phía trước dưới cổ.
- Vết sẹo cổ thường rất nhỏ/có thể chấp nhận được đối với bệnh nhân.
- Cắt tuyến giáp thông thường được báo cáo là có liên quan đến khả năng sống sót tuyệt vời và khả năng tái phát thấp ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp.
- Cắt tuyến giáp với sự hỗ trợ bằng video xâm lấn tối thiểu (MIVAT) (còn được gọi là cắt tuyến giáp nội soi hoặc cắt tuyến giáp hỗ trợ qua nội soi) là một phương pháp thay thế cho phương pháp cắt tuyến giáp thông thường được phát triển để giảm sẹo vùng cổ.
- Cho phép rạch vùng cổ nhỏ hơn phẫu thuật cắt tuyến giáp thông thường, nhưng làm tăng thời gian phẫu thuật.
- Có thể được thực hiện có hoặc không có sự hỗ trợ của robot .
- Cắt tuyến giáp qua nội soi cũng có thể được thực hiện bằng cách tiếp cận ngoài vùng cổ, bao gồm qua các đường xuyên nách, xương chũm tai sau, vú hoặc qua khoang miệng.
- Các phương pháp này chủ yếu được sử dụng vì lý do thẩm mỹ và về mặt kỹ thuật không được coi là xâm lấn tối thiểu do phẫu thuật bóc tách từ một vị trí xa. Thời gian mổ cao hơn đáng kể và có thể gây tổn thương các cấu trúc lân cận do cách tiếp cận.
- Chống chỉ định cắt tuyến giáp ngoài vùng cổ bao gồm:
- phẫu thuật tuyến giáp trước đó
- Xạ trị vùng cổ/tuyến giáp trước đó
- khối u ác tính xâm lấn
- béo phì (có thể gây ra những thách thức kỹ thuật và một số bác sĩ phẫu thuật tránh thủ thuật này ở những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể cao)
- Cắt tuyến giáp thông thường (phẫu thuật mở) là thủ thuật cắt tuyến giáp được thực hiện phổ biến nhất và có nguy cơ biến chứng thấp.
- Các cân nhắc trong phẫu thuật bao gồm lựa chọn loại thuốc gây mê thích hợp, đảm bảo tính toàn vẹn của các dây thần kinh và tuyến cận giáp lân cận, và duy trì quá trình cầm máu.
- Cả gây mê toàn thân và gây mê cục bộ đều có thể được sử dụng cho phẫu thuật cắt tuyến giáp, và có rất ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng bất kỳ kỹ thuật gây mê này hơn kỹ thuật gây mê khác.
- Sử dụng thuốc chống nôn trước phẫu thuật (như dexamethasone 8-10 mg IV) giúp ngăn ngừa buồn nôn và nôn sau phẫu thuật.
- Theo dõi dây thần kinh trong phẫu thuật (IONM) có thể được sử dụng để xác định dây thần kinh quặt thanh quản (RLN) trong khi phẫu thuật tuyến giáp.
- Lợi ích của IONM bao gồm:
- nhận dạng thần kinh và lập bản đồ để hỗ trợ mổ xẻ
- tiên lượng chức năng thần kinh sau phẫu thuật
- xác định vị trí tổn thương thương tích
- IONM có thể giúp giảm nguy cơ tê liệt dây thanh âm sau phẫu thuật trong các trường hợp rủi ro cao, chẳng hạn như trong khối u ác tính, bướu kích thước lớn, hoặc mổ u tuyến giáp lần hai hoặc tái phẫu thuật.
- Lợi ích của IONM bao gồm:
- Bảo tồn các tuyến cận giáp và nguồn cung cấp máu của chúng trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp (Khuyến cáo mạnh).
- Phân tích mô học bệnh phẩm sinh thiết lạnh trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp là một kỹ thuật tùy chọn có thể hữu ích cho:
- xác nhận mô tuyến cận giáp (ví dụ: khi một tuyến cận giáp đã thoát mạch đang được cấy ghép tự động vào cơ)
- chẩn đoán di căn hạch (giúp xác định mức độ bóc tách nhân)
- Sử dụng ống dẫn lưu ở bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp dường như không cải thiện kết quả và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết thương.
- Quản lý hậu phẫu
- Kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật :
- Sử dụng các liệu pháp nonopioid và không dùng thuốc kết hợp với giáo dục bệnh nhân như là biện pháp quản lý đau đầu tiên sau khi cắt bỏ tuyến giáp (Khuyến cáo mạnh).
- Nếu opioid được sử dụng để kiểm soát đau sau phẫu thuật, hãy kê đơn liều opioid phóng thích tức thời thấp nhất có hiệu quả (<10 liều tương đương morphin uống) (Khuyến cáo mạnh).
- Theo dõi và xử trí tụ máu vùng cổ :
- Cân nhắc quan sát qua đêm sau khi cắt bỏ tuyến giáp cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị tụ máu vùng cổ (Khuyến cáo yếu).
- Thực hiện đánh giá ngay lập tức và can thiệp thích hợp khối máu tụ nghi ngờ sau khi cắt bỏ tuyến giáp (Khuyến cáo mạnh).
- Nếu bệnh nhân không ổn định, có thể tiến hành sơ tán máu tụ tại giường bằng cách mở vết mổ vùng cổ.
- Nếu bệnh nhân ổn định, vận chuyển họ vào phòng mổ để xử trí khẩn cấp.
- Giải chèn ép có thể cần thiết trước khi đặt nội khí quản.
- Các mục tiêu điều trị bao gồm loại bỏ cục máu đông và kiểm soát (các) nguồn chảy máu, yêu cầu mở vết mổ ở mọi cấp độ trong khi khám phá các khoang sâu một cách thận trọng để tránh tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản hoặc tuyến cận giáp.
- Theo dõi và bù canxi sau phẫu thuật :
- Cân nhắc xét nghiệm nhanh hormone tuyến cận giáp trong hoặc sau phẫu thuật ở những bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc cắt tuyến giáp hoàn toàn kèm theo nạo vét hạch + nhu mô tồn dư để giúp xác định khả năng hạ canxi máu sau phẫu thuật do suy tuyến cận giáp (Khuyến cáo yếu).
- Xử trí hạ calci huyết sau phẫu thuật nên bao gồm những điều sau (Khuyến cáo mạnh):
- canxi bằng đường uống như liệu pháp đầu tay, ngoài calcitriol khi cần thiết
- calci IV bolus hoặc truyền liên tục trong các trường hợp nặng hoặc khó chữa
- Liều lượng để bổ sung canxi:
- canxi đường uống (thường là canxi cacbonat 1,250-2,500 mg [500-1,000 mg canxi nguyên tố]) 4 lần mỗi ngày, giảm dần 500 mg canxi nguyên tố mỗi 2 ngày, hoặc 1.000 mg mỗi 4 ngày khi dung nạp
- calcitriol với liều khởi đầu 0,5 mcg mỗi ngày và tiếp tục trong 1-2 tuần, có điều chỉnh liều khi cần theo mức canxi và/hoặc iPTH
- Kiểm tra giọng nói và thanh quản sau phẫu thuật :
- Thực hiện đánh giá giọng nói sau phẫu thuật (Khuyến cáo mạnh)
- Tiến hành kiểm tra thanh quản sau phẫu thuật ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ có rối loạn chức năng dây thần kinh quặt ngược thanh quản (RLN) (Khuyến cáo mạnh)
- Giới thiệu sớm đến bác sĩ chuyên khoa về thanh quản nếu nghi ngờ hoặc xác nhận có suy giảm chức năng cử động thanh quản (Khuyến cáo mạnh)
- Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp cần phải thay thế hormone tuyến giáp suốt đời để kiểm soát suy giáp.
- Kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật :
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016 Jan;26(1):1-133full-text, commentary can be found in Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016 Feb;43(2):221
- Roman BR, Randolph GW, Kamani D. Conventional Thyroidectomy in the Treatment of Primary Thyroid Cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 2019 Mar;48(1):125-141
- Sephton BM. Extracervical Approaches to Thyroid Surgery: Evolution and Review. Minim Invasive Surg 2019;2019:5961690full-text
- Patel KN, Yip L, Lubitz CC, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults. Ann Surg 2020 Mar;271(3):e21-e93
BÌNH LUẬN