Phác đồ xử trí cấp cứu Rắn Mamba đen cắn

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Rắn Mamba đen (Dendroaspis polylepis) là một loài rắn cực độc thuộc họ Elapidae, phân bố chủ yếu ở vùng cận Sahara châu Phi.

1.2. Đặc điểm

• Chiều dài: 2-4.5 mét
• Màu sắc: Xám đến nâu đen, không phải đen như tên gọi
• Nọc độc: Chứa các neurotoxin và cardiotoxin mạnh

1.3. Dịch tễ học

• Phân bố: Nam và Đông Phi
• Tỷ lệ tử vong: Gần 100% nếu không được điều trị
• Thời gian: Có thể gây tử vong trong vòng 20 phút đến 6 giờ sau khi bị cắn

1.4. Cơ chế tác động của nọc độc

1. Neurotoxin:
   • Ức chế giải phóng acetylcholine tại bản vận động
   • Gây liệt cơ, bao gồm cơ hô hấp
2. Cardiotoxin:
   • Gây rối loạn nhịp tim
   • Có thể dẫn đến ngừng tim
3. Fasciculin:
   • Ức chế enzyme acetylcholinesterase
   • Gây co cứng cơ và liệt

2. Chẩn đoán

2.1. Triệu chứng lâm sàng

• Đau tại vết cắn (thường nhẹ)
• Tê bì quanh miệng và lưỡi
• Nhìn mờ, sụp mi
• Khó nuốt, chảy nước dãi
• Đau ngực, khó thở
• Buồn nôn, nôn
• Đau bụng, tiêu chảy
• Đổ mồ hôi, chóng mặt
• Yếu cơ tiến triển nhanh
• Co giật, hôn mê

2.2. Cận lâm sàng

• Công thức máu: Có thể thấy giảm tiểu cầu
• Đông máu: PT, aPTT có thể kéo dài
• Sinh hóa máu: CK tăng, rối loạn điện giải
• Khí máu: Toan chuyển hóa
• ECG: Rối loạn nhịp tim

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào tiền sử bị rắn cắn
• Nhận dạng rắn (nếu có thể, nhưng không nên cố bắt rắn)
• Triệu chứng lâm sàng đặc trưng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Cắn bởi các loài rắn độc khác
• Sốc phản vệ
• Ngộ độc các chất ức chế cholinesterase

3. Xử trí

3.1. Nguyên tắc chung

• Xử trí nhanh chóng và quyết liệt
• Hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn là ưu tiên hàng đầu
• Sử dụng huyết thanh kháng nọc độc càng sớm càng tốt

3.2. Sơ đồ xử trí

3.3. Các bước xử trí chi tiết

3.3.1. Xử trí ban đầu

a. Đảm bảo an toàn cho nạn nhân và người cứu hộ b. Gọi cấp cứu hoặc vận chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế gần nhất c. Cố định chi bị cắn ở vị trí thấp hơn tim d. Loại bỏ đồ trang sức, quần áo chật có thể gây chèn ép khi sưng e. Rửa sạch vết thương bằng nước sạch và xà phòng nếu có

3.3.2. Điều trị đặc hiệu

a. Huyết thanh kháng nọc độc:

• Loại: SAIMR Polyvalent Antivenom hoặc SAIMR Mamba Monovalent Antivenom
• Liều lượng: Tối thiểu 20 lọ, có thể cần đến 40 lọ trong trường hợp nặng
• Cách dùng: Pha loãng trong 500ml NaCl 0.9%, truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút
• Theo dõi chặt chẽ phản ứng dị ứng

b. Neostigmine:

• Liều: 0.01-0.04 mg/kg tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại mỗi 15-30 phút
• Kết hợp với Atropine 0.6mg để giảm tác dụng phụ cường cholinergic

3.3.3. Điều trị hỗ trợ

a. Hỗ trợ hô hấp:

• Thở oxy
• Đặt nội khí quản và thở máy nếu cần

b. Hỗ trợ tuần hoàn:

• Truyền dịch
• Vận mạch nếu cần

c. Kiểm soát co giật:

• Diazepam: 5-10mg tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại sau 10-15 phút
• Phenytoin: 15-20mg/kg truyền tĩnh mạch chậm nếu co giật kéo dài

d. Điều chỉnh rối loạn điện giải và toan kiềm

3.4. Theo dõi và điều trị biến chứng

4. Tiên lượng và theo dõi

4.1. Tiên lượng

• Tốt nếu được điều trị kịp thời và đúng cách
• Xấu nếu điều trị chậm trễ hoặc không đầy đủ
• Các yếu tố ảnh hưởng:
  • Thời gian từ khi bị cắn đến khi điều trị
  • Số lượng nọc độc tiêm vào
  • Vị trí bị cắn
  • Tuổi và tình trạng sức khỏe của nạn nhân

4.2. Theo dõi

• Theo dõi sát trong 24-48 giờ đầu tại ICU
• Đánh giá định kỳ chức năng thần kinh, hô hấp và tim mạch
• Xét nghiệm theo dõi: Công thức máu, đông máu, chức năng gan thận
• Theo dõi dài hạn để đánh giá và điều trị các di chứng thần kinh

5. Phòng ngừa

5.1. Phòng ngừa chung

a. Giáo dục cộng đồng:

• Nhận biết và tránh khu vực có rắn Mamba đen
• Cách xử trí khi gặp rắn

b. Bảo vệ cá nhân:

• Mặc quần áo bảo hộ khi làm việc trong môi trường có nguy cơ cao
• Sử dụng giày ủng cao cổ

c. Quản lý môi trường:

• Giữ khu vực xung quanh nhà sạch sẽ, cắt cỏ thường xuyên
• Loại bỏ các nơi trú ẩn tiềm năng của rắn (ví dụ: đống gỗ, đá)

5.2. Phòng ngừa cho người làm việc trong môi trường nguy cơ cao

a. Đào tạo chuyên sâu:

• Nhận biết các loài rắn độc
• Kỹ năng xử lý rắn an toàn

b. Trang bị bảo hộ chuyên dụng:

• Găng tay chống rắn cắn
• Kính bảo hộ

c. Chuẩn bị sẵn bộ sơ cứu và huyết thanh kháng nọc độc

5.3. Quy trình an toàn khi gặp rắn Mamba đen

a. Giữ khoảng cách an toàn (ít nhất 3-4 mét)

b. Không cố gắng bắt hoặc giết rắn

c. Di chuyển từ từ ra khỏi khu vực

d. Thông báo cho người xung quanh về sự hiện diện của rắn

6. Tài liệu tham khảo

1. World Health Organization. (2016). Guidelines for the management of snakebites, 2nd edition. WHO Regional Office for South-East Asia.
2. Hodgson, W. C., & Davidson, T. M. (1996). Biology and pharmacology of the black mamba, Dendroaspis polylepis. Journal of Toxicology: Toxin Reviews, 15(3), 181-202.
3. Ainsworth, S., Petras, D., Engmark, M., Süssmuth, R. D., Whiteley, G., Albulescu, L. O., … & Casewell, N. R. (2018). The medical threat of mamba envenoming in sub-Saharan Africa revealed by genus-wide analysis of venom composition, toxicity and antivenomics profiling of available antivenoms. Journal of proteomics, 172, 173-189.
4. Laustsen, A. H., Lomonte, B., Lohse, B., Fernández, J., & Gutiérrez, J. M. (2015). Unveiling the nature of black mamba (Dendroaspis polylepis) venom through venomics and antivenom immunoprofiling: Identification of key toxin targets for antivenom development. Journal of proteomics, 119, 126-142.
5. Gutiérrez, J. M., Calvete, J. J., Habib, A. G., Harrison, R. A., Williams, D. J., & Warrell, D. A. (2017). Snakebite envenoming. Nature reviews Disease primers, 3(1), 1-21.

7. Bảng kiểm Đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị

THƯ VIỆN MEDIPHARM