Phác đồ xử trí cấp cứu Rắn hổ mang chúa cắn

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Rắn hổ mang chúa (Ophiophagus hannah hay King Cobra) là loài rắn độc thuộc họ Elapidae, được coi là loài rắn độc dài nhất thế giới.

1.2. Đặc điểm

• Chiều dài: 3-5.5 mét
• Màu sắc: Đa dạng, thường từ nâu đến đen, có vân vàng hoặc trắng
• Nọc độc: Chứa neurotoxin, cardiotoxin, cytotoxin và các enzyme khác

1.3. Dịch tễ học

• Phân bố: Đông Nam Á, Nam Á và một phần Đông Á
• Tỷ lệ tử vong: Khoảng 50-60% nếu không được điều trị
• Thời gian: Có thể gây tử vong trong vòng 30 phút đến 3 giờ sau khi bị cắn

1.4. Cơ chế tác động của nọc độc

1. Neurotoxin:
   • Ức chế dẫn truyền thần kinh-cơ
   • Gây liệt cơ, bao gồm cơ hô hấp
2. Cardiotoxin:
   • Gây rối loạn nhịp tim và suy tim
3. Cytotoxin:
   • Gây hoại tử mô tại chỗ và toàn thân
4. Enzyme:
   • Phospholipase A2: Gây tiêu hủy màng tế bào
   • Hyaluronidase: Tăng cường sự lan tỏa của nọc độc

2. Chẩn đoán

2.1. Triệu chứng lâm sàng

• Đau và sưng tại vết cắn
• Yếu cơ tiến triển nhanh
• Sụp mi, nhìn mờ, song thị
• Khó nuốt, chảy nước dãi
• Khó thở
• Buồn nôn, nôn
• Đau bụng
• Rối loạn nhịp tim
• Sốc
• Hoại tử mô tại chỗ

2.2. Cận lâm sàng

• Công thức máu: Có thể thấy tăng bạch cầu
• Đông máu: PT, aPTT có thể kéo dài, giảm fibrinogen
• Sinh hóa máu: CK tăng, rối loạn điện giải, tăng creatinine
• Khí máu: Toan chuyển hóa, giảm oxy máu
• ECG: Rối loạn nhịp tim, thay đổi ST-T

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào tiền sử bị rắn cắn
• Nhận dạng rắn (nếu có thể, nhưng không nên cố bắt rắn)
• Triệu chứng lâm sàng đặc trưng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Cắn bởi các loài rắn độc khác (như rắn hổ mang thường)
• Sốc phản vệ
• Ngộ độc các chất ức chế cholinesterase

3. Xử trí

3.1. Nguyên tắc chung

• Xử trí nhanh chóng và quyết liệt
• Hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn là ưu tiên hàng đầu
• Sử dụng huyết thanh kháng nọc độc càng sớm càng tốt
• Điều trị tích cực các biến chứng

3.2. Sơ đồ xử trí

3.3. Các bước xử trí chi tiết

3.3.1. Xử trí ban đầu

a. Đảm bảo an toàn cho nạn nhân và người cứu hộ

b. Gọi cấp cứu hoặc vận chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế gần nhất

c. Cố định chi bị cắn ở vị trí ngang tim

d. Loại bỏ đồ trang sức, quần áo chật có thể gây chèn ép khi sưng

e. Rửa sạch vết thương bằng nước sạch và xà phòng nếu có

3.3.2. Điều trị đặc hiệu

a. Huyết thanh kháng nọc độc:

• Loại: Huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang chúa đơn giá hoặc đa giá
• Liều lượng: Tối thiểu 10 lọ, có thể cần đến 20-30 lọ trong trường hợp nặng
• Cách dùng: Pha loãng trong 500ml NaCl 0.9%, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ
• Theo dõi chặt chẽ phản ứng dị ứng

b. Neostigmine:

• Liều: 0.01-0.04 mg/kg tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại mỗi 15-30 phút
• Kết hợp với Atropine 0.6mg để giảm tác dụng phụ cường cholinergic

3.3.3. Điều trị hỗ trợ

a. Hỗ trợ hô hấp:

• Thở oxy
• Đặt nội khí quản và thở máy nếu cần

b. Hỗ trợ tuần hoàn:

• Truyền dịch
• Vận mạch nếu cần (Norepinephrine, Dopamine)

c. Kiểm soát đau:

• Paracetamol: 1g mỗi 6 giờ
• Tránh sử dụng NSAID do nguy cơ chảy máu

d. Điều trị rối loạn đông máu:

• Truyền huyết tương tươi đông lạnh nếu cần
• Truyền tiểu cầu nếu số lượng < 50,000/μL

e. Chăm sóc vết cắn:

• Vệ sinh vết thương
• Theo dõi hoại tử và nhiễm trùng
• Cân nhắc phẫu thuật cắt lọc nếu có hoại tử lan rộng

3.4. Theo dõi và điều trị biến chứng

4. Tiên lượng và theo dõi

4.1. Tiên lượng

• Tốt nếu được điều trị kịp thời và đúng cách
• Xấu nếu điều trị chậm trễ hoặc không đầy đủ
• Các yếu tố ảnh hưởng:
  • Thời gian từ khi bị cắn đến khi điều trị
  • Số lượng nọc độc tiêm vào
  • Vị trí bị cắn
  • Tuổi và tình trạng sức khỏe của nạn nhân
  • Sự sẵn có của huyết thanh kháng nọc độc

4.2. Theo dõi

• Theo dõi sát trong 24-48 giờ đầu tại ICU
• Đánh giá định kỳ chức năng thần kinh, hô hấp và tim mạch
• Xét nghiệm theo dõi: Công thức máu, đông máu, chức năng gan thận mỗi 6-12 giờ
• Theo dõi vết cắn: Sưng, hoại tử, nhiễm trùng
• Theo dõi dài hạn để đánh giá và điều trị các di chứng thần kinh và mô mềm

5. Phòng ngừa

5.1. Phòng ngừa chung

a. Giáo dục cộng đồng:

• Nhận biết và tránh khu vực có rắn hổ mang chúa
• Cách xử trí khi gặp rắn

b. Bảo vệ cá nhân:

• Mặc quần áo bảo hộ khi làm việc trong môi trường có nguy cơ cao
• Sử dụng giày ủng cao cổ

c. Quản lý môi trường:

• Giữ khu vực xung quanh nhà sạch sẽ, cắt cỏ thường xuyên
• Loại bỏ các nơi trú ẩn tiềm năng của rắn (ví dụ: đống gỗ, đá)

5.2. Phòng ngừa cho người làm việc trong môi trường nguy cơ cao

a. Đào tạo chuyên sâu:

• Nhận biết rắn hổ mang chúa và các loài rắn độc khác
• Kỹ năng xử lý rắn an toàn

b. Trang bị bảo hộ chuyên dụng:

• Găng tay chống rắn cắn
• Kính bảo hộ
• Quần áo bảo hộ dày

c. Chuẩn bị sẵn bộ sơ cứu và huyết thanh kháng nọc độc tại nơi làm việc

5.3. Quy trình an toàn khi gặp rắn hổ mang chúa

a. Giữ khoảng cách an toàn (ít nhất 4-5 mét)

b. Không cố gắng bắt hoặc trêu chọc rắn

c. Di chuyển từ từ ra khỏi khu vực

d. Thông báo cho người xung quanh về sự hiện diện của rắn

6. Tài liệu tham khảo

1. World Health Organization. (2016). Guidelines for the management of snakebites, 2nd edition. WHO Regional Office for South-East Asia.
2. Chippaux, J. P., Williams, V., & White, J. (1991). Snake venom variability: methods of study, results and interpretation. Toxicon, 29(11), 1279-1303.
3. Warrell, D. A. (2010). Snake bite. The Lancet, 375(9708), 77-88.
4. Gutiérrez, J. M., Calvete, J. J., Habib, A. G., Harrison, R. A., Williams, D. J., & Warrell, D. A. (2017). Snakebite envenoming. Nature reviews Disease primers, 3(1), 1-21.
5. Alirol, E., Sharma, S. K., Bawaskar, H. S., Kuch, U., & Chappuis, F. (2010). Snake bite in South Asia: a review. PLoS neglected tropical diseases, 4(1), e603.

7. Bảng kiểm Đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị