Phác đồ tầm soát ung thư vú

GIỚI THIỆU

Ung thư vú là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới và là ung thư thường gặp nhất ở nữ. Theo cơ quan nghiên cứu ung thư thế giới thì ung thư vú chiếm tỷ lệ khoảng 21%trong tổng số các loại ung thư ở nữ trên toàn cầu.(1)

Tại Anh trong một chương trình tầm soát Ung thư vú hơn 19 triệu phụ nữ phát hiện 117.000 trường hợp ung thư năm 2000.(3)

Tại Mỹ trong năm 2006 khoảng 212.920 phụ nữ được chẩn đoán ung thư vú trong đó có 14.970 trường hợp tử vong.(4)

Tại Việt Nam Ung thư vú là một loại ung thư rất phổ biến ở phụ nữ, đứng thứ hai trong các ung thư phụ khoa sau ung thư cổ tử cung tại miền Nam (theo thống kê của Trung tâm Ung Bướu TP. HCM) và đứng hàng đầu trong các ung thư phụ khoa ở các tỉnh phía Bắc, theo ghi nhận ung thư quần thể, tỉ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi năm 2003 là 17,4/100 000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) là 19,4, ở Hà Nội (2001-2004) là 29,7. (5)

Tại các nước đang phát triển, các chương trình tầm soát được tiến hành bằng cách khám hàng loạt cho các phụ nữ khỏe mạnh > 35 tuổi, đã làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú lên đến 30%.(1)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ VÚ

Các yếu tố nguy cơ cao bao gồm:

Phụ nữ trên 50 tuổi.

Đã bị ung thư vú một bên.

Tiền căn gia đình vừa bên cha vừa bên mẹ có người bị ung thư vú.

Tiền căn ung thư vú ở thế hệ 1: mẹ, chị,em gái.

Bản thân có ung thư buồng trứng,hoặc ung thư nội mạc tử cung.

Sanh con đầu lòng sau 35 tuổi.

Không cho con bú.

Độc thân hoặc sanh ít.

Tiền căn có xạ trị hoặc tiếp xúc phóng xạ.

Có kinh sớm trước 12 tuổi.

Mãn kinh sau 55 tuổi.

Mập phì.

Việc chỉ định lịch trình thực hiện và các xét nghiệm cận lâm sàng trong qui trình khám và tầm soát ung thư vú tùy thuộc vào việc phân loại các của đối tượng thuộc nhóm nguy cơ hay không. Chương trình theo dõi và điều trị là rất quan trọng đối với các Bác sĩ ở hệ phòng khám vì đối với nhóm nguy cơ việc thực hiện tầm soát sẽ phải được tuân thủ theo qui trình nghiêm ngặt hơn.

QUI TRÌNH TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ

Người bệnh muốn được phát hiện sớm cần phải thực hiện các bước sau:

Tự khám vú theo hướng dẫn :

Khám vào ngày thứ 8 của kỳ kinh hằng tháng theo hai tư thế đứng và nằm, ở trần:

Tư thế đứng soi mình trước gương hai cánh tay buông xuôi hai bên hông, rồi đổi tư thế hai tay để phía sau mông, nghiêng nhẹ người tới trước quan sát cả hai vú để xem có gì thay đổi về :

Kích thước của hai vú (một bên lớn hơn thường lệ, hoặc teo nhỏ lại)

Da vú (da cam, da bị lõm xuống ở một vùng nào đó)

Núm vú có bị kéo lệch hay tụt vào không ?

Ấn nhẹ núm vú xem có máu hay chất dịch tiết ra ở đầu núm vú không?

Tư thế nằm ngữa dùng tay tự kiểm tra để phát hiện cục u hoặc khối bất thường bằng cách:

Khám vú phải thì kê gối hoặc khăn xếp lại dưới vai bên phải, tay phải để sau ót, dùng các ngón tay trái (bàn tay phải xòe thẳng), nhẹ nhàng ép sát tuyến vú vào thành sườn, bắt đầu phần trên rồi đến phần dưới của vú, cuối cùng là núm vú.

Khám vú trái thì đổi ngược tư thế lại.

Cuối cùng là nên sờ vùng nách hai bên để xem có u hoặc hạch nách không.

Khám kiểm tra định kỳ vú mỗi năm theo sơ đồ sau đối với những phụ nữ khỏe mạnh: Bảng 1

Nếu thực hiện tốt các bước trên thì sẽ phát hiện được ung thư vú ở các giai đoạn rất sớm hoặc với các khối u với kích thước < 1cm và không có di căn hạch.

Lợi ích của phương thức này là một phương thức phát hiện sớm ung thư ít tốn kém, không sang chấn và chi phí chấp nhận được.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng:

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng

Ghi nhận tiền căn gia đình và bản thân.

Khám lâm sàng:

Có thể không ghi nhận bất thường hoặc có

Đau vú

Ung nề ở vú

Rỉ nước, máu ở núm vú

Viêm

Sờ thấy khối u

Co kéo da, biến dạng vú

Cận lâm sàng:

Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện

Chụp X Quang vú: phân loại theo chỉ số BI-RARD tuỳ thuộc hình ảnh chi tiết của tuyến vú, có thể thấy những điểm vôi hóa rất nhỏ. Nhũ ảnh đóng vai trò quan trọng trong tầm soát ung thư vú. Là phương tiện duy nhất cho phép khám phá phát hiện tổn thương mà khám lâm sàng không phát hiện được,có những tổn thương chỉ thấy được trên x quang như hình ảnh bất xứng đậm độ hay xáo trộn cấu trúc khu trú vì vôi hoá tuy nhiên x quang vú bị hạn chế trong trường hợp mô tuyến loại 3 đến 4 và ít có giá trị trong trường hợp phụ nữ trẻ dưới 30 tuổi hoặc đang mang thai, hoặc đang cho con bú, hoặc trên những vú đã được chiếu tia. Rất ít tổn thương lành tính của tuyến vú có hình ảnh x quang điển hình.

MRI vú: đặc biệt trong những trường hợp không thực hiện Xquang vú.

Siêu âm vú: giúp phân biệt rõ một tổn thương dạng nang với một tổn thương dạng đặc, tổn thương với những hình ảnh nghi ngờ như độ hồi âm kém, đường bờ không đều,cấu trúc âm không đồng nhất,hình dạng không rõ, giảm âm sau tổn thương, có trục dọc. Ngoài ra, với siêu âm người phụ nữ không có nguy cơ nhiễm tia X, thích hợp cho phụ nữ có thai và phụ nữ trẻ.

FNA : dùng một kim hút nhỏ lấy một mẫu bệnh phẩm được thực hiện bằng phương pháp chọc hút qua hương dẫn cuả siêu âm. Âm tính giả có thể xảy ra khi thật sự là ung thư mà mũi kim không chạm bướu.

Sinh thiết trọn u: là xét nghiệm có ý nghĩa chẩn đoán xác định thực hiện khi chọc hút không cho chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định:

Chủ yếu dựa vào giải phẫu bệnh lý

Carcinoma xuất phát từ ống dẫn

Carcinoma xuất phát từ tiểu thùy

Carcinoma tại chổ trong tiểu thùy

Carcinoma tiểu thùy xâm nhập

Chẩn đoán phân biệt:

Dị dạng:

Vú thừa hay núm vú thừa

Hamartoma: do sự phát triển quá độ nhưng không xâm lấn của mô tại chổ, thường có kích thước từ 5-10cm, mật độ giống như mô vú bình thường, có thể lóc nhân được dễ dàn

Tổn thương viêm:

Viêm tuyến vú cấp tính: xảy ra trong thời gian cho con bú, dưới dạng viêm toàn bộ tuyến vú hay áp-xe một vùng. Đôi khi khó phân biệt với viêm vú của ung thư (carcinomatous mastitis).

Lao vú: dạng u cục, có loét da, hình ảnh mô học điển hình của tổn thương lao.

Tổn thương giống lao: biểu hiện của bệnh sarcoidosis ở vú.

Hoại thư mỡ: xuất hiện sau một chấn thương, sau mổ hoặc xạ trị, do mô mỡ bị hoại tử.

Viêm vú tế bào plasmocyte: có những vùng nề cứng dưới núm vú.

Bệnh mondor: do viêm một tĩnh mạch nông của thành ngực, thường xảy ra sau mổ hoặc sau chiếu tia.

Bệnh về các tuyến dạng loét (erosive adenomatosis) ở núm vú:

Có thể có rỉ nước hoặc u nề giả loét.

Bướu lành:

Bướu diệp thể tuyến vú

Thường xuất hiện trong khoảng 40-45 tuổi, do tăng sinh của thượng bì và mô liên kết, nhưng chủ yếu là mô liên kết. Kích thước thường rất to (30-40cm). Đây là loại bướu lành tính tương đối, tùy thành phần mô liên kết (thay đổi từ lành tính đến sarcoma). Thường hay tái phát sau mổ cắt u.

Bướu có nguồn gốc hoàn toàn thuộc mô liên kết :

Gồm bướu máu, bướu tế bào hạt (còn gọi là bướu Abrikossoff), bướu mỡ, bướu cơ.

Bướu có nguồn gốc từ biểu mô:

U xơ vú (adenofibroma): thường gặp ở phụ nữ trẻ 18-40 tuổi, có cấu trúc gồm biểu mô và ít mô liên kết. Bướu phát triển phụ thuộc và nội tiết tố, nhất là đối với estrogen. Trên lâm sàng biểu hiện dưới dạng u cục đơn thuần hoặc nhiều cục, giới hạn rõ, từ 1-4cm đường kính.

U vú (adenoma): xuất hiện lúc cho con bú, tự biến mất.

U nhú (papilloma) trong ông sữa: có thể gây rỉ dịch trong hoặc dịch máu.

Loạn dưỡng:

Bệnh nang vú đơn thuần (cystic mastosis): vừa có xơ, vừa nang, kích thước thay đổi.

Bệnh xơ nang vú với tăng sinh biểu mô: có thể ở tại ống sữa, tại thùy sữa hoặc cả hai. Có khi có tăng sinh biểu mô không điển hình .

Chẩn đoán giai đoạn:

Theo bướu nguyên phát T (tumor)

Tx: Không thể xác định được bướu nguyên phát

T0: Không thấy bướu nguyên phát

T in situ: Carcinoma tại chỗ, carcinom atrong ống, carcinoma thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget núm vú không có bướu kèm theo (bệnh Paget núm vú có bướu kèm theo được xếp theo kích thước của bướu)

T1: Bướu có kích thước lớn nhất ≤ 2.0 cm

T1mc: Xâm lấn vi thể bướu có kích thước lớn nhất ≤ 0.1 cm

T1a: Bướu > 0.1 cm nhưng ≤ 0.5 cm

T1b: Bướu > 0.5 cm nhưng ≤ 1.0 cm

T1c: Bướu > 1.0 cm nhưng ≤ 2.0 cm

T2: Bướu có kích thước lớn nhất > 2.0 cm nhưng ≤ 5.0 cm

T3: Bướu có kích thước lớn nhất > 5.0 cm

T4: Bướu kích thước bất kỳ, nhưng có sự ăn lan trực tiếp vào da hoặc thành ngực

T4a: Ăn lan thành ngực

T4b: Phù nề hoặc loét da vú hoặc các nốt vệ tinh ở da vú

T4c: Có cả hai thành phần trên

T4d: Carcinoma dạng viêm

Theo hạch lympho vùng N (Nodes)

Nx: Không thể xác định các hạch vùng

N0: Không có di căn hạch vùng

N1: Di căn vào hạch lympho vùng nách, di động

N2: Di căn vào hạch lympho nách, hạch dính nhau hoặc dính vào các cấu trúc khác

N3: Di căn vào hạch lympho vú trong cùng bên

Theo di căn xa M (Metastasis)

Mx: Không thể xác định di căn xa

M0: Không có di căn xa

M1: Có di căn xa (kể cả di căn vào hạch lympho trên đòn cùng bên)

Giai đoạn của ung thư vú

ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật: là điều trị chủ yếu bao gồm

Phẫu thuật bảo tồn:

Cắt khối u, nạo hạch nách sau đó xạ trị đối với các khối u < 3cm, hai ổ, ung thư tại chỗ lan tỏa. Sau đó tái tạo lại tuyến vú tức thì hoặc ở phẫu thuật lần sau.

Phẫu thuật đoạn nhũ:

Có hai hoặc nhiều khối bướu nằm ở các góc phần tư khác nhau của vú

Bướu lan tỏa, giới hạn không rõ

Bướu to nằm trong tuyến vú nhỏ

Bướu nằm ở vị trí trung tâm của vú

Nạo hạch: cũng là một phần của phẫu thuật.

Nhất là nạo hạch vùng nách rất cần cho đánh giá tiên lượng.

Hoá trị:

Là dùng thuốc kháng ung thư có tác dụng điều trị toàn thân được sử dụng khi có các yếu  tố nguy cơ tái phát, là phương pháp điều trị hỗ trợ rất cần thiết nhưng có nhiều tác dụng phụ và rất tốn kém.

Xạ trị:

Có tác dụng điều trị bổ túc, xạ trị có hệ thống sau phẫu thuật tận gốc để làm giảm nguy cơ tái phát.

Nội tiết:

Trong trường hợp ER hoặc PR dương tính

PHÒNG NGỪA UNG THƯ VÚ

Cố gắng cải thiện các yếu tố nguy cơ cao nếu được.

Tránh căng thăng tâm lý, dinh dưỡng đúng và cân bằng, bổ sung thêm khẩu phần nhiều rau quả và trái cây chứa nhiều β caroten.

Tham gia chương trình tầm soát và kiểm tra định kỳ.

KẾT LUẬN

Vú là cơ quan rất nhạy cảm và cũng rất quan trọng đối với người phụ nữ về mặt thẩm mỹ và cũng dễ bị ung thư nhất ở mọi phụ nữ, dù có các tiến bộ rất đáng kể về điều trị nhưng chi phí điều trị rất tốn kém cho bệnh nhân và tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao nếu được phát hiện trễ, ngược lại điều trị đạt hiệu quả cao và ít tốn kém nếu bệnh được phát hiện sớm.

Hiện tại có đủ điều kiện và phương tiện để phát hiện sớm ung thư vú, nếu thực hiện tốt qui trình tầm  soát định kỳ cũng như nâng cao sự hiểu biết và quan tâm của mỗi người đối với bệnh sẽ làm giảm thiểu được tỷ lệ tử vong cũng như chi phí cho bệnh nhân và xã hội.

Bảng 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Effect of NHS Breast Cancer Screening Programme on Mortality from Breast Cancer in England andWales,1990-8:ComparisonofObservedwithPredictedMortality.BMJ2000:665-669

Breast Cancer Screening 1991: Evidence and Experience since the Forrest Report, Department of HealthAdvisoryCommittee,NHSBreastScreeningProgramme1991

7th Handbook on Cancer Prevention, IARC, Lyons 2002

Managing MammogramsUsing BI-RADS , JABFM March-April 2006 Vol.19 No2, page162, Table 1:1-21

HARRISON’S Manual of oncology ,Breast oncology Section 14 page511

Nguyễn SàoTrung, Hứa Ngọc Hà (2007):Tìm hiểu bệnh ung thu vú, NXB Y Học TP.HCM