Phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

BS TRẦN SONG TOÀN

ĐẠI CƯƠNG.

Ung thư tuyến giáp là một loại bệnh tương đối hiếm. Carcinoma tuyến giáp được chẩn đoán trên lâm sàng chiếm khoảng 1-2% tất cả các loại ung thư. Là loại ung thư thường gặp nhất của hệ nội tiết (chiếm khoảng 90% các trường hợp). Tỉ lệ mới mắc hàng năm của ung thư giáp trên thế giới thay đổi từ 0,5- 10/ 100.000 dân.

Hiệp hội ung thư Mỹ ước lượng tại Mỹ mỗi năm có khoảng 17.000 trường hợp ung thư giáp mới được chẩn đoán và 1.300 trường hợp tử vong liên quan đến ung thư. Tuy nhiên nếu điều trị thích hợp thì tỉ lệ sống sót lại rất cao. Hầu hết ung thư tuyến giáp đều xuất phát từ tế bào biểu mô và do đó đều thuộc loại carcinoma. Có hai loại chính, một loại xuất phát từ biểu mô nang giáp trạng và một loại xuất phát từ tế bào cạnh nang giáp. Ung thư giáp xuất phát từ tế bào biểu mô nang tuyến gồm 4 loại: Carcinoma dạng nhú, carcinoma dạng nang, carcinoma dạng tế bào hurthle và carcinoma dạng thoái sản và Ung thư giáp dạng tủy xuất phát từ tế bào C nằm cạnh nang giáp.

Ung thư di căn đến tuyến giáp hiếm gặp, thường  từ sarcoma sợi hoặc sarcoma tế bào lympho.

Phân loại ung thư tuyến giáp

Tế bào ung thư bắt nguồn từ tế bào biểu mô nang tuyến giáp.

Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá:

Carcinoma tuyến giáp dạng nhú:

Dạng nhú đơn thuần .

Dạng nhú biến thể nang.

Dạng nhú xơ hoá lan toả.

Carcinoma tuyến giáp dạng nang.

Carcinoma tuyến giáp dạng tế bào Hurthle.

Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá kém.

Ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá.

Tế bào ung thư bắt nguồn từ tế bào biểu mô nang cạnh  tuyến giáp ( C-cell).

Carcinoma tuyến giáp thể tuỷ.

NGUYÊN NHÂN:

Hiếm khi có thể chứng minh một bướu có từ lâu là một tổn thương tiền ung thư.

Xạ trị được xem là nguyên nhân, người ta thấy có tỉ số ung thư cao ở những người bị ảnh hưởng của bom nguyên tử.

Bệnh viêm giáp Hashimoto được coi là yếu tố tiền ung thư vì thống kê cho thấy có sự tương ứng với tỉ lệ ung thư. Tuy nhiên, hình như có phản ứng chống bệnh ung thư từ cơ thể người bị bệnh Hashimoto.

CHẨN ĐOÁN:

Hỏi bệnh sử:

Thường không có biểu hiện triệu chứng. Một số trường hợp có biểu hiện như: nuốt khó, thay đổi giọng nói.

Hỏi về tiền căn bị chiếu xạ, tiền căn gia đình.

Khám lâm sàng:

Khám và sờ tuyến giáp cần chú ý: kích thước, mật độ, độ di động và sự xâm lấn.

Người ta dựa vào khám lâm sàng các hạch cổ của cả hai bên. Ung thư dạng nhú thì sự xuất hiện các hạch cổ ( do di căn) có thể xuất hiện trước khi có bất cứ “ nhân giáp” đáng ngờ nào ở tuyến giáp.

Những yếu tố nguy cơ cao cho ung thư giáp ở một người có nhân giáp: nam giới, lớn tuổi, kích thước bướu lớn nhanh, tiền căn chiếu xạ, bằng chứng xâm lấn.

Xét nghiệm để chẩn đoán:

Siêu âm cổ, X-quang ngực, CT hoặc MRI, xạ hình tuyến giáp, ¹⁸FDG-PET scan.

Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán: FNA hoặc sinh thiết.

Định lượng FT_3, FT₄ và Tg: ít có giá trị. Nhưng định lượng Calcitonin huyết thanh lại có giá trị để chẩn đóan ung thư thể tủy.(12)

Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý:

Ung thư  tuyến giáp dạng nhú ( Papillary thyroid carcinoma).

Ung thư  tuyến giáp dạng nang ( Follicular thyroid carcinoma).

Ung thư  tuyến giáp dạng tế bào Hurthle ( Hurthle thyroid carcinoma).

Ung thư tuyến giáp dạng thoái sản ( Anaplastic thyroid carcinoma).

Ung thư  tuyến giáp dạng tủy ( Medullary thyroid carcinoma).

Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt chủ yếu trong trường hợp nhân “lạnh”: nang giáp, bướu tuyến giáp dạng keo, tụ máu hoặc bướu tuyến bị hóa vôi.

Tình trạng tuyến giáp cứng toàn diện cần phân biệt với bệnh Hashimoto (thường mật độ mềm hơn) và với viêm giáp dạng sợi.

Trước một hạch cổ nguyên phát, nhất là ở trẻ em, nên ghi ngờ là di căn hạch của một ung thư tuyến giáp còn tiềm ẩn.

ĐIỀU TRỊ:

Điều trị đặc hiệu:

Phẫu thuật tuyến giáp:

Đối với tổn thương nguyên phát:

Cắt một thùy tuyến giáp.

Cắt giáp gần trọn ( Near total thyroidectomy ).

Cắt giáp toàn phần ( Total thyroidectomy ).

Đối với hạch: Nạo hạch cổ tận gốc, hạch trước thanh quản và hạch thần kinh quặt ngược. Việc nạo hạch này có thể tiến hành nguyên khối với bướu nguyên phát hoặc vào thời kỳ trễ hơn.

Dược chất phóng xạ:  NaI ( I-131).

Xạ trị ngoài: Bướu giáp không thể cắt trọn và/hoặc hấp thu Iod kém ^(4).

Điều trị hỗ trợ:

Hormone liệu pháp: Levothyroxine, là phương pháp điều trị nâng đỡ. Vậy phương pháp này phải được tiến hành sau khi cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần.

Hóa trị: Rất hạn chế, hiệu quả ít. Thường dùng cho những bệnh nhân có bướu mà không thể phẫu thuật được, không đáp ứng với NaI (I-131) và không thể xạ trị ngoài được.

ĐIỀU TRỊ BẰNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ NAI(I-131)

Chỉ định điều trị ¹³¹I.

Ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật ( cắt giáp gần trọn hoặc cắt giáp toàn phần. Với kết quả giải phẫu bệnh gồm các thể sau: dạng nhú, dạng nang, tế bào Hurthle).

Điều trị ung thư giáp tái phát.

Điều trị ung thư giáp có di căn.

Chống chỉ định điều trị ¹³¹I.^.

Tuyệt đối:

Phụ nữ đang mang thai.

Phụ nữ đang cho con bú.

Riêng đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú còn có những chống chỉ định sau:

Bệnh nhân không thể tự chăm sóc bản thân.

Bệnh nhân không không muốn cách ly sau khi uống ¹³¹I. o Bệnh nhân sống trong nhà nuôi dưỡng hoặc nơi đông người.

Tương đối:

Bệnh nhân không thể tự kiểm soát tình trạng đi tiểu của mình.

Các bước cụ thể:

Chuẩn bị bệnh nhân trước khi điều trị:

Bệnh nhân sau khi phẫu thuật cắt giáp phải được ngưng levothyroxin 4 tuần trước khi điều  trị bằng ¹³¹I mục tiêu là để đạt được TSH>30µIU/L.

Bệnh nhân phải có một chế độ ăn ít iod từ 2-4 tuần trước và tiếp tục 48-72 giờ sau khi điều trị bằng ¹³¹I.

Tất cả các bệnh nhân nên được dùng Lithium trừ khi có chống chỉ định.

Bệnh nhân cần phải được làm một số xét nghiệm trước khi điều trị bằng ¹³¹I.

Cần phải giải thích lợi ích, tác dụng phụ của việc điều trị bằng ¹³¹I.

Hướng dẫn an toàn bức xạ cho bệnh nhân ( phát bảng hướng dẫn cụ thể cho bệnh nhân ).

Những việc cần phải làm trước khi cho bệnh nhân uống ¹³¹I:

Xem kết quả siêu âm và xạ hình giáp để đánh giá xem là còn nhiều hay ít mô giáp.

Phải khẳng định là bệnh nhân đã không chụp hình với thuốc cản quang (đặc biệt thuốc có chứa iod) trong 2 tháng vừa qua.

Cho thuốc chống ói nếu bệnh nhân có ói: Primperan, Promethazine.

Bệnh nhân phải được nhịn đói trong vòng 4 tiếng (ít nhất 1 tiếng) trước và 2 tiếng sau khi uống ¹³¹I.

Giải thích sự cần thiết của việc chụp xạ hình tòan thân sau điều trị (RxWBS) và hẹn ngày chụp cho bệnh nhân.

Hẹn ngày tái khám cho bệnh nhân.

Chế độ ăn ít Iod:

Những thực phẩm không được ăn:

Muối Iod và muối biển.

Những thực phẩm từ biển: rau câu, rong biển, tôm-cua-sò-cá biển.

Những thực phẩm, nước uống chế biến từ sữa có chứa Iod.

Những thức ăn: bánh ngọt, bánh mì.

Lòng đỏ trứng.

Các loại vitamins mà trong thành phần của nó có chứa Iod.

Một số thực phẩm khác có thể chứa Iod như các sản phẩm chế biến từ đậu: nước tương, đậu hủ.

Các xét nghiệm trước khi điều trị ¹³¹I.

Công thức máu.

Chức năng thận ( BUN, Creatinine ), chức năng gan (ALT, AST).

Chức năng tuyến giáp ( TSH, Tg, TgAb ).

Siêu âm cổ.

Xạ hình và độ tập trung Iod tại tuyến giáp.

ECG ( bệnh nhân lớn tuổi có vấn đề về tim mạch).

Ca⁺⁺/máu (chỉ làm khi có dấu hiệu gợi ý).

X-quang ngực thẳng (khi cần).

Theo dõi tác dụng phụ của ¹³¹I.⁽³⁾

Nôn ói: Thường gặp nhất (50% các trường hợp), xảy ra vài giờ sau uống ¹³¹I (7-12^h), tự  ổn định trong vòng 24-36^h. Xử trí: Primperan, Promethazine.

Thay đổi vị giác: Xảy ra ngay vào ngày uống ¹³¹I, tự  ổn định trong vòng 2436^h.

Viêm tuyến mang tai: (30% các trường hợp) xảy ra trong vòng 24^h sau uống liều (100-150mCi), giảm dần trong vòng 7 ngày. Xử trí: uống nhiều nước, ngậm kẹo chua, Prednisone (10-30mg/ngày).

Sưng cổ: (10% các trường hợp), xảy ra 1-2 ngày sau uống ¹³¹I), giảm dần trong vòng 7 ngày. Thường gặp ở những bệnh nhân còn nhiều mô giáp ở vùng cổ. Xử trí: Prednisone (10-30mg/ngày). Tối đa 2 tuần.

Về lâu dài có thể ảnh hưởng đến: Rối loạn kinh nguyệt và mãn kinh sớm. Ảnh hưởng trên tinh hoàn.

Nếu bệnh nhân điều trị liều cao có thể có những biến chứng sau:

Ức chế tuỷ xương ( hiếm khi xảy ra khi < 1000mCi).

Ung thư thứ phát ( hiếm khi xảy ra khi < 1000mCi).

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

Khi bệnh nhân tái khám:

Hỏi bệnh và khám lâm sàng.

Kiểm tra TSH, Tg ,TgAb mỗi 6-12^th.

Siêu âm cổ, và một số xét nghiệm khác.

Chụp DxWBS mỗi 12^th hay 24^th tùy theo đáp ứng.

Theo dõi sau điều trị:⁽¹²⁾

Hormone liệu pháp:

Sử dụng Levothyroxine liều từ 150-250µg/ngày.

Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp hoặc bệnh ổn định thì nồng độ TSH nên giữ ở giới hạn thấp của bình thường.

Đối với bệnh nhân nguy cơ trung bình thì nồng độ TSH nên giữ ở mức ( 0.1- 0.5 µIU/L).

Đối với bệnh nhân nguy cơ cao thì nồng độ TSH nên giữ mức ( <0.1µIU/L).

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

PHÂN LOẠI YẾU TỐ NGUY CƠ ⁽⁷⁾

Theo dõi – điều trị bệnh tái phát và di căn

DI CĂN PHỔI:

Điều Trị Di Căn Phổi Từ Ung Thư Tuyến Giáp ⁽³⁾ 

Khoảng 10% xảy ra ở người trưởng thành, 20% xảy ra ở trẻ em. khoảng 50% các trường hợp được phát hiện vào thời điểm trước chẩn đoán và khoảng 25% không có cho tới 20-30 năm sau đợt điều trị đầu tiên.

Tiên Lượng

Di căn phổi từ ung thư tuyến giáp thể biệt hoá thì có thể điều trị khỏi, đặc biệt là trẻ em và thanh thiếu niên, có di căn dạng lan tỏa thì thích hợp với điều trị bắng dươc chất phóng xạ. Tuy nhiên tiên lượng còn phụ thuộc vào: mức độ nặng của bệnh, mức độ tập trung ¹³¹I của bướu và còn tuỳ thuộc vào bản chất phát triển vốn có của bướu.

Thời gian sống kéo dài đặc biệt cao ở những trường hợp mà di căn phổi quá nhỏ (không thấy trên phim X-quang ngực và CT). Tỉ lệ sống sau 10 năm là 100% ở những trường hợp chỉ thấy trên RxWBS, tỉ lệ này giảm khi di căn có kích thước lớn hơn và chỉ còn 40% khi có những nốt d<1cm, và khoảng 15% khi có những nốt có kích thước d> 1cm trên Xquang ngực.

ĐIỀU TRỊ DI CĂN XƯƠNG TỪ UNG THƯ TUYẾN GIÁP ⁽³⁾

Nhận ra những giới hạn của việc điều trị bằng ¹³¹I:

Điều trị bằng ¹³¹I hiếm khi làm giảm bớt các triệu chứng của di căn xương , ngay cả di căn xương được phát hiện rõ ràng trên xạ hình.

Không sử dụng ¹³¹I để điều trị nếu sự phù nề của bướu ảnh hưởng đến hệ thần kinh:

Không sử dụng ¹³¹I để điều trị  ở những bệnh nhân có chèn ép tuỷ. Khi bướu nằm gần những cấu trúc thần kinh quan trọng thì dùng chiếu xạ ngoài hoặc phẫu thuật trước khi điều trị bằng ¹³¹I.

Dùng phương pháp phẫu thuật để cố định ngăn ngừa gãy xương bệnh lý:

Đặc biệt ở những bệnh có di căn xương trục mà có xâm lấn vỏ xương.

Dùng chiếu xạ ngoài để làm giảm bớt triệu chứng hoặc ngăn ngừa vấn đề tại chỗ:

Dùng chiếu xạ ngoài trước khi điều trị bằng ¹³¹I Khi di căn xương gây đau nhiều hoặc di căn tiến triển gây ra những vấn đề nghiêm trọng như ( gãy xương bệnh lý hoặc chèn ép thần kinh).

Chiếu xạ ngoài thường được chỉ định ở bệnh nhân sau khi được phẫu thuật di căn.

Dùng ¹³¹I để điều trị khi di căn xương có tập trung ¹³¹I và không có chống chỉ định (nêu ở phần trên).

Dùng ¹³¹I để điều trị đơn thuần hoặc kết hợp với phẫu thuật và/ hoặc kết hợp với chiếu xạ ngoài khi mà mô bướu có tập trung ¹³¹I (với CTM và chức năng thận bình thường).

Liều điều trị di căn xương ở người lớn là: 200mCi ¹³¹I và ở trẻ em thì liều điều trị  dựa theo diện tích da.

Dùng Lithium trong điều trị di căn xương trừ khi có chống chỉ định của Lithium.

Dùng Samarium-153 hoặc Strontium-89 khi điều trị bằng ¹³¹I không hiệu quả:

Dùng Sm-153 (1mCi/kg) khi di căn xương không đáp ứng với ¹³¹I, phải kiểm tra CTM và chức năng thận trước khi sử dụng Sm-153 hoặc Sr-89.

ĐIỀU TRỊ DI CĂN NÃO TỪ UNG THƯ TUYẾN GIÁP ⁽³⁾

Điều trị bằng iod phóng xạ là chống chỉ định ở những bệnh nhân có di căn não. Thường dùng phương pháp phẫu thuật hoặc chiếu xạ ngoài điều trị di căn não.

Chụp MRI là phương pháp tốt nhất để phát hiện di căn não.

Dùng Dexamethasone 4mg mỗi 6h để làm giảm các triệu chứng do khối U di căn gây ra.

Dùng thuốc chống động kinh để ngăn ngừa co giật, ( thường dùng Phenytoin 300mg/ngày).

NHỮNG THUỐC CẦN PHẢI NGƯNG TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ BẰNG ¹³¹I

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Ung thư học lâm sàng ( tập II ), tác giả Nguyễn Chấn Hùng, trang 128-136.

TEXTBOOK OF NUCLEAR MEDICINE, Michael A. Wilson, M.D,

(p.171-186).

ESSENTIALS OF THYROID CANCER MANAGEMENT (Robert J. Amdur, MD). Trang 180, 185-198, 280, 306…

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ V.2.2007V.2.2009.

AACE/AAES MEDICAL/SURGICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE: MANAGEMENT OF THYROID CARCINOMA.

Guidelines for the management of thyroid cancer in adults- British Thyroid Association – Royal College of Physicians- (trang 14-22).

THYROID CANCER: Diagnosis and Management. Ida Marie Tabangay Lim,MD,FPCS,FPSGS,FPAHNSI, Fellow UICC.

The American Thyroid Association Guidelines Taskforce – 2006.

H.-J. Biersack F. Grünwald (Eds.) Thyroid Cancer 2nd Edition, p.95122.

Peter F. Sharp, Howard G. Gemmell and Alison D. Murray (Eds) – Practical Nuclear Medicine – Third Edition trang 260-262.

Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Volume   19, Number 11, 2009.

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv 143-iv 146, 2009. Differentiated thyroid cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up.