Phác đồ chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Xuất huyết tiêu hóa dưới (XHTHD) là tình trạng chảy máu từ đoạn ruột sau góc Treitz, bao gồm hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng, trực tràng và hậu môn. Biểu hiện thường gặp là đi ngoài phân máu đỏ tươi hoặc máu đỏ sẫm.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 20-30 ca/100.000 người/năm
• Độ tuổi: Tăng theo tuổi, đặc biệt sau 65 tuổi
• Giới tính: Nam giới có nguy cơ cao hơn nữ giới
• Tỷ lệ tử vong: 2-4%, cao hơn ở người cao tuổi và có bệnh lý nền

1.3. Căn nguyên

1. Bệnh túi thừa đại tràng (30-50%)
2. Bệnh lý mạch máu (15-30%):
   • Dị dạng mạch máu (angiodysplasia)
   • Thiếu máu cục bộ đại tràng
3. Viêm đại tràng (10-20%):
   • Viêm loét đại tràng
   • Bệnh Crohn
   • Viêm đại tràng do tia xạ
4. Bệnh trĩ và nứt hậu môn (5-10%)
5. Polyp và ung thư đại trực tràng (5-10%)
6. Nguyên nhân khác:
   • Nhiễm trùng (như viêm đại tràng do Clostridium difficile)
   • Sau thủ thuật (như sau cắt polyp)
   • Rối loạn đông máu
   • Loét đơn độc trực tràng (solitary rectal ulcer syndrome)

1.4. Sinh lý bệnh

1. Cơ chế chảy máu:
   • Túi thừa: Xói mòn mạch máu ở cổ túi thừa
   • Dị dạng mạch máu: Giãn bất thường của mạch máu dưới niêm mạc
   • Viêm: Tổn thương niêm mạc và mạch máu do quá trình viêm
   • Ung thư: Xói mòn mạch máu do khối u xâm lấn
2. Yếu tố ảnh hưởng đến mức độ chảy máu:
   • Kích thước và vị trí của tổn thương
   • Tốc độ chảy máu
   • Khả năng đông máu của cơ thể
   • Huyết áp của bệnh nhân
3. Cơ chế bù trừ của cơ thể:
   • Tăng nhịp tim và co mạch ngoại vi để duy trì huyết áp
   • Tăng tái hấp thu nước ở đại tràng để bảo tồn thể tích tuần hoàn
   • Tăng sản xuất hồng cầu từ tủy xương trong trường hợp mất máu mạn tính

1.5. Phân loại

1. Theo tốc độ chảy máu:
   • Chảy máu cấp tính: Xuất hiện đột ngột, số lượng nhiều
   • Chảy máu mạn tính: Kéo dài, số lượng ít
2. Theo vị trí:
   • Xuất huyết hồi manh tràng: Thường do dị dạng mạch máu, Crohn
   • Xuất huyết đại tràng: Chủ yếu do túi thừa, viêm đại tràng
   • Xuất huyết trực tràng: Do trĩ, nứt hậu môn, ung thư
3. Theo mức độ nặng:
   • Nhẹ: Huyết động ổn định, Hb > 12 g/dL
   • Trung bình: Huyết động ổn định sau bù dịch, Hb 8-12 g/dL
   • Nặng: Huyết động không ổn định, Hb < 8 g/dL

1.6. Yếu tố nguy cơ

1. Tuổi cao: Tăng nguy cơ bệnh túi thừa và dị dạng mạch máu
2. Nam giới: Có nguy cơ cao hơn nữ giới
3. Tiền sử xuất huyết tiêu hóa: Tăng nguy cơ tái phát
4. Bệnh lý đi kèm:
   • Bệnh tim mạch: Tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ đại tràng
   • Bệnh thận mạn: Tăng nguy cơ dị dạng mạch máu
   • Xơ gan: Rối loạn đông máu và tăng áp lực tĩnh mạch cửa
5. Sử dụng thuốc:
   • Thuốc chống đông: Warfarin, heparin
   • Thuốc kháng tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel
   • NSAID: Tăng nguy cơ tổn thương niêm mạc
6. Lối sống:
   • Hút thuốc lá: Tăng nguy cơ bệnh túi thừa và ung thư đại trực tràng
   • Lạm dụng rượu: Tăng nguy cơ bệnh gan và rối loạn đông máu

1.7. Cơ chế bệnh sinh của một số nguyên nhân chính

1. Bệnh túi thừa đại tràng:
   • Hình thành túi thừa do tăng áp lực trong lòng đại tràng
   • Xói mòn mạch máu ở cổ túi thừa do phân cứng hoặc viêm
   • Chảy máu thường tự giới hạn nhưng có thể tái phát
2. Dị dạng mạch máu:
   • Giãn bất thường của mạch máu dưới niêm mạc
   • Thường gặp ở người cao tuổi và bệnh nhân suy thận mạn
   • Chảy máu có thể từ từ hoặc ồ ạt
3. Viêm đại tràng:
   • Tổn thương niêm mạc do quá trình viêm mạn tính
   • Hình thành loét và xói mòn mạch máu
   • Chảy máu thường kéo dài và kèm theo các triệu chứng viêm ruột
4. Ung thư đại trực tràng:
   • Khối u xâm lấn và phá hủy mạch máu
   • Chảy máu thường từ từ, gây thiếu máu mạn tính
   • Có thể chảy máu ồ ạt nếu xói mòn mạch máu lớn

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng:
  • Đi ngoài phân máu đỏ tươi hoặc máu đỏ sẫm
  • Đau bụng (có thể có hoặc không)
  • Triệu chứng thiếu máu cấp: Mệt mỏi, chóng mặt, khó thở khi gắng sức
• Triệu chứng thực thể:
  • Dấu hiệu mất máu: Da xanh, niêm mạc nhợt
  • Dấu hiệu sốc (trong trường hợp nặng): Mạch nhanh, huyết áp tụt
  • Khám bụng: Có thể đau, chướng bụng
  • Thăm trực tràng: Đánh giá màu sắc, số lượng máu

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Đánh giá mức độ thiếu máu
• Đông máu cơ bản: PT, APTT, INR
• Sinh hóa máu:
  • Ure, creatinin (đánh giá chức năng thận)
  • Điện giải đồ
  • Enzym gan (AST, ALT) nếu nghi ngờ bệnh gan

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. Nội soi đại tràng:
   • Phương pháp chẩn đoán chính
   • Ưu điểm: Cho phép chẩn đoán chính xác và can thiệp điều trị
   • Hạn chế: Khó thực hiện khi chảy máu ồ ạt, cần chuẩn bị đại tràng
2. Nội soi ruột non bằng viên nang:
   • Chỉ định: Nghi ngờ chảy máu từ ruột non
   • Ưu điểm: Không xâm lấn, có thể quan sát toàn bộ ruột non
   • Hạn chế: Không can thiệp điều trị được
3. CT mạch máu (CT angiography):
   • Chỉ định: Chảy máu ồ ạt, không thể nội soi
   • Ưu điểm: Phát hiện được tổn thương khi tốc độ chảy máu > 0.3-0.5 ml/phút
   • Hạn chế: Phơi nhiễm tia X, có thể gây độc thận do thuốc cản quang
4. Xạ hình hồng cầu đánh dấu Tc99m:
   • Chỉ định: Chảy máu chậm, nghi ngờ từ ruột non
   • Ưu điểm: Phát hiện được tốc độ chảy máu thấp (0.1-0.2 ml/phút)
   • Hạn chế: Không xác định chính xác vị trí chảy máu

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Xét nghiệm phân: Tìm vi khuẩn, ký sinh trùng
• Xét nghiệm tìm Clostridium difficile: Nếu nghi ngờ viêm đại tràng do kháng sinh

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định khi có:

1. Triệu chứng lâm sàng: Đi ngoài phân máu đỏ tươi hoặc máu đỏ sẫm
2. Xác định nguồn chảy máu qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.5. Phân độ mức độ nặng

1. Nhẹ:
   • Huyết động ổn định
   • Hb > 12 g/dL
   • Không cần truyền máu
2. Trung bình:
   • Huyết động ổn định sau bù dịch
   • Hb 8-12 g/dL
   • Cần truyền ≤ 3 đơn vị máu
3. Nặng:
   • Huyết động không ổn định
   • Hb < 8 g/dL
   • Cần truyền > 3 đơn vị máu

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Đánh giá và ổn định tình trạng huyết động
2. Xác định và điều trị nguyên nhân gây chảy máu
3. Dự phòng tái phát

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị nội khoa

1. Ổn định huyết động:
   • Bù dịch: Dung dịch tinh thể (NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat)
   • Truyền máu:
     • Chỉ định: Hb < 7 g/dL hoặc có dấu hiệu sốc
     • Mục tiêu: Duy trì Hb > 7 g/dL (> 8 g/dL ở bệnh nhân có bệnh tim mạch)
2. Điều chỉnh rối loạn đông máu (nếu có):
   • INR > 1.5: Truyền huyết tương tươi đông lạnh
   • Tiểu cầu < 50.000/mm3: Truyền tiểu cầu
3. Kháng sinh:
   • Chỉ định: Nghi ngờ viêm túi thừa có biến chứng, viêm ruột do nhiễm trùng
   • Lựa chọn: Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole
4. Ngừng các thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu (cân nhắc lợi ích/nguy cơ)

3.2.2. Điều trị nội soi

1. Chỉ định:
   • Chảy máu tiếp diễn hoặc tái phát
   • Mất máu nhiều, không ổn định huyết động
   • Cần truyền ≥ 2 đơn vị máu
2. Các phương pháp:
   • Tiêm cầm máu: Epinephrine 1:10,000
   • Clip cầm máu
   • Đốt điện lưỡng cực (bipolar electrocoagulation)
   • Đốt bằng argon plasma (APC)
3. Hiệu quả:
   • Tỷ lệ thành công > 80% trong việc cầm máu ban đầu
   • Tỷ lệ tái chảy máu khoảng 10-15%

3.2.3. Can thiệp mạch

1. Chỉ định:
   • Thất bại với điều trị nội soi
   • Chảy máu ồ ạt, không thể thực hiện nội soi
   • Chảy máu từ ruột non
2. Phương pháp:
   • Chụp mạch chọn lọc
   • Nút mạch (embolization) hoặc truyền thuốc co mạch
3. Hiệu quả:
   • Tỷ lệ thành công 70-90%
   • Nguy cơ thiếu máu cục bộ ruột 1-4%

3.2.4. Điều trị phẫu thuật

1. Chỉ định:
   • Thất bại với các biện pháp trên
   • Chảy máu không kiểm soát được, gây sốc
   • Có biến chứng: Thủng, tắc ruột
2. Phương pháp:
   • Cắt đoạn ruột chảy máu
   • Khâu cầm máu trực tiếp
3. Lưu ý:
   • Tỷ lệ tử vong cao (10-20%)
   • Cần xác định chính xác vị trí chảy máu trước mổ

3.3. Điều trị theo nguyên nhân

1. Bệnh túi thừa:
   • Điều trị nội khoa: Kháng sinh, nghỉ ngơi
   • Can thiệp nội soi hoặc nút mạch nếu chảy máu tiếp diễn
2. Dị dạng mạch máu:
   • Đốt điện hoặc APC qua nội soi
   • Nút mạch nếu không tiếp cận được qua nội soi
3. Viêm đại tràng:
   • Corticosteroid đường tĩnh mạch
   • Thuốc ức chế miễn dịch trong trường hợp nặng
4. Bệnh trĩ:
   • Điều trị nội khoa: Thuốc bôi, ngâm hậu môn
   • Can thiệp: Thắt dây chun, đốt điện
5. Ung thư đại trực tràng:
   • Phẫu thuật cắt bỏ khối u
   • Xạ trị, hóa trị bổ trợ

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi:
  • 2-4 giờ/lần trong 24 giờ đầu
  • 4-6 giờ/lần trong 24-48 giờ tiếp theo
  • Hàng ngày sau đó
• Các chỉ số cần theo dõi:
  1. Lâm sàng:
     • Dấu hiệu sinh tồn
     • Số lượng và tính chất phân máu
     • Tình trạng bụng

2. Cận lâm sàng:
   • Công thức máu: Mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó hàng ngày
   • Đông máu cơ bản
   • Chức năng thận, điện giải đồ

• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Tốt: Ngừng chảy máu, ổn định huyết động, không tái phát
  • Trung bình: Cần can thiệp nội soi lặp lại
  • Kém: Cần can thiệp mạch hoặc phẫu thuật

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong: Khoảng 2-4%
• Yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng:
  • Tuổi cao (> 60 tuổi)
  • Bệnh lý nền nặng (suy tim, xơ gan, bệnh thận mạn)
  • Chảy máu ồ ạt, sốc
  • Tái chảy máu trong thời gian nằm viện
  • Xuất huyết tại bệnh viện

4.2. Biến chứng

1. Biến chứng liên quan đến bệnh:
   • Sốc giảm thể tích
   • Thiếu máu cấp và mạn tính
   • Suy đa cơ quan
2. Biến chứng liên quan đến điều trị:
   • Biến chứng của nội soi: Thủng, nhiễm trùng
   • Biến chứng của can thiệp mạch: Thiếu máu cục bộ ruột, thuyên tắc
   • Biến chứng của phẫu thuật: Nhiễm trùng vết mổ, rò miệng nối

5. Phòng bệnh

1. Phòng bệnh tiên phát:
   • Chế độ ăn giàu chất xơ
   • Tránh táo bón kéo dài
   • Kiểm soát các bệnh lý mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường)
   • Hạn chế sử dụng NSAID, aspirin kéo dài
2. Phòng bệnh thứ phát:
   • Điều trị triệt để nguyên nhân gây bệnh
   • Tầm soát ung thư đại trực tràng định kỳ
   • Kiểm soát các bệnh lý nền

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Giáo dục về bệnh:
   • Giải thích nguyên nhân và cơ chế gây bệnh
   • Hướng dẫn nhận biết dấu hiệu tái phát
2. Hướng dẫn chế độ ăn uống:
   • Chế độ ăn giàu chất xơ
   • Uống đủ nước
3. Thay đổi lối sống:
   • Tăng cường vận động
   • Bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia
4. Tuân thủ điều trị:
   • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc uống thuốc đều đặn
   • Hướng dẫn tái khám định kỳ
5. Hỗ trợ tâm lý:
   • Giảm lo lắng về tình trạng bệnh
   • Khuyến khích tuân thủ lịch tầm soát ung thư đại trực tràng

Tài liệu tham khảo

1. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2016;111(4):459-474.
2. Oakland K, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2019;68(5):776-789.
3. Gralnek IM, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-46.
4. Hreinsson JP, et al. Lower gastrointestinal bleeding: incidence, etiology, and outcomes in a population-based setting. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(1):37-43.
5. Aoki T, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(6):344-362.