1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Xuất huyết não là tình trạng chảy máu đột ngột vào nhu mô não do vỡ mạch máu não, có thể lan vào hệ thống não thất và/hoặc khoang dưới nhện.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Chiếm 10-15% các ca đột quỵ não, với tỷ lệ tử vong 30-50% trong tháng đầu
• Phân bố:
  • Tuổi: Thường gặp ở người trên 55 tuổi
  • Giới: Nam giới có nguy cơ cao hơn
  • Chủng tộc: Người châu Á có tỷ lệ mắc cao hơn
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tăng huyết áp không kiểm soát
  • Tuổi cao
  • Rối loạn đông máu
  • Sử dụng thuốc chống đông
  • Dị dạng mạch máu não
  • Lạm dụng rượu, ma túy

1.3. Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh diễn ra qua nhiều giai đoạn:

1. Giai đoạn tổn thương ban đầu (0-4 giờ):

• Vỡ mạch máu gây thoát máu vào nhu mô não
• Hình thành khối máu tụ gây chèn ép mô não xung quanh
• Tăng áp lực nội sọ cấp tính
• Giảm tưới máu não cục bộ

2. Giai đoạn tổn thương thứ phát (4-72 giờ):

• Phù não do viêm và phản ứng độc tế bào
• Hoại tử tế bào thần kinh và thần kinh đệm
• Rối loạn hàng rào máu não
• Giải phóng chất trung gian gây viêm
• Stress oxy hóa và rối loạn chuyển hóa

3. Giai đoạn phục hồi (sau 72 giờ):

• Tái tổ chức mạch máu
• Quá trình sửa chữa và tái tạo tế bào
• Hình thành sẹo thần kinh đệm

1.4. Phân loại

1. Theo vị trí:

• Xuất huyết trong nhu mô não
• Xuất huyết não thất
• Xuất huyết dưới nhện

2. Theo nguyên nhân:

• Nguyên phát: Do tăng huyết áp
• Thứ phát: Do dị dạng mạch máu, u não, rối loạn đông máu

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Đau đầu dữ dội đột ngột
  • Nôn vọt
  • Rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê
  • Yếu/liệt nửa người
  • Co giật
  • Rối loạn ngôn ngữ
• Dấu hiệu:
  • Dấu hiệu thần kinh khu trú tùy vị trí tổn thương
  • Dấu hiệu màng não
  • Tăng huyết áp
  • Rối loạn đồng tử
  • Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu toàn bộ
• Đông máu cơ bản: PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer
• Sinh hóa máu:
  • Điện giải đồ
  • Glucose
  • Chức năng gan, thận
  • Troponin (đánh giá tổn thương tim)
• HbA1C (với bệnh nhân đái tháo đường)
• Nhóm máu

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. CT scan não không cản quang (bắt buộc):

• Phát hiện vị trí xuất huyết
• Đánh giá kích thước khối máu tụ
• Xác định có chảy máu não thất
• Đánh giá phù não và hiệu ứng khối
• Đo độ đè đẩy đường giữa

2. MRI não (nếu cần):

• Đánh giá chi tiết tổn thương nhu mô
• Phát hiện nguyên nhân (dị dạng mạch máu, u não)
• Theo dõi diễn tiến

3. CT mạch máu não/MRA:

• Phát hiện dị dạng mạch máu
• Đánh giá tuần hoàn não

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Điện tim
• X-quang ngực
• Siêu âm tim (nếu nghi ngờ nguồn gốc tim mạch)
• Đo áp lực nội sọ (trong trường hợp nặng)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định:

• Khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú
• CT scan não có hình ảnh tăng tỷ trọng trong nhu mô não

2. Đánh giá mức độ nặng:

• Thang điểm Glasgow
• Thể tích khối máu tụ
• Vị trí tổn thương
• Tình trạng chảy máu não thất
• Độ đè đẩy đường giữa

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Cấp cứu và ổn định ban đầu
2. Kiểm soát huyết áp
3. Giảm áp lực nội sọ
4. Dự phòng và điều trị biến chứng
5. Phục hồi chức năng sớm

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

1. Đặt đầu cao 30 độ
2. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
3. Đảm bảo đường thở
4. Theo dõi tri giác
5. Điều trị vật lý trị liệu sớm khi ổn định

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Kiểm soát huyết áp:

• Mục tiêu:
  • SBP <140-160 mmHg nếu không có chống chỉ định
  • Giảm từ từ, tránh hạ huyết áp đột ngột
• Thuốc:
  • Nicardipine: 5-15 mg/giờ, truyền tĩnh mạch
  • Labetalol: 10-20 mg bolus, sau đó 2-8 mg/phút
  • Uradipil: 12.5-25 mg bolus, sau đó 5-40 mg/giờ

2. Giảm áp lực nội sọ:

• Mannitol 20%: 0.5-1g/kg mỗi 4-6 giờ
• Natri clorua ưu trương 3%: 1-2 ml/kg/giờ
• Furosemide khi cần

3. Điều chỉnh rối loạn đông máu:

• Vitamin K1 với bệnh nhân dùng warfarin
• Protamine sulfate với heparin
• PCC hoặc huyết tương tươi đông lạnh
• Yếu tố VIIa tái tổ hợp trong trường hợp đặc biệt

4. Dự phòng và điều trị co giật:

• Levetiracetam: 500-1500 mg/12 giờ
• Phenytoin: Liều tấn công 15-20 mg/kg

5. Kiểm soát đường huyết:

• Mục tiêu: 140-180 mg/dL
• Insulin truyền tĩnh mạch khi cần

6. Điều trị hỗ trợ và dự phòng biến chứng:

a) Dinh dưỡng:

• Đánh giá nuốt trong 24h đầu
• Đặt sonde dạ dày nếu rối loạn nuốt
• Năng lượng: 25-30 kcal/kg/ngày
• Protein: 1-1.5g/kg/ngày
• Bổ sung vitamin và khoáng chất

b) Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu:

• Vớ áp lực từ ngày đầu
• Heparin trọng lượng phân tử thấp sau 24-48h khi xuất huyết ổn định
  • Enoxaparin 40mg/ngày
  • Theo dõi anti-Xa nếu cần

c) Dự phòng loét do tỳ đè:

• Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ
• Đệm chống loét
• Vệ sinh da và chăm sóc da

d) Dự phòng nhiễm trùng:

• Chăm sóc đường thở tốt
• Vệ sinh răng miệng
• Phát hiện sớm và điều trị nhiễm trùng bệnh viện

e) Kiểm soát thân nhiệt:

• Duy trì nhiệt độ <37.5°C
• Paracetamol khi sốt

7. Thuốc bảo vệ thần kinh:

• Citicoline: 1000mg/ngày, truyền tĩnh mạch
• Piracetam: 12g/ngày, truyền tĩnh mạch
• Edaravone: 30mg/12h, truyền tĩnh mạch

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

Chỉ định:

1. Khối máu tụ tiểu não >3cm có triệu chứng
2. Khối máu tụ >30ml vị trí nông
3. Tình trạng xấu đi nhanh
4. Glasgow <8 điểm
5. Chảy máu não thất với giãn não thất cấp

Phương pháp:

1. Mổ lấy máu tụ
2. Dẫn lưu não thất
3. Giải áp sọ não

Kỹ thuật phẫu thuật:

1. Mổ mở:

• Craniotomy kinh điển
• Định vị bằng navigation nếu có
• Lấy máu tụ và cầm máu
• Đặt dẫn lưu nếu cần

2. Phẫu thuật ít xâm lấn:

• Định vị stereotactic
• Hút máu tụ qua lỗ khoan
• Bơm thuốc tiêu sợi huyết
• Theo dõi bằng CT scan

3. Dẫn lưu não thất ngoài:

• Chỉ định khi có giãn não thất cấp
• Đặt catheter vào sừng trước não thất bên
• Theo dõi áp lực nội sọ
• Dẫn lưu máu và dịch não tủy

4. Mở sọ giải áp:

• Chỉ định khi phù não nặng
• Diện tích mở sọ tối thiểu 12x15cm
• Có thể một bên hoặc hai bên
• Đặt sensor đo áp lực nội sọ

Chăm sóc hậu phẫu:

1. Theo dõi:

• Dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ
• Tri giác và đồng tử
• Áp lực nội sọ nếu có monitoring
• Dẫn lưu và vết mổ

2. Điều trị:

• Tiếp tục kiểm soát huyết áp
• Giảm phù não
• Kháng sinh dự phòng
• Giảm đau đầy đủ

3. Biến chứng có thể gặp:

• Chảy máu sau mổ
• Nhiễm trùng
• Co giật
• Rò dịch não tủy
• Tràn khí dưới da

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Giai đoạn cấp (0-24 giờ):

• Ổn định sinh tồn
• Kiểm soát huyết áp tích cực
• Đánh giá chỉ định phẫu thuật
• Điều trị tăng áp lực nội sọ

2. Giai đoạn sớm (24-72 giờ):

• Tiếp tục điều trị nội khoa
• Theo dõi biến chứng
• Bắt đầu dự phòng huyết khối
• Dinh dưỡng qua sonde

3. Giai đoạn phục hồi (sau 72 giờ):

• Phục hồi chức năng
• Điều trị yếu tố nguy cơ
• Dự phòng tái phát

4. Giai đoạn di chứng (sau 2 tuần):

• Đánh giá các di chứng
• Lập kế hoạch phục hồi chức năng
• Điều trị các rối loạn đi kèm
• Hỗ trợ tâm lý

5. Giai đoạn hồi phục (3-6 tháng):

• Tập vận động và ngôn ngữ
• Điều trị các yếu tố nguy cơ
• Phòng ngừa tái phát
• Tái hòa nhập cộng đồng

3.4. Theo dõi và đánh giá

1. Tần suất theo dõi:

• Mỗi 1 giờ trong 24 giờ đầu
• Mỗi 2-4 giờ trong 48 giờ tiếp theo
• Điều chỉnh theo tình trạng bệnh nhân

2. Các chỉ số cần theo dõi:

• Dấu hiệu sinh tồn
• Thang điểm Glasgow
• Dấu hiệu thần kinh khu trú
• Áp lực nội sọ (nếu có monitoring)

3. Đánh giá hiệu quả điều trị:

• Cải thiện tri giác
• Phục hồi vận động
• Hồi phục ngôn ngữ
• Khả năng sinh hoạt
• Chất lượng cuộc sống

4. Thời điểm tái khám:

• Tuần 1, 2, 4 sau xuất viện
• Hàng tháng trong 3 tháng đầu
• Mỗi 3 tháng trong năm đầu
• Sau đó mỗi 6 tháng

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

Yếu tố tiên lượng xấu:

• Tuổi cao
• Glasgow thấp lúc vào viện
• Thể tích khối máu tụ lớn
• Chảy máu não thất
• Vị trí tổn thương sâu
• Đè đẩy đường giữa >5mm

4.2. Biến chứng

1. Biến chứng sớm:

• Tăng áp lực nội sọ
• Co giật
• Tái xuất huyết
• Não úng thủy
• Nhiễm trùng

2. Biến chứng muộn:

• Di chứng thần kinh
• Động kinh mạn tính
• Trầm cảm sau đột quỵ
• Mất khả năng lao động

5. Phòng bệnh

1. Kiểm soát huyết áp
2. Điều trị đái tháo đường
3. Bỏ thuốc lá
4. Hạn chế rượu bia
5. Tập thể dục đều đặn
6. Chế độ ăn hợp lý

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Tuân thủ điều trị
2. Tái khám định kỳ
3. Kiểm soát yếu tố nguy cơ
4. Nhận biết dấu hiệu cảnh báo
5. Phục hồi chức năng lâu dài

Tài liệu tham khảo

1. American Heart Association/American Stroke Association Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (2022)
2. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage (2023)
3. Asian Stroke Guidelines for Management of Intracerebral Hemorrhage (2021)

Từ khóa: xuất huyết não, tăng áp lực nội sọ, chảy máu não thất, phù não, tăng huyết áp, dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật, thang điểm Glasgow, CT scan não, dị dạng mạch máu não, dẫn lưu não thất, mở sọ giải áp, mannitol, nicardipine, phục hồi chức năng thần kinh, hút máu tụ, rối loạn đông máu, não úng thủy, đè đẩy đường giữa, tử vong do đột quỵ.