Phác đồ chẩn đoán và điều trị xuất huyết dưới nhện

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Xuất huyết dưới nhện (XHDN) là tình trạng chảy máu vào khoang dưới nhện, thường do vỡ túi phình động mạch não hoặc dị dạng mạch máu não.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 6-10 ca/100,000 người/năm
• Tuổi thường gặp: 40-60 tuổi
• Tỷ lệ tử vong: 30-50% trong 30 ngày đầu

1.3. Nguyên nhân

• Vỡ túi phình động mạch não (80-85%)
• Dị dạng mạch máu não (5-10%)
• Không xác định nguyên nhân (10-15%)

1.4. Cơ chế bệnh sinh

1. Vỡ mạch máu não:
   • Tăng áp lực nội sọ đột ngột
   • Rối loạn tuần hoàn não cục bộ
2. Phản ứng viêm và độc tế bào:
   • Giải phóng các chất trung gian gây viêm
   • Tổn thương tế bào thần kinh và hàng rào máu não
3. Co thắt mạch não:
   • Xuất hiện 3-14 ngày sau xuất huyết
   • Gây thiếu máu não thứ phát

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Đau đầu dữ dội, khởi phát đột ngột (“đau đầu sét đánh”)
• Buồn nôn, nôn
• Cứng gáy
• Rối loạn ý thức (từ lơ mơ đến hôn mê)
• Co giật
• Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt, rối loạn ngôn ngữ)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• CT não không cản quang: độ nhạy 95% trong 24 giờ đầu
• MRI não: có thể phát hiện XHDN muộn (>24 giờ)
• CT mạch não hoặc MRA: phát hiện vị trí và kích thước túi phình
• Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA): tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và đánh giá chi tiết tổn thương mạch máu

2.2.2. Xét nghiệm

• Công thức máu, đông máu cơ bản
• Sinh hóa máu: điện giải, chức năng gan thận
• Dịch não tủy (nếu CT âm tính): màu hồng hoặc vàng, tế bào hồng cầu tăng, xanthochromia dương tính

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
• Kết hợp với hình ảnh CT não hoặc MRI não dương tính
• Xác định nguyên nhân bằng CT mạch não, MRA hoặc DSA

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Đau đầu do nguyên nhân khác (đau nửa đầu, viêm màng não)
• Nhồi máu não
• Xuất huyết não
• U não

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Ổn định bệnh nhân và ngăn ngừa chảy máu tái phát
• Can thiệp sớm để điều trị nguyên nhân (túi phình, dị dạng mạch)
• Phòng ngừa và điều trị biến chứng
• Theo dõi và điều trị tích cực tại đơn vị hồi sức thần kinh

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị nội khoa

1. Kiểm soát huyết áp:
   • Mục tiêu HA tâm thu 120-160 mmHg (trước khi can thiệp túi phình)
   • Thuốc: Labetalol, Nicardipine, Clevidipine
2. Kiểm soát đau:
   • Paracetamol, Tramadol, hoặc Morphine (thận trọng)
3. Dự phòng co giật:
   • Levetiracetam 500-1000 mg mỗi 12 giờ
4. Phòng ngừa co thắt mạch não:
   • Nimodipine 60 mg uống mỗi 4 giờ trong 21 ngày
5. Điều chỉnh rối loạn đông máu (nếu có)

3.2.2. Điều trị can thiệp

1. Can thiệp nội mạch:
   • Đặt Coil: đặt vòng xoắn kim loại vào túi phình
   • Đặt coil với sự hỗ trợ của Stent: kết hợp stent và coil
   • Flow diverter: thiết bị chuyển hướng dòng chảy
2. Phẫu thuật:
   • Clipping: kẹp cổ túi phình
   • Bọc túi phình
   • Lựa chọn dựa trên vị trí, kích thước túi phình và tình trạng bệnh nhân

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi ý thức: thang điểm Glasgow mỗi giờ
• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ mỗi 1-2 giờ
• Đánh giá dấu hiệu thần kinh khu trú mỗi 4-6 giờ
• Theo dõi điện giải đồ, đặc biệt là natri máu, mỗi ngày
• CT não kiểm tra sau 24-48 giờ hoặc khi có thay đổi lâm sàng
• Theo dõi co thắt mạch não bằng siêu âm Doppler xuyên sọ hàng ngày
• Đánh giá tình trạng thủy não bằng CT não định kỳ

4. Biến chứng

1. Tái xuất huyết: nguy cơ cao nhất trong 24 giờ đầu
2. Co thắt mạch não: thường xảy ra từ ngày 3-14 sau xuất huyết
3. Thủy não: cấp tính hoặc mạn tính
4. Rối loạn điện giải: hạ natri máu do hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH)
5. Co giật
6. Nhiễm trùng: viêm màng não, nhiễm trùng huyết
7. Biến chứng toàn thân: viêm phổi, loét dạ dày, huyết khối tĩnh mạch sâu

5. Tiên lượng

• Đánh giá ban đầu bằng thang điểm Hunt và Hess hoặc thang điểm WFNS
• Yếu tố tiên lượng xấu:
  • Tuổi cao
  • Điểm Glasgow thấp khi nhập viện
  • Lượng máu nhiều trên CT não ban đầu (thang điểm Fisher)
  • Vị trí túi phình (động mạch thông sau, đỉnh nền)
  • Tái xuất huyết
  • Co thắt mạch não nặng

6. Phòng ngừa

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, hút thuốc lá, lạm dụng rượu
• Tầm soát túi phình não ở người có tiền sử gia đình
• Điều trị dự phòng các túi phình não chưa vỡ phát hiện tình cờ (tùy thuộc vào kích thước và vị trí)

Tài liệu tham khảo

1. Connolly ES Jr, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711-1737.
2. Lawton MT, Vates GE. Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med. 2017;377(3):257-266.
3. de Oliveira Manoel AL, et al. The critical care management of poor-grade subarachnoid haemorrhage. Crit Care. 2016;20(1):21.
4. Steiner T, et al. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35(2):93-112.
5. Diringer MN, et al. Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: recommendations from the Neurocritical Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care. 2011;15(2):211-240.
6. Bederson JB, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009;40(3):994-1025.
7. Macdonald RL. Delayed neurological deterioration after subarachnoid haemorrhage. Nat Rev Neurol. 2014;10(1):44-58.
8. Vergouwen MD, et al. Definition of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as an outcome event in clinical trials and observational studies: proposal of a multidisciplinary research group. Stroke. 2010;41(10):2391-2395.
9. Đồng Văn Hệ, Kiều Đình Hùng. Phẫu thuật thần kinh. Nhà xuất bản Y học, 2018.
10. Nguyễn Văn Thông, Cao Phi Phong. Chẩn đoán và điều trị xuất huyết dưới nhện. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 2019;23(1):20-27.