1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Xơ gan mất bù là giai đoạn tiến triển của xơ gan, đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng gan nghiêm trọng và sự xuất hiện các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như cổ trướng, bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, và/hoặc nhiễm trùng. Được định nghĩa khi bệnh nhân xơ gan có điểm Child-Pugh B hoặc C, hoặc điểm MELD ≥ 15.

1.2. Dịch tễ học

1. Tỷ lệ mắc:
   • Toàn cầu: Xơ gan ảnh hưởng đến khoảng 1-2% dân số toàn cầu, trong đó 20-40% tiến triển thành xơ gan mất bù.
   • Khu vực: Tại châu Á-Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc xơ gan khoảng 15-20/100.000 dân với 30-45% là mất bù.
   • Quốc gia: Tại Việt Nam, xơ gan chiếm khoảng 2% tổng số ca nhập viện, với tỷ lệ mất bù khoảng 60-70% tại thời điểm chẩn đoán.
   • Nhóm đối tượng đặc biệt: Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có tỷ lệ mất bù 20-30%/năm sau khi đã xơ gan; bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính có tỷ lệ 28%/5 năm.
2. Phân bố:
   • Theo tuổi: Tuổi trung bình khởi phát xơ gan mất bù là 55-65 tuổi, tuy nhiên ở Việt Nam có xu hướng trẻ hơn (45-55 tuổi).
   • Theo giới: Nam giới chiếm ưu thế với tỷ lệ nam:nữ là 2-3:1.
   • Theo địa lý: Tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển, đặc biệt tại Đông Nam Á và châu Phi do tỷ lệ nhiễm virus viêm gan cao.
   • Theo thời gian: Tỷ lệ mắc xơ gan mất bù có xu hướng tăng lên trong những thập kỷ gần đây do tuổi thọ tăng và phát hiện bệnh sớm hơn.
3. Yếu tố nguy cơ:
   • Yếu tố bệnh lý:
     • Viêm gan virus (HBV, HCV, HDV)
     • Nghiện rượu (>60g/ngày ở nam, >40g/ngày ở nữ trong thời gian >10 năm)
     • Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)/Viêm gan do chuyển hóa (MASH)
     • Bệnh gan tự miễn
     • Bệnh Wilson, Hemochromatosis
     • Xơ gan mật nguyên phát (PBC), viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC)
   • Yếu tố môi trường:
     • Phơi nhiễm độc tố aflatoxin
     • Tiếp xúc hóa chất công nghiệp (CCl₄, phosphor vàng)
   • Yếu tố lối sống:
     • Lạm dụng rượu
     • Béo phì (BMI >30 kg/m²)
     • Đái tháo đường týp 2
     • Chế độ ăn giàu chất béo bão hòa và đường
   • Yếu tố di truyền:
     • Đột biến gen HFE (bệnh hemochromatosis)
     • Đột biến gen PNPLA3 (rs738409) làm tăng nguy cơ xơ gan ở bệnh nhân NAFLD
     • Đột biến gen ATP7B (bệnh Wilson)
     • Thiếu hụt α₁-antitrypsin

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế bệnh sinh cơ bản

Quá trình sinh lý bệnh của xơ gan mất bù diễn ra theo các giai đoạn:

1. Tổn thương tế bào gan ban đầu:
   • Tổn thương tế bào gan do virus, độc tố, rối loạn chuyển hóa hoặc tự miễn
   • Hoạt hóa đáp ứng viêm và stress oxy hóa
   • Chết tế bào gan (apoptosis, necrosis)
2. Hoạt hóa tế bào sao gan:
   • Chuyển đổi tế bào sao gan từ trạng thái nghỉ sang trạng thái hoạt động
   • Tăng tổng hợp collagen týp I, III và các protein nền ngoại bào
   • Giảm phân hủy collagen do ức chế metalloproteinase
3. Hình thành xơ gan:
   • Hình thành vách xơ và nốt tái tạo
   • Rối loạn cấu trúc vi mạch gan
   • Suy giảm khả năng trao đổi chất của tế bào gan
4. Rối loạn huyết động:
   • Tăng kháng lực mạch máu trong gan
   • Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (>10 mmHg)
   • Giãn mạch ngoại biên và tăng cung lượng tim
   • Hình thành tuần hoàn bàng hệ
5. Suy chức năng gan:
   • Giảm tổng hợp albumin, yếu tố đông máu
   • Rối loạn chuyển hóa bilirubin, thuốc, độc tố
   • Giảm khả năng khử độc amoniac và các chất thải nitơ
6. Mất bù:
   • Cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm albumin máu
   • Bệnh não gan do tăng amoniac máu và các độc tố thần kinh
   • Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản và rối loạn đông máu
   • Hội chứng gan-thận do rối loạn huyết động và giảm tưới máu thận
   • Nhiễm khuẩn do suy giảm miễn dịch và tăng tính thấm ruột

1.3.2. Lược đồ cơ chế sinh lý bệnh

1.3.3. Vai trò các yếu tố bệnh sinh

1. Yếu tố nguyên phát:
   • Cơ chế tác động:
     • Stress oxy hóa gây tổn thương DNA và màng tế bào gan
     • Hoạt hóa tín hiệu viêm (NF-κB, TNF-α, IL-1β, IL-6)
     • Kích hoạt quá trình xơ hóa (TGF-β1, PDGF, EGF)
   • Hậu quả trực tiếp:
     • Giảm chức năng tổng hợp protein
     • Giảm khả năng khử độc
     • Suy giảm quá trình chuyển hóa thuốc
     • Rối loạn chức năng màng tế bào gan gây rối loạn bài tiết mật
   • Yếu tố làm nặng:
     • Tiếp tục tiếp xúc với tác nhân gây bệnh
     • Sử dụng rượu ở bệnh nhân đã có xơ gan
     • Nhiễm trùng (đặc biệt viêm phúc mạc tự phát – SBP)
     • Xuất huyết tiêu hóa
2. Yếu tố thứ phát:
   • Đáp ứng của cơ thể:
     • Tăng hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone
     • Tăng hoạt thần kinh giao cảm
     • Giải phóng vasopressin (ADH)
     • Tăng endothelin-1 và giảm nitric oxide nội mạc
     • Tăng hoạt động hệ thống miễn dịch bẩm sinh (các thụ thể nhận biết mẫu – PRRs)
   • Biến chứng:
     • Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (>10 mmHg)
     • Bất thường huyết động (giãn mạch ngoại biên, tăng cung lượng tim)
     • Hội chứng gan-thận
     • Viêm phúc mạc tự phát
     • Bệnh não gan
     • Hội chứng gan-phổi/Tăng áp động mạch phổi
     • Suy dinh dưỡng
   • Tổn thương thứ phát:
     • Bệnh thận mạn
     • Rối loạn nội tiết (giảm testosterone, rối loạn chuyển hóa glucocorticoid)
     • Loãng xương
     • Suy tim
     • Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương
3. Yếu tố bệnh lý nền:
   • Cơ chế ảnh hưởng:
     • Đái tháo đường làm tăng stress oxy hóa và tăng huyết áp cửa
     • Béo phì làm tăng tình trạng viêm mạn
     • Suy dinh dưỡng làm giảm khả năng tái tạo tế bào gan
     • Bệnh thận làm tăng độc tính qua cơ chế giảm thanh thải độc tố
   • Tương tác bệnh lý:
     • Hội chứng gan-thận: tương tác phức tạp giữa gan và thận
     • Hội chứng gan-phổi: rối loạn oxy hóa do giãn mạch phổi
     • Bệnh tim ở bệnh gan giai đoạn cuối: rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương thất trái
     • Rối loạn nội tiết: giảm testosterone, rối loạn tuyến giáp, rối loạn chức năng tuyến yên
   • Yếu tố tiên lượng:
     • Mức độ suy giảm chức năng gan (điểm Child-Pugh, MELD)
     • Mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa (> 20 mmHg tiên lượng xấu)
     • Bệnh lý kèm theo (đặc biệt là bệnh thận mạn, đái tháo đường)
     • Tuổi và tình trạng dinh dưỡng
     • Đáp ứng với điều trị ban đầu

1.4. Phân loại

1. Phân loại theo nguyên nhân:
   • Xơ gan do virus (HBV, HCV, HDV)
   • Xơ gan do rượu
   • Xơ gan do NAFLD/MASH
   • Xơ gan do tự miễn
   • Xơ gan do rối loạn chuyển hóa (Wilson, hemochromatosis, α₁-antitrypsin)
   • Xơ gan do bệnh đường mật (PBC, PSC)
   • Xơ gan do suy tim phải mạn tính
   • Xơ gan do bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch gan (Budd-Chiari)
   • Xơ gan mật thứ phát
   • Xơ gan không rõ nguyên nhân
2. Phân loại theo mức độ bù trừ:
   • Xơ gan còn bù: không có biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
   • Xơ gan mất bù: có ít nhất một biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
3. Phân loại Child-Pugh:
   • Child-Pugh A (5-6 điểm): còn bù
   • Child-Pugh B (7-9 điểm): mất bù trung bình
   • Child-Pugh C (10-15 điểm): mất bù nặng
4. Phân loại theo điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease):
   • MELD <10: tiên lượng tốt
   • MELD 10-14: tiên lượng trung bình
   • MELD 15-19: tiên lượng kém
   • MELD 20-29: tiên lượng rất kém
   • MELD ≥30: tiên lượng cực kỳ xấu
5. Phân loại theo giai đoạn của bệnh:
   • Giai đoạn 1: không có cổ trướng, không có bệnh não gan
   • Giai đoạn 2: có cổ trướng đáp ứng với lợi tiểu, không có bệnh não gan
   • Giai đoạn 3: cổ trướng căng/kháng trị, không có bệnh não gan
   • Giai đoạn 4: có bệnh não gan ± cổ trướng

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

1. Triệu chứng cơ năng:
   • Triệu chứng sớm:
     • Mệt mỏi, suy nhược (70-80%)
     • Chán ăn, buồn nôn (60-70%)
     • Giảm cân không chủ ý (50-60%)
     • Đau tức hạ sườn phải (40-50%)
     • Rối loạn tiêu hóa (30-40%)
     • Rối loạn giấc ngủ (30-40%)
   • Triệu chứng chính:
     • Vàng da, vàng mắt (60-70% khi mất bù)
     • Tăng thể tích bụng do cổ trướng (60-80%)
     • Phù chân (40-50%)
     • Xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài phân đen) (25-35%)
     • Rối loạn ý thức, lú lẫn, ngủ gà (bệnh não gan) (30-45%)
     • Tiểu ít (trong hội chứng gan-thận) (20-25%)
     • Ngứa da (đặc biệt trong bệnh gan tắc mật) (20-30%)
   • Triệu chứng đi kèm:
     • Sốt nhẹ (trong bệnh gan do rượu, viêm phúc mạc tự phát)
     • Chảy máu chân răng, chảy máu cam (15-20%)
     • Rối loạn kinh nguyệt ở nữ (35-45%)
     • Giảm ham muốn tình dục (60-70%)
     • Vú to ở nam giới (gynecomastia) (30-40%)
     • Khó thở (trong hội chứng gan-phổi hoặc cổ trướng căng) (15-25%)
2. Triệu chứng thực thể:
   • Dấu hiệu chẩn đoán:
     • Vàng da, vàng mắt
     • Cổ trướng (được đánh giá bằng dấu hiệu vỗ đục di động, dấu hiệu sóng vỗ)
     • Tuần hoàn bàng hệ trên thành bụng (“đầu Medusa”)
     • Phù hai chân
     • Lách to (45-55%)
     • Gan to hoặc gan teo (tùy giai đoạn)
     • Bàn tay son (erythema palmaris) (35-45%)
     • Dấu hiệu sao mạch (spider angioma) trên da (25-35%)
     • Móng tay trắng (leuconychia)
   • Dấu hiệu mức độ:
     • Mức độ tỉnh táo (theo thang West Haven cho bệnh não gan)
     • Mức độ vàng da (theo thang Kramer)
     • Mức độ cổ trướng (nhẹ, vừa, căng)
     • Mức độ phù (phù kẽ, phù ấn lõm, phù lan rộng)
     • Teo cơ, suy dinh dưỡng (đánh giá bằng SGA hoặc điểm GLIM)
   • Dấu hiệu biến chứng:
     • Sốt (viêm phúc mạc tự phát)
     • Nhịp tim nhanh, huyết áp thấp (xuất huyết tiêu hóa)
     • Thay đổi tri giác, dấu hiệu thần kinh (bệnh não gan)
     • Tím môi, đầu chi (hội chứng gan-phổi)
     • Dấu hiệu kích thích màng bụng (viêm phúc mạc)
     • Tiểu ít hoặc vô niệu (hội chứng gan-thận)
     • Thở nhanh (nhiễm toan chuyển hóa, suy hô hấp)
3. Diễn biến lâm sàng:
   • Giai đoạn sớm:
     • Cổ trướng mức độ nhẹ đến vừa, đáp ứng với lợi tiểu
     • Rối loạn điện giải nhẹ
     • Bệnh não gan độ I-II, dao động
     • Nhiễm trùng đáp ứng với kháng sinh
     • Xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ
   • Giai đoạn toàn phát:
     • Cổ trướng căng, kháng trị với lợi tiểu
     • Bệnh não gan độ III-IV
     • Rối loạn đông máu nặng
     • Suy thận cấp trên nền bệnh gan mạn
     • Nhiễm trùng nặng, khó kiểm soát
     • Giảm albumin máu nặng (<25 g/L)
     • Xuất huyết tiêu hóa tái phát hoặc không kiểm soát được
   • Giai đoạn biến chứng:
     • Hội chứng gan-thận týp 1
     • Nhiễm khuẩn huyết
     • Suy hô hấp
     • Suy đa tạng
     • Xuất huyết não
     • Tràn dịch đa màng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

1. Công thức máu:
   • Giảm hồng cầu, hemoglobin (thiếu máu, anemia) do xuất huyết, cường lách, suy dinh dưỡng
   • Giảm bạch cầu, tiểu cầu (do cường lách)
   • Tăng bạch cầu (trong nhiễm trùng như viêm phúc mạc tự phát)
   • Tăng hematocrit (do co cơ mạch máu, giảm thể tích tuần hoàn)
2. Sinh hóa máu:
   • Rối loạn chức năng gan:
     • Tăng bilirubin (chủ yếu bilirubin trực tiếp) >35 μmol/L
     • Giảm albumin máu <35 g/L
     • Kéo dài thời gian prothrombin (PT) >15 giây hoặc INR >1.5
     • Tăng enzym gan (AST, ALT) nhưng thường <300 U/L
     • Tăng GGT, phosphatase kiềm trong bệnh gan tắc mật
     • Tỷ lệ AST/ALT >1 (gợi ý bệnh gan tiến triển)
   • Đánh giá chức năng thận:
     • Tăng creatinin >133 μmol/L
     • Giảm mức lọc cầu thận (eGFR <60 mL/min/1.73m²)
     • Tăng BUN >10 mmol/L
     • Tăng tỷ lệ BUN/Creatinin >20:1
   • Rối loạn điện giải:
     • Hạ natri máu (<135 mmol/L) – thường gặp trong cổ trướng
     • Tăng kali máu (>5.0 mmol/L) – trong suy thận
     • Hạ kali máu (<3.5 mmol/L) – do lợi tiểu, nôn mửa
     • Hạ magnesi, phospho máu
   • Các xét nghiệm khác:
     • Tăng amoniac máu (>50 μmol/L) trong bệnh não gan
     • Giảm cholesterol toàn phần
     • Tăng ferritin (trong bệnh gan nhiễm sắt)
     • Tăng globulin máu
     • Giảm ceruloplasmin (trong bệnh Wilson)
     • Giảm α₁-antitrypsin
     • LDH tăng (trong huyết tán)
3. Xét nghiệm đông máu:
   • Kéo dài PT, INR
   • Giảm yếu tố đông máu V, VII, IX, X, II
   • Giảm fibrinogen (<2 g/L)
   • Giảm antithrombin III
   • Giảm protein C, protein S
   • Tăng D-dimer trong DIC hoặc tăng tiêu fibrin
4. Xét nghiệm vi sinh:
   • Cấy máu (khi nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết)
   • Cấy dịch cổ trướng (khi nghi ngờ viêm phúc mạc tự phát)
   • Xét nghiệm sinh học phân tử HBV-DNA, HCV-RNA
5. Miễn dịch học:
   • HBsAg, Anti-HBc, HBeAg, Anti-HBe
   • Anti-HCV
   • Anti-HDV (ở bệnh nhân HBsAg dương tính)
   • Kháng thể kháng nhân (ANA)
   • Kháng thể kháng cơ trơn (ASMA)
   • Kháng thể kháng microsome gan-thận (anti-LKM1)
   • Kháng thể kháng ty thể (AMA)
   • Định lượng IgG, IgM, IgA

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. Siêu âm ổ bụng:
   • Dấu hiệu xơ gan: gan tăng/giảm âm vang, bờ không đều, kích thước gan thay đổi
   • Dấu hiệu tăng áp cửa:
     • Đường kính tĩnh mạch cửa >13 mm
     • Lách to >120 mm
     • Tuần hoàn bàng hệ (quanh rốn, quanh lách, tĩnh mạch dạ dày)
     • Giảm hoặc đảo ngược dòng chảy tĩnh mạch cửa
   • Cổ trướng
   • Đánh giá tổn thương khu trú trong gan (HCC)
2. Chụp CT bụng có cản quang đa pha (CT scan):
   • Đánh giá chi tiết nhu mô gan, tĩnh mạch cửa
   • Phát hiện tổn thương khu trú trong gan
   • Đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày, tuần hoàn bàng hệ
   • Đánh giá mức độ cổ trướng, lách to
3. Chụp MRI gan mật (MRI abdomen):
   • Đánh giá cấu trúc gan chi tiết
   • Phân biệt các tổn thương khu trú
   • MRI có tiêm gadolinium đánh giá xơ gan và biến chứng

4. Chụp CT mạch máu gan (CT angiography):

• Đánh giá tắc nghẽn tĩnh mạch cửa
• Đánh giá huyết khối tĩnh mạch cửa
• Phát hiện tuần hoàn bàng hệ
• Đánh giá trước can thiệp tạo shunt cửa-chủ qua gan (TIPS)

5. Chụp cộng hưởng từ mạch máu gan (MR angiography):
   • Đánh giá tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa
   • Phát hiện hội chứng Budd-Chiari
   • Đánh giá tuần hoàn gan trước ghép gan
6. Nội soi thực quản – dạ dày:
   • Đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản (độ 1-4)
   • Đánh giá giãn tĩnh mạch dạ dày
   • Đánh giá dấu hiệu báo động vỡ (cherry red spots)
   • Phát hiện bệnh lý dạ dày do tăng áp cửa (GAVE)
7. Đo áp lực tĩnh mạch gan được gắn nêm (HVPG – Hepatic Venous Pressure Gradient):
   • Đánh giá mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa
   • HVPG >10 mmHg: có ý nghĩa lâm sàng
   • HVPG >12 mmHg: nguy cơ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
   • HVPG >20 mmHg: tiên lượng xấu khi xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
8. Đo độ đàn hồi gan (Liver Elastography):
   • FibroScan: độ cứng gan >15 kPa gợi ý xơ gan
   • MR Elastography: độ cứng gan >5 kPa gợi ý xơ gan
   • ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse): >2.0 m/s gợi ý xơ gan

2.2.3. Xét nghiệm đặc biệt

1. Sinh thiết gan:
   • Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xơ gan
   • Đánh giá mức độ viêm và xơ hóa (thang điểm METAVIR, Ishak, Scheuer)
   • Phân biệt nguyên nhân xơ gan
   • Chỉ định khi không xác định được nguyên nhân
2. Đo chức năng gan:
   • Nghiệm pháp ICG (Indocyanine Green)
   • Nghiệm pháp thở C13-methacetin
   • LiMAx test (Maximum liver function capacity based on 13C-methacetin)
3. Xét nghiệm đánh giá bệnh não gan:
   • Amoniac máu
   • Test kết nối số (Number Connection Test)
   • Điện não đồ (EEG)
   • Test Stroop
   • Test vẽ đường (Line Tracing Test)
4. Phân tích dịch cổ trướng:
   • Gradient albumin huyết thanh – dịch cổ trướng (SAAG) >11 g/L: gợi ý tăng áp cửa
   • Protein dịch cổ trướng <25 g/L: gợi ý xơ gan
   • Bạch cầu >250 tế bào/mm³: gợi ý viêm phúc mạc tự phát
   • Bạch cầu đa nhân >250 tế bào/mm³: gợi ý viêm phúc mạc tự phát
   • Cấy dịch cổ trướng dương tính: xác định viêm phúc mạc tự phát
5. Đánh giá hội chứng gan-thận:
   • Creatinin máu >133 μmol/L
   • Natri niệu <10 mmol/L
   • Osmol niệu/Osmol máu >1.5
   • Protein niệu <500 mg/ngày
   • Hồng cầu niệu <50 tế bào/vi trường
6. Đánh giá hội chứng gan-phổi:
   • Xét nghiệm khí máu động mạch (AaDO₂ >15 mmHg, PaO₂ <80 mmHg)
   • Siêu âm tim có bóng khí để phát hiện shunt trong phổi
   • Xạ hình phổi với kỹ thuật MAA (Macroaggregated Albumin)
7. Đánh giá tăng áp động mạch phổi trong xơ gan:
   • Siêu âm tim: đo áp lực động mạch phổi
   • Xét nghiệm NT-proBNP
   • Thông tim phải (chỉ định khi cần xác định chẩn đoán)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan mất bù:
   • Chẩn đoán xác định xơ gan dựa trên:
     • Lâm sàng: gan cứng, bờ không đều, lách to, tuần hoàn bàng hệ
     • Cận lâm sàng: giảm albumin máu, tăng bilirubin, kéo dài PT/INR, giảm tiểu cầu
     • Chẩn đoán hình ảnh: gan bờ không đều, tĩnh mạch cửa giãn, lách to, tuần hoàn bàng hệ
     • Sinh thiết gan (nếu có): nốt tái tạo, vách xơ
   • VÀ có ít nhất một biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau:
     • Cổ trướng
     • Bệnh não gan
     • Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày
     • Viêm phúc mạc tự phát
     • Hội chứng gan-thận
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán các biến chứng chính:
   a) Cổ trướng:
   • Lâm sàng: bụng chướng, dấu hiệu vỗ đục, dấu hiệu sóng vỗ dương tính
   • Siêu âm: dịch tự do trong ổ bụng
   • Chọc dịch: SAAG >11 g/L, protein <25 g/L

   b) Bệnh não gan:

   • Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng (phân độ theo West Haven):
     • Độ I: thay đổi nhẹ về hành vi, rối loạn giấc ngủ, giảm tập trung
     • Độ II: lú lẫn, mất định hướng thời gian, thay đổi cá tính
     • Độ III: ngủ gà, kích thích, mất định hướng không gian
     • Độ IV: hôn mê
   • Tăng amoniac máu (>50 μmol/L)
   • Dấu hiệu thần kinh: run vỗ (asterixis), tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski dương tính
   • Loại trừ các nguyên nhân thần kinh khác

   c) Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch:

   • Nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen
   • Nội soi: giãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày có dấu hiệu chảy máu
   • Tụt huyết áp, tăng nhịp tim
   • Giảm hemoglobin >20 g/L

   d) Viêm phúc mạc tự phát (SBP):

   • Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ trướng >250 tế bào/mm³
   • Cấy dịch cổ trướng dương tính (thường là vi khuẩn gram âm)
   • Lâm sàng: sốt, đau bụng, bệnh não gan tăng nặng, giảm nhu động ruột

   e) Hội chứng gan-thận (HRS):

   • Týp 1: Creatinin máu tăng >100% trong 2 tuần, đạt >226 μmol/L
   • Týp 2: Creatinin máu tăng từ từ đến >133 μmol/L
   • Kèm theo:
     • Không đáp ứng bù dịch albumin
     • Không có shock
     • Không sử dụng thuốc độc thận
     • Không có bệnh thận thực thể (protein niệu <500 mg/ngày, hồng cầu niệu <50 tế bào/vi trường)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân xơ gan mất bù:

2. Chẩn đoán phân biệt cổ trướng do xơ gan với cổ trướng do nguyên nhân khác:

3. Chẩn đoán phân biệt bệnh não gan với các nguyên nhân rối loạn ý thức khác:

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị nguyên nhân gây xơ gan (nếu có thể)
2. Kiểm soát các biến chứng của xơ gan mất bù
3. Dự phòng các biến chứng có thể xảy ra
4. Cải thiện chất lượng sống và tăng thời gian sống
5. Đánh giá và chuẩn bị cho ghép gan ở bệnh nhân phù hợp
6. Điều trị đồng thời các bệnh kèm theo
7. Tối ưu hóa tình trạng dinh dưỡng
8. Phối hợp điều trị đa chuyên khoa (tiêu hóa, gan mật, hồi sức, thận, dinh dưỡng)

3.2. Lược đồ chẩn đoán và điều trị

3.3. Điều trị cụ thể

3.3.1. Điều trị nguyên nhân

1. Xơ gan do virus viêm gan B:
   • Chỉ định: Tất cả bệnh nhân xơ gan do HBV
   • Thuốc ức chế virus đường uống:
     • Entecavir: 0,5-1 mg/ngày (uống), điều chỉnh liều theo MLCT
     • Tenofovir disoproxil fumarate: 300 mg/ngày (uống), điều chỉnh liều theo MLCT
     • Tenofovir alafenamide: 25 mg/ngày (uống), ưu tiên ở bệnh nhân có bệnh thận/xương nền
   • Theo dõi: HBV-DNA mỗi 3-6 tháng, chức năng gan, thận
2. Xơ gan do virus viêm gan C:
   • Chỉ định: Tất cả bệnh nhân xơ gan do HCV, Child-Pugh A và B
   • Phác đồ theo khuyến cáo AASLD/EASL mới nhất:
     • Sofosbuvir/Velpatasvir: 400/100 mg/ngày × 12 tuần
     • Glecaprevir/Pibrentasvir: 300/120 mg/ngày × 12 tuần (Child A)
     • Sofosbuvir/Velpatasvir + Ribavirin: cho Child-Pugh B
   • Điều chỉnh liều theo MLCT và tương tác thuốc
   • Child-Pugh C: xem xét ghép gan trước khi điều trị viêm gan C
3. Xơ gan do rượu:
   • Cai rượu hoàn toàn (can thiệp tâm lý, nhóm hỗ trợ)
   • Điều trị cai rượu và phòng tái phát:
     • Baclofen: 5-10 mg × 3 lần/ngày (ưu tiên trong xơ gan)
     • Naltrexone: 50 mg/ngày (thận trọng trong xơ gan)
     • Acamprosate: 666 mg × 3 lần/ngày (điều chỉnh liều theo MLCT)
   • Corticosteroid trong viêm gan cồn nặng (Maddrey score >32):
     • Methylprednisolone 32 mg/ngày × 28 ngày, giảm liều dần
     • Hoặc Prednisolone 40 mg/ngày × 28 ngày, giảm liều dần
4. Xơ gan do NAFLD/MASH:
   • Giảm cân (mục tiêu giảm 7-10% trọng lượng cơ thể)
   • Kiểm soát đái tháo đường:
     • Metformin: 500-2000 mg/ngày (thận trọng trong suy gan)
     • GLP-1 RAs: Semaglutide 0,25-2,4 mg/tuần tiêm dưới da
     • SGLT2 inhibitors: Empagliflozin 10-25 mg/ngày (thận trọng trong suy gan)
   • Kiểm soát rối loạn lipid máu:
     • Statins (nếu LDL tăng và AST/ALT <3 lần bình thường)
     • Ezetimibe 10 mg/ngày (an toàn trong xơ gan)
5. Xơ gan do tự miễn:
   • Corticosteroid: Prednisolone 0,5-1 mg/kg/ngày, giảm liều dần
   • Azathioprine: 50-150 mg/ngày (điều chỉnh theo 6-TGN, TPMT)
   • Mycophenolate mofetil: 1-2 g/ngày (thay thế azathioprine nếu không dung nạp)
   • Theo dõi sát transaminase, bilirubin, albumin, PT/INR
6. Xơ gan do bệnh Wilson:
   • D-penicillamine: 250-500 mg × 2-4 lần/ngày (uống)
   • Trientine: 250-500 mg × 2-3 lần/ngày (uống)
   • Kẽm: 50 mg × 3 lần/ngày (uống)
   • Theo dõi đồng máu, ceruloplasmin, đồng niệu 24h
7. Xơ gan do hemochromatosis:
   • Trích huyết: 400-500 mL mỗi 1-2 tuần đến khi ferritin <50 μg/L
   • Thận trọng trong xơ gan mất bù và cổ trướng
8. Xơ gan mật nguyên phát (PBC):
   • Acid ursodeoxycholic (UDCA): 13-15 mg/kg/ngày (uống)
   • Obeticholic acid: 5-10 mg/ngày (với PBC kháng UDCA)
   • Bezafibrate: 400 mg/ngày (thận trọng trong suy thận)
   • Budesonide: 9 mg/ngày (không dùng trong xơ gan mất bù)
9. Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC):
   • UDCA: 15-20 mg/kg/ngày (hiệu quả không rõ ràng)
   • Điều trị nong mở đường mật qua ERCP với hẹp đường mật ưu thế
   • Theo dõi sát ung thư đường mật

3.3.2. Điều trị các biến chứng

1. Cổ trướng:
   • Hạn chế muối (<2 g/ngày) và nước (nếu hạ natri máu <125 mmol/L)
   • Lợi tiểu:
     • Spironolactone: 50-400 mg/ngày, bắt đầu 50-100 mg/ngày
     • Furosemide: 20-160 mg/ngày, bắt đầu 20-40 mg/ngày
     • Tỷ lệ spironolactone:furosemide = 5:2 hoặc 5:1
     • Đánh giá đáp ứng: giảm 0,5 kg/ngày, tối đa 1 kg/ngày nếu có phù
   • Cổ trướng khó trị:
     • Chọc tháo dịch cổ trướng + albumin (6-8 g/L dịch tháo)
     • TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt):