Phác đồ chẩn đoán và điều trị xơ gan còn bù (Diagnostic and Treatment Protocol for Compensated Cirrhosis)

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Xơ gan còn bù (Compensated Cirrhosis) là giai đoạn của bệnh gan mạn tính, đặc trưng bởi sự thay thế nhu mô gan bình thường bằng mô xơ và hình thành các nốt tân tạo, nhưng các chức năng gan cơ bản vẫn được duy trì và chưa có các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

1.2. Dịch tễ học

1. Tỷ lệ mắc:
   • Toàn cầu: 2-4% dân số người lớn
   • Châu Á: 3-5% dân số
   • Việt Nam: 2-3% dân số người lớn
   • Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới (tỷ lệ 2:1)
2. Phân bố:
   • Tuổi: Thường gặp từ 40-60 tuổi
   • Giới: Nam > Nữ
   • Địa lý: Phổ biến hơn ở các nước đang phát triển
   • Xu hướng gia tăng theo thời gian do béo phì và đái tháo đường type 2
3. Yếu tố nguy cơ:
   • Yếu tố bệnh lý:
     • Viêm gan virus B, C mạn tính
     • Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)
     • Bệnh gan do rượu
     • Bệnh tự miễn gan
   • Yếu tố môi trường:
     • Rượu bia
     • Độc chất
     • Thuốc gây độc gan
   • Yếu tố lối sống:
     • Béo phì
     • Chế độ ăn giàu chất béo
     • Lối sống ít vận động
   • Yếu tố di truyền:
     • Bệnh Wilson
     • Hemochromatosis
     • Alpha-1 antitrypsin deficiency

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế bệnh sinh cơ bản

1. Tổn thương gan ban đầu và đáp ứng viêm:
   a. Tổn thương tế bào gan (Hepatocyte injury):
   • Hoại tử tế bào gan: Necrosis và/hoặc apoptosis
   • Stress oxy hóa (Oxidative stress): Tăng ROS (Reactive Oxygen Species)
   • Rối loạn ty thể (Mitochondrial dysfunction)
   • Stress lưới nội chất (Endoplasmic reticulum stress)

   b. Đáp ứng viêm (Inflammatory response):

   • Hoạt hóa tế bào Kupffer (Resident macrophages)
   • Giải phóng cytokines tiền viêm: TNF-α, IL-1β, IL-6
   • Thu hút tế bào viêm: Neutrophils, monocytes, lymphocytes
   • Hoạt hóa hệ thống bổ thể (Complement activation)
2. Cơ chế xơ hóa tiến triển: a. Hoạt hóa tế bào sao gan (Hepatic Stellate Cell activation):
   • Chuyển đổi từ tế bào dự trữ vitamin A thành myofibroblasts
   • Con đường tín hiệu TGF-β/SMAD
   • Hoạt hóa thông qua PDGF, EGF, CTGF
   • Thay đổi biểu hiện các integrin và thụ thể

   b. Tái cấu trúc matrix ngoại bào (ECM remodeling):

   • Tăng tổng hợp collagen type I, III, IV
   • Tăng tiết TIMP-1, TIMP-2 (Tissue Inhibitors of Metalloproteinases)
   • Giảm hoạt động MMPs (Matrix Metalloproteinases)
   • Tích tụ proteoglycan và glycoprotein

   c. Rối loạn các con đường tín hiệu:

   • Hoạt hóa Hedgehog pathway
   • Con đường Wnt/β-catenin
   • Con đường Notch signaling
   • YAP/TAZ mechanotransduction
3. Tái cấu trúc mạch máu và tăng áp cửa: a. Thay đổi vi tuần hoàn gan:
   • Co mạch do endothelin-1 tăng
   • Giảm NO (Nitric Oxide) nội sinh
   • Rối loạn đáp ứng mạch máu với các chất vận mạch
   • Tăng kháng lực nội gan (Increased intrahepatic resistance)

   b. Rối loạn huyết động học:

   • Tăng cung lượng tim
   • Giãn mạch ngoại vi
   • Hình thành tuần hoàn bàng hệ
   • RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone System) hoạt hóa
4. Hình thành nốt tân tạo: a. Cơ chế phân tử:
   • Tăng biểu hiện yếu tố tăng trưởng gan (HGF)
   • Hoạt hóa con đường EGF/EGFR
   • Rối loạn chu kỳ tế bào
   • Thay đổi biểu hiện gen

   b. Tái cấu trúc mô học:

   • Thay đổi kiến trúc tiểu thùy gan
   • Rối loạn phân bố mạch máu
   • Mất cực tính tế bào gan
   • Thay đổi tương tác tế bào-ECM

1.3.2. Lược đồ cơ chế sinh lý bệnh

1.3.3. Vai trò các yếu tố bệnh sinh và hậu quả chuyển hóa

1. Yếu tố nguyên phát và cơ chế tổn thương: a. Stress oxy hóa và viêm:
   • Sản xuất ROS quá mức: O2∙−, H₂O₂, ∙OH
   • Peroxid hóa lipid màng tế bào
   • Giảm khả năng chống oxy hóa: SOD, catalase, glutathione
   • Kích hoạt NFκB và các con đường tiền viêm

   b. Rối loạn chết tế bào:

   • Apoptosis qua con đường Fas/FasL
   • Necroptosis qua RIPK1/RIPK3
   • Pyroptosis qua hoạt hóa inflammasome
   • Stress ty thể và autophagy
2. Yếu tố thứ phát và đáp ứng miễn dịch:
   a. Miễn dịch bẩm sinh:
   • Hoạt hóa PAMPs và DAMPs
   • Đáp ứng TLR (Toll-like receptors)
   • Vai trò của tế bào NK và NKT
   • Rối loạn cân bằng M1/M2 macrophages

   b. Miễn dịch thu được:

   • Đáp ứng Th1/Th2/Th17
   • Vai trò của Treg cells
   • Sản xuất tự kháng thể
   • B cell và plasma cell infiltration
3. Rối loạn chuyển hóa và nội tiết:
   a. Rối loạn chuyển hóa glucose:
   • Kháng insulin qua con đường IRS/PI3K/AKT
   • Tăng gluconeogenesis gan
   • Rối loạn dự trữ và giải phóng glycogen
   • Thay đổi biểu hiện GLUT transporters

   b. Rối loạn chuyển hóa lipid:

   • Tăng tổng hợp lipid qua SREBP-1c
   • Giảm β-oxidation
   • Rối loạn xuất adipokines
   • Thay đổi thành phần phospholipid màng

   c. Rối loạn protein và amino acid:

   • Giảm tổng hợp albumin
   • Rối loạn chu trình urea
   • Thay đổi amino acid branched-chain
   • Tăng aromatic amino acids
4. Rối loạn vi môi trường gan:
   a. Thay đổi ECM:
   • Tỷ lệ collagen I/III tăng
   • Thay đổi glycosaminoglycans
   • Rối loạn metalloproteinases
   • Biến đổi basement membrane

   b. Rối loạn các yếu tố tăng trưởng:

   • Tăng PDGF, TGF-β, CTGF
   • Thay đổi IGF-1 và IGFBPs
   • Rối loạn con đường HGF/c-Met
   • Biến đổi FGF signaling

1.4. Phân loại

1. Theo nguyên nhân:
   • Xơ gan do virus
   • Xơ gan do rượu
   • Xơ gan do NASH
   • Xơ gan do tự miễn
   • Xơ gan do bệnh chuyển hóa
2. Theo giai đoạn:
   • Child-Pugh A (5-6 điểm): Xơ gan còn bù
   • Child-Pugh B (7-9 điểm): Xơ gan mất bù sớm
   • Child-Pugh C (10-15 điểm): Xơ gan mất bù nặng

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

1. Triệu chứng cơ năng (Subjective symptoms):
   • Mệt mỏi (Fatigue) (80%)
   • Chán ăn (Anorexia) (30%)
   • Đau tức hạ sườn phải (Right upper quadrant discomfort) (25%)
   • Giảm cân (Weight loss) (20%)
   • Rối loạn giấc ngủ (Sleep disturbance) (30%)
   • Buồn nôn nhẹ (Mild nausea) (15%)
   • Khó tiêu (Dyspepsia) (25%)
2. Triệu chứng thực thể (Physical signs):
   a. Khám toàn thân:
   • Dấu hiệu sao mạch (Spider angioma) (15-20%)
   • Lòng bàn tay đỏ (Palmar erythema) (15-20%)
   • Ban đỏ cổ chướng (Vascular spiders) (10%)
   • Teo cơ nhẹ (Mild muscle wasting) (15%)
   • Phù nhẹ mắt cá chân (Mild ankle edema) (10%)

   b. Khám bụng:

   • Gan to cứng (Firm hepatomegaly) (60%)
   • Bờ gan không đều (Irregular liver margin) (50%)
   • Lách to (Splenomegaly) (30-40%)
   • Tuần hoàn bàng hệ thành bụng sớm (Early abdominal collaterals) (10%)
   • Dịch ổ bụng tối thiểu (Minimal ascites) (5-10%)
3. Diễn biến lâm sàng (Clinical course):
   a. Giai đoạn sớm (Early stage):
   • Không triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu
   • Phát hiện tình cờ qua xét nghiệm
   • Chức năng gan còn bảo tồn

   b. Giai đoạn tiến triển (Progressive stage):

   • Xuất hiện các triệu chứng rõ hơn
   • Thay đổi xét nghiệm gan rõ rệt
   • Nguy cơ chuyển mất bù cao hơn

   c. Đánh giá nguy cơ mất bù (Decompensation risk):

   • Điểm Child-Pugh
   • Điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease)
   • Các yếu tố nguy cơ đặc biệt

2.2. Cận lâm sàng (Laboratory and imaging studies)

2.2.1. Xét nghiệm máu (Blood tests)

1. Đánh giá chức năng gan (Liver function tests):
   a. Men gan:
   • AST, ALT: Tăng nhẹ (< 2-3 lần giới hạn trên)
   • Tỷ lệ AST/ALT > 1 gợi ý xơ hóa tiến triển
   • GGT: Tăng 2-3 lần giới hạn trên
   • ALP: Tăng nhẹ đến trung bình

   b. Chức năng tổng hợp:

   • Albumin máu: Bình thường hoặc giảm nhẹ (3.0-3.5 g/dL)
   • PT/INR: Bình thường hoặc kéo dài nhẹ (INR < 1.7)
   • Bilirubin: Bình thường hoặc tăng nhẹ (< 2 mg/dL)

   c. Điện giải đồ:

   • Natri máu: Theo dõi hạ natri máu sớm
   • Kali máu: Thường bình thường
   • Clorua và bicarbonat: Đánh giá toan kiềm
2. Công thức máu (Complete blood count):
   • Tiểu cầu: Giảm nhẹ đến trung bình (100-150 G/L)
   • Bạch cầu: Bình thường hoặc giảm nhẹ
   • Hồng cầu: Thiếu máu nhẹ (Hb > 10 g/dL)
   • Thể tích trung bình hồng cầu (MCV): Thường tăng
3. Xét nghiệm đông máu (Coagulation profile):
   • Thời gian Prothrombin
   • INR
   • Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT)
   • Fibrinogen
   • D-dimer
4. Các marker xơ hóa gan (Liver fibrosis markers):
   a. Marker trực tiếp:
   • Procollagen type III
   • Collagen type IV
   • Hyaluronic acid
   • Matrix metalloproteinases

   b. Marker gián tiếp:

   • FibroTest
   • APRI (AST to Platelet Ratio Index)
   • FIB-4 (Fibrosis-4)
   • Enhanced Liver Fibrosis (ELF) test
5. Xét nghiệm nguyên nhân (Etiological workup):
   a. Virus viêm gan:
   • HBV: HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA
   • HCV: Anti-HCV, HCV RNA
   • HDV (nếu HBsAg dương tính)

   b. Tự miễn:

   • Kháng thể kháng nhân (ANA)
   • Kháng thể kháng cơ trơn (ASMA)
   • Kháng thể kháng microsom gan-thận type 1 (anti-LKM1)
   • Kháng thể kháng ty thể (AMA)
   • IgG4

   c. Bệnh chuyển hóa:

   • Ceruloplasmin máu
   • Đồng máu và nước tiểu 24 giờ
   • Ferritin
   • Độ bão hòa transferrin
   • Alpha-1 antitrypsin
   • Tổng phân tích lipid máu

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh (Imaging studies)

1. Siêu âm gan (Liver ultrasound):
   a. Siêu âm thường quy:
   • Đặc điểm nhu mô gan: Tăng âm không đều
   • Bờ gan: Không đều, có dạng sần sùi
   • Kích thước gan: Bình thường hoặc teo
   • Đường kính tĩnh mạch cửa: Thường > 13mm
   • Lưu lượng tĩnh mạch cửa
   • Tuần hoàn bàng hệ
   • Kích thước lách
   • Dịch ổ bụng

   b. Siêu âm Doppler:

   • Đánh giá lưu lượng tĩnh mạch cửa
   • Hướng dòng chảy cửa
   • Vận tốc dòng chảy
   • Chỉ số đề kháng động mạch gan
   • Tuần hoàn bàng hệ

   c. Siêu âm đàn hồi (Elastography):

   • Độ cứng gan: > 12-14 kPa gợi ý xơ gan
   • Độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%
   • Đánh giá mức độ xơ hóa
2. Chụp cắt lớp vi tính gan (Liver CT):
   a. CT không thuốc:
   • Mật độ nhu mô gan
   • Bờ gan
   • Cấu trúc mạch máu
   • Dấu hiệu tăng áp cửa

   b. CT đa pha có thuốc:

   • Đặc điểm tưới máu gan
   • Tuần hoàn bàng hệ
   • Tầm soát HCC
   • Đánh giá huyết khối
3. Cộng hưởng từ gan (Liver MRI):
   a. MRI thường quy:
   • Cấu trúc nhu mô gan
   • Tính chất nốt tân tạo
   • Đặc điểm mạch máu

   b. MRI đặc biệt:

   • MR Elastography
   • Khuếch tán (DWI)
   • T1 mapping
   • Gd-EOB-DTPA tăng cường

2.2.3. Xét nghiệm đặc biệt (Special studies)

1. Sinh thiết gan (Liver biopsy):
   a. Chỉ định:
   • Không rõ nguyên nhân
   • Nghi ngờ bệnh phối hợp
   • Đánh giá mức độ tổn thương
   • Nghiên cứu lâm sàng

   b. Đánh giá mô bệnh học:

   • Mức độ viêm hoại tử
   • Giai đoạn xơ hóa
   • Các tổn thương đặc hiệu
   • Điểm số METAVIR/Ishak
2. Nội soi thực quản (Endoscopy):
   a. Đánh giá giãn tĩnh mạch:
   • Kích thước giãn tĩnh mạch
   • Dấu hiệu đỏ trên thực quản
   • Phân độ giãn tĩnh mạch
   • Nguy cơ xuất huyết

   b. Theo dõi định kỳ:

   • 2-3 năm nếu chưa có giãn
   • 1-2 năm nếu giãn nhỏ
   • 6-12 tháng nếu có yếu tố nguy cơ

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Tiêu chuẩn bắt buộc:
   • Bằng chứng xơ hóa gan trên hình ảnh hoặc sinh thiết
   • Child-Pugh A (5-6 điểm)
2. Tiêu chuẩn hỗ trợ:
   • Bất thường xét nghiệm gan
   • Giảm tiểu cầu
   • Tăng áp lực tĩnh mạch cửa nhẹ
3. Tiêu chuẩn loại trừ:
   • Dấu hiệu mất bù
   • Biến chứng tăng áp cửa nặng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. Viêm gan mạn tính:
   • Enzym gan tăng cao hơn
   • Không có dấu hiệu tăng áp cửa
   • FibroScan < 12 kPa
2. Xơ gan mất bù:
   • Child-Pugh B hoặc C
   • Có biến chứng tăng áp cửa
   • Rối loạn đông máu nặng
3. U gan:
   • Hình ảnh khối choán chỗ
   • AFP tăng (HCC)
   • Sinh thiết gan khi cần

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị nguyên nhân:
   • Điều trị viêm gan virus
   • Cai rượu hoàn toàn
   • Kiểm soát rối loạn chuyển hóa
2. Ngăn ngừa tiến triển:
   • Phòng ngừa viêm gan
   • Kiểm soát tăng áp cửa
   • Điều trị các bệnh đồng mắc
3. Theo dõi biến chứng:
   • Tầm soát HCC
   • Đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản
   • Theo dõi chức năng gan

3.2. Lược đồ chẩn đoán và điều trị

3.3. Điều trị cụ thể

3.3.1. Điều trị nội khoa

1. Điều trị nguyên nhân:
   • Viêm gan B: Entecavir/Tenofovir
   • Viêm gan C: DAAs theo phác đồ
   • NASH: Kiểm soát đường huyết, lipid máu
   • Bệnh tự miễn: Corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch
2. Điều trị hỗ trợ chức năng gan:
   • UDCA: 13-15 mg/kg/ngày
   • Silymarin: 420-600 mg/ngày
   • Vitamin nhóm B complex
3. Kiểm soát tăng áp cửa:
   • Propranolol: 20-40 mg/ngày
   • Carvedilol: 6.25-12.5 mg/ngày
   • Theo dõi huyết áp và nhịp tim

3.3.2. Điều trị ngoại khoa

• Chưa có chỉ định trong giai đoạn còn bù
• Cân nhắc ghép gan trong trường hợp đặc biệt

3.3.3. Điều trị hỗ trợ

1. Chế độ dinh dưỡng:
   • Protein: 1.2-1.5 g/kg/ngày
   • Calories: 30-35 kcal/kg/ngày
   • Hạn chế muối: < 5g/ngày
   • Bổ sung vitamin và khoáng chất
2. Chế độ sinh hoạt:
   • Tránh rượu bia hoàn toàn
   • Tập thể dục nhẹ nhàng
   • Nghỉ ngơi hợp lý
   • Tiêm vaccine viêm gan A, B

3.4. Theo dõi và đánh giá

3.4.1. Lịch tái khám và xét nghiệm

1. Khám lâm sàng định kỳ:
   • Tần suất: mỗi 3 tháng nếu ổn định
   • Đánh giá:
     • Triệu chứng cơ năng mới xuất hiện
     • Dấu hiệu của mất bù: phù, cổ trướng, vàng da
     • Dấu hiệu của tăng áp cửa
     • Tuân thủ điều trị và tác dụng phụ thuốc
   • Khám sớm hơn khi có bất thường
2. Xét nghiệm sinh hóa: a. Mỗi 3 tháng:
   • Công thức máu đầy đủ
   • AST, ALT, GGT, ALP
   • Bilirubin toàn phần và trực tiếp
   • Albumin, PT/INR
   • Creatinine, điện giải đồ
   • Đường huyết đói

   b. Mỗi 6 tháng:

   • HBV DNA (nếu viêm gan B)
   • HCV RNA (nếu đang điều trị viêm gan C)
   • AFP
   • Ferritin, độ bão hòa transferrin
   • Lipid máu toàn phần
3. Chẩn đoán hình ảnh:
   a. Siêu âm gan:
   • Tần suất: mỗi 6 tháng
   • Đánh giá:
     • Tầm soát HCC
     • Huyết khối tĩnh mạch cửa
     • Tình trạng tăng áp cửa
     • Dịch ổ bụng

   b. Đo độ đàn hồi gan:

   • FibroScan mỗi 12 tháng
   • Đánh giá tiến triển xơ hóa

   c. CT/MRI gan có tiêm thuốc:

   • Khi có chỉ định
   • Đánh giá tổn thương nghi ngờ
   • Theo dõi biến chứng
4. Nội soi thực quản:
   • Lần đầu: ngay sau chẩn đoán
   • Nội soi lại:
     • 2-3 năm nếu không có giãn TMTQ
     • 1-2 năm nếu giãn nhỏ
     • 6-12 tháng nếu giãn lớn hoặc có yếu tố nguy cơ

3.4.2. Tiêu chí đánh giá đáp ứng

1. Đáp ứng tốt:
   a. Lâm sàng:
   • Cải thiện triệu chứng
   • Không có biến chứng mới
   • Dung nạp thuốc tốt
   • Tuân thủ điều trị

   b. Cận lâm sàng:

   • AST, ALT giảm/ổn định
   • Albumin, bilirubin ổn định
   • Tiểu cầu ổn định
   • Điểm Child-Pugh không thay đổi

   c. Nguyên nhân:

   • Kiểm soát được nguyên nhân
   • HBV DNA/HCV RNA âm tính
   • Cai rượu thành công
   • Kiểm soát tốt bệnh đồng mắc
2. Đáp ứng kém: a. Lâm sàng:
   • Triệu chứng nặng lên
   • Xuất hiện biến chứng
   • Tác dụng phụ thuốc
   • Tuân thủ điều trị kém

   b. Cận lâm sàng:

   • Men gan tăng liên tục
   • Albumin giảm tiến triển
   • Bilirubin tăng
   • PT/INR kéo dài
   • Điểm Child-Pugh tăng

   c. Nguyên nhân:

   • Không kiểm soát được nguyên nhân
   • Kháng thuốc kháng virus
   • Tái nghiện rượu
   • Bệnh đồng mắc nặng lên

3.4.3. Chiến lược điều chỉnh điều trị

1. Khi đáp ứng tốt:
   • Duy trì phác đồ hiện tại
   • Tiếp tục theo dõi định kỳ
   • Tối ưu hóa liều nếu cần
   • Tăng cường tuân thủ điều trị
2. Khi đáp ứng kém: a. Đánh giá lại:
   • Xác định nguyên nhân đáp ứng kém
   • Kiểm tra tuân thủ điều trị
   • Tìm biến chứng mới
   • Đánh giá tương tác thuốc

   b. Điều chỉnh điều trị:

   • Tối ưu hóa liều thuốc
   • Thay đổi phác đồ khi cần
   • Điều trị biến chứng
   • Tăng cường hỗ trợ

3.4.4. Tiêu chí chuyển tuyến

1. Chỉ định chuyển tuyến khẩn cấp:
   • Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp cửa
   • Bệnh não gan
   • Nhiễm trùng nặng
   • Suy thận cấp
2. Chỉ định chuyển tuyến có kế hoạch:
   • Tiến triển thành xơ gan mất bù
   • Phát hiện khối u gan
   • Kháng thuốc kháng virus
   • Cần đánh giá ghép gan

3.4.5. Đánh giá chất lượng cuộc sống

1. Các lĩnh vực đánh giá:
   • Thể chất: mệt mỏi, đau/khó chịu
   • Tinh thần: lo âu, trầm cảm
   • Xã hội: công việc, sinh hoạt
   • Dinh dưỡng: ăn uống, cân nặng
2. Công cụ đánh giá:
   • Bảng câu hỏi SF-36
   • Chronic Liver Disease Questionnaire
   • Fatigue Impact Scale
   • Beck Depression Inventory

4. Phòng bệnh

4.1. Phòng bệnh cấp 1 (Dự phòng nguyên phát)

1. Dự phòng viêm gan virus:
   a. Tiêm vaccine:
   • Vaccine viêm gan B cho người chưa nhiễm
   • Vaccine viêm gan A cho người xơ gan còn bù
   • Tuân thủ lịch tiêm chủng

   b. Phòng lây nhiễm:

   • Thực hành tiêm an toàn trong y tế
   • Tránh các hành vi nguy cơ lây nhiễm
   • Sàng lọc cho nhóm nguy cơ cao
2. Phòng ngừa bệnh gan do rượu:
   a. Giới hạn rượu bia an toàn:
   • Nam: ≤ 30g ethanol/ngày
   • Nữ: ≤ 20g ethanol/ngày
   • Tránh uống cùng thuốc độc gan

   b. Tư vấn cai rượu:

   • Đánh giá mức độ nghiện rượu
   • Hỗ trợ tâm lý
   • Điều trị cai rượu khi cần
3. Phòng ngừa NASH/NAFLD:
   a. Kiểm soát cân nặng:
   • Duy trì BMI < 23 kg/m²
   • Giảm 5-10% cân nặng nếu thừa cân
   • Tăng hoạt động thể lực

   b. Chế độ ăn lành mạnh:

   • Giảm carbohydrate đơn giản
   • Hạn chế chất béo bão hòa
   • Tăng cường rau xanh, trái cây

4.2. Phòng bệnh cấp 2 (Dự phòng thứ phát)

1. Sàng lọc đối tượng nguy cơ cao:
   a. Nhóm nguy cơ:
   • Người nhiễm HBV/HCV mạn tính
   • Người nghiện rượu
   • Béo phì có rối loạn chuyển hóa
   • Bệnh gan tự miễn
   • Tiền sử gia đình có bệnh gan

   b. Tần suất sàng lọc:

   • 6-12 tháng một lần
   • Thường xuyên hơn nếu có bất thường
   • Theo dõi sát các yếu tố nguy cơ
2. Xét nghiệm sàng lọc:
   a. Xét nghiệm máu:
   • Men gan (AST, ALT, GGT)
   • Chức năng gan (Albumin, PT)
   • Công thức máu
   • AFP định kỳ

   b. Chẩn đoán hình ảnh:

   • Siêu âm gan định kỳ
   • Đo độ đàn hồi gan
   • CT/MRI khi có chỉ định
3. Can thiệp sớm:
   a. Điều trị nguyên nhân:
   • Điều trị viêm gan virus
   • Cai rượu
   • Kiểm soát đường huyết, lipid máu
   • Điều trị bệnh tự miễn

   b. Thay đổi lối sống:

   • Chế độ ăn phù hợp
   • Tập thể dục đều đặn
   • Ngừng các yếu tố nguy cơ

4.3. Phòng bệnh cấp 3 (Dự phòng biến chứng)

1. Phòng ngừa mất bù:
   a. Theo dõi định kỳ:
   • Khám lâm sàng: 3 tháng/lần
   • Xét nghiệm: 3-6 tháng/lần
   • Hình ảnh: 6 tháng/lần

   b. Điều trị dự phòng:

   • Chẹn beta không chọn lọc
   • Thuốc bảo vệ gan
   • Điều trị các bệnh đồng mắc
2. Phòng ngừa biến chứng cụ thể:
   a. Xuất huyết tiêu hóa:
   • Nội soi tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản
   • Dự phòng bằng thuốc chẹn beta
   • Can thiệp nội soi dự phòng khi cần

   b. Nhiễm trùng:

   • Tiêm vaccine cúm, phế cầu
   • Dự phòng nhiễm khuẩn khi có chỉ định
   • Vệ sinh và phòng ngừa chuẩn

   c. Ung thư gan:

   • Siêu âm gan 6 tháng/lần
   • Xét nghiệm AFP định kỳ
   • Can thiệp sớm khi phát hiện

5. Tiên lượng và biến chứng

5.1. Yếu tố tiên lượng

1. Yếu tố tiên lượng tốt:
   a. Lâm sàng:
   • Tuổi < 50
   • Không có bệnh đồng mắc
   • Nguyên nhân có thể điều trị
   • Phát hiện sớm

   b. Cận lâm sàng:

   • Child-Pugh A5
   • MELD < 10
   • Độ đàn hồi gan < 15 kPa
   • Không có giãn tĩnh mạch thực quản

   c. Điều trị:

   • Đáp ứng với điều trị nguyên nhân
   • Tuân thủ điều trị tốt
   • Không có biến chứng
2. Yếu tố tiên lượng xấu:
   a. Lâm sàng:
   • Tuổi > 70
   • Nhiều bệnh đồng mắc
   • Nguyên nhân khó điều trị
   • Phát hiện muộn

   b. Cận lâm sàng:

   • Child-Pugh A6
   • MELD > 15
   • Độ đàn hồi gan > 20 kPa
   • Giãn tĩnh mạch thực quản lớn

   c. Điều trị:

   • Đáp ứng kém với điều trị
   • Tuân thủ điều trị kém
   • Có biến chứng sớm
3. Các yếu tố nguy cơ mất bù:
   a. Yếu tố nội tại:
   • Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
   • Giảm chức năng gan
   • Rối loạn đông máu
   • Giảm albumin máu

   b. Yếu tố ngoại lai:

   • Nhiễm trùng
   • Xuất huyết tiêu hóa
   • Sử dụng thuốc độc gan
   • Tiếp tục uống rượu

5.2. Các biến chứng

1. Biến chứng sớm:
   a. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
   • Giãn tĩnh mạch thực quản
   • Cường lách
   • Tuần hoàn bàng hệ
   • Tràn dịch màng bụng nhẹ

   b. Rối loạn chức năng gan:

   • Giảm albumin máu
   • Rối loạn đông máu
   • Tăng bilirubin nhẹ
   • Rối loạn chuyển hóa
2. Biến chứng muộn:
   a. Biến chứng gan:
   • Ung thư gan nguyên phát
   • Suy gan
   • Bệnh não gan
   • Nhiễm trùng dịch báng

   b. Biến chứng ngoài gan:

   • Hội chứng gan-thận
   • Hội chứng gan-phổi
   • Rối loạn nội tiết
   • Suy dinh dưỡng
3. Biến chứng đặc biệt:
   a. Nhiễm trùng:
   • Viêm phúc mạc nguyên phát
   • Nhiễm khuẩn huyết
   • Viêm phổi
   • Nhiễm trùng tiết niệu

   b. Rối loạn chuyển hóa:

   • Đái tháo đường
   • Loãng xương
   • Giảm testosterone
   • Rối loạn điện giải

Bảng chú giải thuật ngữ Y học chuyên ngành

Tài liệu tham khảo

1. European Association for the Study of the Liver. “EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with compensated cirrhosis.” Journal of Hepatology. 2024;80(1):12-45.
2. Garcia-Tsao G, et al. “Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management – 2023 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases.” Hepatology. 2023;77(1):81-113.
3. Angeli P, et al. “EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.” Journal of Hepatology. 2023;79(2):342-385.
4. Asian Pacific Association for the Study of the Liver. “APASL Guidelines for the management of patients with chronic liver disease.” Hepatology International. 2023;17(2):221-259.
5. American Association for the Study of Liver Diseases. “Practice Guidance on Portal Hypertension Management in Cirrhosis.” Hepatology. 2024;79(1):142-166.
6. World Health Organization. “Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection.” WHO Guidelines. 2023.
7. Tsochatzis EA, et al. “New therapeutic paradigm for patients with cirrhosis.” Hepatology. 2023;76(5):1443-1453.
8. Wong F, et al. “Clinical manifestations and management of acute-on-chronic liver failure.” Gastroenterology. 2023;164(1):131-151.
9. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. “Endoscopic treatment of variceal upper gastrointestinal bleeding.” Endoscopy. 2023;55(8):762-799.
10. International Liver Cancer Association. “ILCA Guidelines for the management of hepatocellular carcinoma.” Liver Cancer. 2023;12(5):410-452.
11. Asian Pacific Association for the Study of the Liver. “APASL consensus statements and recommendation on treatment of hepatitis C.” Hepatology International. 2023;17(1):21-58.
12. American Gastroenterological Association. “AGA Clinical Practice Update on Surveillance for Hepatocellular Carcinoma in Patients with Cirrhosis.” Gastroenterology. 2023;164(4):1050-1064.
13. World Gastroenterology Organisation. “WGO Global Guidelines: Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis.” Journal of Clinical Gastroenterology. 2024;58(1):72-88.
14. International Club of Ascites. “Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: Revised consensus recommendations.” Journal of Hepatology. 2023;78(6):1256-1289.
15. British Society of Gastroenterology. “Guidelines on the management of ascites in cirrhosis.” Gut. 2023;72(1):156-177.