Phác đồ chẩn đoán và điều trị Xơ gan cổ trướng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Xơ gan cổ trướng là tình trạng tích tụ dịch trong khoang phúc mạc ở bệnh nhân xơ gan, thường do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và rối loạn chức năng gan (European Association for the Study of the Liver [EASL], 2018).

1.2. Dịch tễ học

• Cổ trướng là biến chứng phổ biến nhất của xơ gan, xảy ra ở khoảng 60% bệnh nhân trong vòng 10 năm sau chẩn đoán xơ gan (Ginès et al., 2021).
• Tiên lượng sống còn 1 năm và 2 năm lần lượt là 85% và 56% sau khi xuất hiện cổ trướng (Biggins et al., 2021).

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Mức độ nặng của xơ gan (Child-Pugh C)
• Giảm chức năng gan (albumin thấp, bilirubin cao)
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng
• Suy thận
• Nhiễm trùng

2. Sinh lý bệnh

2.1. Cơ chế bệnh sinh

1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Xơ gan → Tăng sức cản mạch máu gan → Tăng áp lực tĩnh mạch cửa → Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch → Tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc
2. Giãn mạch ngoại vi: Giãn mạch nội tạng → Giảm thể tích máu tuần hoàn hiệu dụng → Kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAA) → Tăng tái hấp thu natri và nước
3. Giảm áp lực keo: Suy giảm chức năng tổng hợp gan → Giảm albumin máu → Giảm áp lực keo → Tăng thoát dịch vào khoang phúc mạc
4. Rối loạn bài tiết lympho: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa → Tăng sản xuất lympho gan → Vượt quá khả năng dẫn lưu của hệ thống lympho → Thoát lympho vào khoang phúc mạc

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Tăng cân nhanh
• Căng bụng, chướng bụng
• Khó thở
• Phù chi dưới
• Rốn lồi

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: thiếu máu, giảm tiểu cầu
• Chức năng gan: AST, ALT, bilirubin, albumin, INR
• Chức năng thận: creatinine, ure
• Điện giải đồ: natri, kali

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm bụng: đánh giá lượng dịch cổ trướng, hình thái gan, lách, tĩnh mạch cửa
• CT bụng hoặc MRI (nếu cần): đánh giá chi tiết hơn về nguyên nhân và biến chứng

3.2.3. Chọc dò dịch cổ trướng

• Protein, albumin dịch cổ trướng
• Tế bào học
• Cấy dịch (nếu nghi ngờ nhiễm trùng)
• Gradient albumin huyết thanh – dịch cổ trướng (SAAG)

3.3. Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng: bụng chướng, dấu hiệu sóng vỗ (+)
• Siêu âm: có dịch tự do trong ổ bụng
• SAAG ≥ 1.1 g/dL: gợi ý cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

3.4. Chẩn đoán phân biệt

• Cổ trướng do ung thư
• Lao phúc mạc
• Viêm tụy cấp
• Suy tim sung huyết

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

1. Hạn chế natri trong chế độ ăn
2. Sử dụng thuốc lợi tiểu
3. Chọc hút dịch cổ trướng khi cần thiết
4. Điều trị nguyên nhân và các biến chứng

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Hạn chế natri

• Chế độ ăn hạn chế natri: 2000 mg/ngày (88 mmol/ngày)

4.2.2. Thuốc lợi tiểu

1. Spironolactone:
   • Liều khởi đầu: 100 mg/ngày, uống
   • Liều tối đa: 400 mg/ngày
2. Furosemide:
   • Liều khởi đầu: 40 mg/ngày, uống
   • Liều tối đa: 160 mg/ngày

Tỷ lệ Spironolactone:Furosemide thường là 100:40

4.2.3. Chọc hút dịch cổ trướng

• Chỉ định: cổ trướng căng, khó thở, đau bụng
• Kỹ thuật: chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm
• Bù albumin: 6-8 g/lít dịch chọc hút khi lượng dịch > 5 lít

4.2.4. Điều trị các biến chứng

1. Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng:
   • Kháng sinh: Cefotaxime 2g mỗi 8 giờ, tiêm tĩnh mạch
2. Hội chứng gan thận:
   • Albumin truyền tĩnh mạch
   • Terlipressin 0.5-2 mg mỗi 4-6 giờ, tiêm tĩnh mạch
3. Giãn tĩnh mạch thực quản:
   • Propranolol: liều khởi đầu 20 mg x 2 lần/ngày, uống

4.2.5. Điều trị đặc hiệu

• Cai rượu ở bệnh nhân xơ gan do rượu
• Điều trị viêm gan virus ở bệnh nhân xơ gan do virus

4.3. Theo dõi và đánh giá

• Cân nặng hàng ngày
• Chức năng gan, thận, điện giải đồ định kỳ
• Siêu âm bụng đánh giá lượng dịch cổ trướng

5. Tiên lượng

• Xuất hiện cổ trướng là dấu hiệu của xơ gan mất bù
• Tỷ lệ tử vong 2 năm khoảng 50% sau khi xuất hiện cổ trướng

6. Phòng bệnh

• Kiểm soát nguyên nhân gây xơ gan (cai rượu, điều trị viêm gan virus)
• Tầm soát và điều trị sớm biến chứng của xơ gan

7. Bảng kiểm đánh giá tuân thủ phác đồ

Thư viện Medipharm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Biggins, S. W., Angeli, P., Garcia-Tsao, G., Ginès, P., Ling, S. C., Nadim, M. K., … & Kamath, P. S. (2021). Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 74(2), 1014-1048.
2. European Association for the Study of the Liver. (2018). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 69(2), 406-460.
3. Ginès, P., Solà, E., Angeli, P., Wong, F., Nadim, M. K., & Kamath, P. S. (2021). Hepatorenal syndrome. Nature Reviews Disease Primers, 7(1), 1-21.
4. Runyon, B. A. (2013). Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology, 57(4), 1651-1653.
5. Moore, K. P., & Aithal, G. P. (2006). Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut, 55(suppl 6), vi1-vi12.
6. Bernardi, M., Caraceni, P., Navickis, R. J., & Wilkes, M. M. (2012). Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials. Hepatology, 55(4), 1172-1181.
7. Angeli, P., Bernardi, M., Villanueva, C., Francoz, C., Mookerjee, R. P., Trebicka, J., … & Moreau, R. (2018). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 69(2), 406-460.
8. Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., & Bosch, J. (2017). Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 65(1), 310-335.
9. Gerbes, A. L., Gülberg, V., Sauerbruch, T., Wiest, R., Appenrodt, B., Bahr, M. J., … & Zipprich, A. (2011). German S3-guideline “ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome”. Zeitschrift für Gastroenterologie, 49(06), 749-779.
10. Salerno, F., Guevara, M., Bernardi, M., Moreau, R., Wong, F., Angeli, P., … & Ginès, P. (2010). Refractory ascites: pathogenesis, definition and therapy of a severe complication in patients with cirrhosis. Liver International, 30(7), 937-947.
11. Fernández, J., Navasa, M., Planas, R., Montoliu, S., Monfort, D., Soriano, G., … & Arroyo, V. (2007). Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology, 133(3), 818-824.
12. Terg, R., Casciato, P., Garbe, C., Cartier, M., Stieben, T., Mendizabal, M., … & Colombato, L. (2015). Proton pump inhibitor therapy does not increase the incidence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: a multicenter prospective study. Journal of Hepatology, 62(5), 1056-1060.
13. Umgelter, A., Reindl, W., Wagner, K. S., Franzen, M., Stock, K., Schmid, R. M., & Huber, W. (2008). Effects of plasma expansion with albumin and paracentesis on haemodynamics and kidney function in critically ill cirrhotic patients with tense ascites and hepatorenal syndrome: a prospective uncontrolled trial. Critical Care, 12(1), R4.
14. Moreau, R., Elkrief, L., Bureau, C., Perarnau, J. M., Thévenot, T., Saliba, F., … & Durand, F. (2021). Effects of long-term norfloxacin therapy in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology, 160(6), 1949-1960.
15. Bernardi, M., Moreau, R., Angeli, P., Schnabl, B., & Arroyo, V. (2020). Mechanisms of decompensation and organ failure in cirrhosis: From peripheral arterial vasodilation to systemic inflammation hypothesis. Journal of Hepatology, 73(6), 1384-1401.
16. Caraceni, P., Riggio, O., Angeli, P., Alessandria, C., Neri, S., Foschi, F. G., … & Bernardi, M. (2018). Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. The Lancet, 391(10138), 2417-2429.
17. Piano, S., Singh, V., Caraceni, P., Maiwall, R., Alessandria, C., Fernandez, J., … & Angeli, P. (2019). Epidemiology and effects of bacterial infections in patients with cirrhosis worldwide. Gastroenterology, 156(5), 1368-1380.
18. Solà, E., & Ginès, P. (2017). Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis: current management and future perspectives. Journal of Hepatology, 67(6), 1157-1170.
19. Tsochatzis, E. A., Bosch, J., & Burroughs, A. K. (2014). Liver cirrhosis. The Lancet, 383(9930), 1749-1761.
20. Wong, F., Pappas, S. C., Curry, M. P., Reddy, K. R., Rubin, R. A., Porayko, M. K., … & Sanyal, A. J. (2021). Terlipressin plus albumin for the treatment of type 1 hepatorenal syndrome. New England Journal of Medicine, 384(9), 818-828.