Phác đồ chẩn đoán và điều trị xơ cứng cột bên teo cơ (ALS)

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Xơ cứng cột bên teo cơ (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) là một bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển, đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng của cả nơron vận động trên và dưới, dẫn đến yếu cơ và teo cơ tiến triển.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 1-2 ca/100.000 người/năm
• Phân bố:
  • Tuổi khởi phát trung bình: 55-65 tuổi
  • Nam giới mắc nhiều hơn nữ (tỷ lệ 1,2-1,5:1)
• Yếu tố nguy cơ:
  • Di truyền (5-10% các trường hợp)
  • Tiếp xúc với độc tố môi trường
  • Hút thuốc lá
  • Chấn thương đầu

1.3. Sinh lý bệnh

1. Tích tụ protein bất thường trong tế bào thần kinh
2. Rối loạn chức năng ty thể
3. Stress oxy hóa
4. Rối loạn vận chuyển axon
5. Viêm thần kinh

1.4. Phân loại

1. Theo vị trí khởi phát:
   • Thể tứ chi (70-80%)
   • Thể hành tủy (20-25%)
   • Thể hỗn hợp (5-10%)
2. Theo nguyên nhân:
   • ALS tản phát (90-95%)
   • ALS gia đình (5-10%)

1.5. Bệnh sinh

ALS là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa yếu tố di truyền và môi trường, dẫn đến thoái hóa tiến triển của nơron vận động ở vỏ não, thân não và tủy sống. Các cơ chế bệnh sinh chính bao gồm độc tính glutamate, stress oxy hóa, rối loạn chức năng ty thể và tích tụ protein bất thường.

1.6. Căn nguyên

• Di truyền: Đột biến gen SOD1, C9orf72, FUS, TARDBP
• Yếu tố môi trường: Tiếp xúc với kim loại nặng, thuốc trừ sâu
• Lối sống: Hút thuốc lá, chấn thương đầu lặp lại

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Yếu cơ và teo cơ tiến triển
  • Chuột rút và co giật cơ
  • Khó nói và nuốt (trong thể hành tủy)
  • Khó thở (giai đoạn muộn)
• Dấu hiệu:
  • Dấu hiệu tổn thương nơron vận động trên: Tăng phản xạ gân xương, Babinski (+)
  • Dấu hiệu tổn thương nơron vận động dưới: Giảm trương lực cơ, teo cơ

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu, sinh hóa máu: Loại trừ các nguyên nhân khác
• CK (Creatine Kinase): Có thể tăng nhẹ
• Xét nghiệm di truyền: Với các trường hợp nghi ngờ ALS gia đình

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• MRI não và cột sống: Loại trừ các nguyên nhân khác (u tủy, thoát vị đĩa đệm)
• PET/SPECT: Có thể thấy giảm chuyển hóa ở vùng vận động

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Điện cơ (EMG): Dấu hiệu mất nơron vận động rộng rãi
• Sinh thiết cơ: Trong một số trường hợp để loại trừ bệnh lý cơ
• Xét nghiệm dịch não tủy: Loại trừ các bệnh lý viêm

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn El Escorial sửa đổi:

• Có bằng chứng tổn thương nơron vận động trên và dưới
• Tiến triển lan rộng của các triệu chứng
• Không có bằng chứng của bệnh lý khác giải thích các triệu chứng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.5. Phân độ/Phân giai đoạn

Theo thang điểm ALSFRS-R (ALS Functional Rating Scale-Revised):

• 48 điểm: Chức năng bình thường
• 0 điểm: Mất hoàn toàn chức năng

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Làm chậm tiến triển của bệnh
• Kiểm soát triệu chứng
• Duy trì chất lượng cuộc sống
• Hỗ trợ chăm sóc giảm nhẹ

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Vật lý trị liệu và trị liệu vận động:
  • Tần suất: 2-3 lần/tuần
  • Nội dung: Tập các bài tập kéo giãn, tăng cường sức mạnh cơ, tập thăng bằng
  • Mục đích: Duy trì chức năng vận động, ngăn ngừa co cứng
• Trị liệu ngôn ngữ và nuốt:
  • Tần suất: 1-2 lần/tuần
  • Nội dung: Tập các kỹ thuật nuốt an toàn, điều chỉnh tư thế khi ăn
  • Mục đích: Cải thiện khả năng giao tiếp, giảm nguy cơ sặc
• Dinh dưỡng:
  • Chế độ ăn: Giàu năng lượng (35-40 kcal/kg/ngày), giàu protein (1.2-1.5 g/kg/ngày)
  • Điều chỉnh độ đặc thức ăn phù hợp với khả năng nuốt
  • Cân nhắc bổ sung dinh dưỡng qua ống thông khi BMI < 18.5 hoặc sụt cân > 10%
• Hỗ trợ tâm lý:
  • Tư vấn cá nhân hoặc gia đình: 1 lần/tháng hoặc khi cần
  • Khuyến khích tham gia nhóm hỗ trợ bệnh nhân ALS

3.2.2. Điều trị nội khoa

• Riluzole:
  • Liều dùng: 50mg uống 2 lần/ngày
  • Cách dùng: Uống 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau bữa ăn
  • Theo dõi: Kiểm tra chức năng gan mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng
  • Tác dụng phụ cần chú ý: Buồn nôn, mệt mỏi, tăng men gan
• Edaravone:
  • Liều dùng: 60mg truyền tĩnh mạch hàng ngày
  • Lịch trình: 14 ngày liên tiếp, nghỉ 14 ngày, sau đó 10 ngày mỗi tháng
  • Theo dõi: Chức năng thận và gan trước mỗi chu kỳ điều trị
  • Tác dụng phụ cần chú ý: Bầm tím, rối loạn dáng đi
• Điều trị triệu chứng:
  1. Chứng cứng cơ:
     • Baclofen: Bắt đầu với 5mg, 3 lần/ngày, tăng dần đến 20-80mg/ngày
     • Tizanidine: Bắt đầu với 2mg, 3 lần/ngày, tăng dần đến 24-36mg/ngày
  2. Chứng tăng tiết nước bọt:
     • Glycopyrrolate: 1mg, 2-3 lần/ngày
     • Tiêm botulinum toxin vào tuyến nước bọt: 20-50 đơn vị mỗi bên, 3-4 tháng/lần
  3. Rối loạn cảm xúc giả tính:
     • Dextromethorphan/quinidine (Nuedexta): 20mg/10mg, 1-2 lần/ngày
  4. Trầm cảm và lo âu:
     • SSRI: Escitalopram 10-20mg/ngày hoặc Sertraline 50-200mg/ngày
  5. Mất ngủ:
     • Melatonin: 3-10mg trước khi đi ngủ
     • Trazodone: 25-100mg trước khi đi ngủ

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

• Đặt ống thông dạ dày (PEG):
  • Chỉ định: Khi có sụt cân >10% hoặc FVC < 50%
  • Quy trình: Thực hiện dưới gây mê tại chỗ, thường mất 15-30 phút
  • Chăm sóc sau đặt: Vệ sinh vị trí đặt ống hàng ngày, kiểm tra vị trí ống trước khi sử dụng
• Hỗ trợ hô hấp:
  1. Thở máy không xâm lấn (NIV):
     • Chỉ định: FVC < 50% hoặc PaCO2 > 45 mmHg
     • Thiết bị: Máy BiPAP với mặt nạ mũi hoặc mũi-miệng
     • Cài đặt: Bắt đầu với IPAP 8-10 cmH2O, EPAP 3-4 cmH2O, tăng dần theo dung nạp
  2. Thở máy xâm lấn:
     • Chỉ định: Khi NIV không đủ hoặc theo nguyện vọng bệnh nhân
     • Quy trình: Mở khí quản dưới gây mê toàn thân
     • Chăm sóc: Vệ sinh ống nội khí quản, hút đờm định kỳ, thay ống mỗi 1-2 tháng

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Giai đoạn sớm (ALSFRS-R > 40):
  • Riluzole + Edaravone
  • Vật lý trị liệu tích cực
  • Tư vấn dinh dưỡng
• Giai đoạn trung bình (ALSFRS-R 20-40):
  • Tiếp tục Riluzole, cân nhắc ngừng Edaravone nếu tiến triển nhanh
  • Tăng cường điều trị triệu chứng
  • Cân nhắc đặt PEG
  • Bắt đầu NIV nếu có chỉ định
• Giai đoạn muộn (ALSFRS-R < 20):
  • Tập trung vào chăm sóc giảm nhẹ
  • Thảo luận về quyết định cuối đời (thở máy xâm lấn, chăm sóc cuối đời)
  • Tăng cường hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và gia đình

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi: Mỗi 3 tháng hoặc khi có thay đổi lâm sàng
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Thang điểm ALSFRS-R
  • Chức năng hô hấp (FVC, SNIP)
  • Tình trạng dinh dưỡng (BMI, albumin máu)
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Tốc độ suy giảm điểm ALSFRS-R
  • Thời gian đến khi cần thở máy hoặc tử vong

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Thời gian sống trung bình: 3-5 năm từ khi khởi phát triệu chứng
• Yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao khi khởi phát, thể hành tủy, suy hô hấp sớm

4.2. Biến chứng

• Suy hô hấp
• Viêm phổi hít
• Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Trầm cảm và lo âu

5. Phòng bệnh

• Hiện chưa có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu
• Tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ môi trường đã biết
• Tư vấn di truyền cho các gia đình có tiền sử ALS

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về bệnh:
  • Tính chất tiến triển của bệnh
  • Các phương pháp điều trị hiện có và giới hạn của chúng
• Hướng dẫn chăm sóc:
  • Tầm quan trọng của vật lý trị liệu và dinh dưỡng
  • Cách sử dụng các thiết bị hỗ trợ
• Hỗ trợ tâm lý:
  • Khuyến khích tham gia nhóm hỗ trợ
  • Tư vấn về chăm sóc giảm nhẹ và quyết định cuối đời
• Theo dõi và tái khám:
  • Lịch tái khám định kỳ
  • Các dấu hiệu cần đến khám ngay

Tài liệu tham khảo

1. Brown RH, Al-Chalabi A. Amyotrophic Lateral Sclerosis. N Engl J Med. 2017;377(2):162-172.
2. van Es MA, et al. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet. 2017;390(10107):2084-2098.
3. Kiernan MC, et al. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet. 2011;377(9769):942-955.
4. Miller RG, et al. Practice parameter update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies. Neurology. 2009;73(15):1218-1226.
5. Andersen PM, et al. EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS) – revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2012;19(3):360-375.