Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm tuyến nước bọt do sỏi

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm tuyến nước bọt do sỏi là tình trạng viêm nhiễm của tuyến nước bọt gây ra bởi sự hình thành sỏi (calculi) trong hệ thống ống dẫn của tuyến, dẫn đến tắc nghẽn dòng chảy của nước bọt.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 1.2% dân số
• Tuổi: Thường gặp ở người trưởng thành, hiếm gặp ở trẻ em
• Giới tính: Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 2:1)
• Vị trí: 80-90% ở tuyến dưới hàm, 5-10% ở tuyến mang tai, hiếm gặp ở tuyến dưới lưỡi

1.3. Căn nguyên

• Tăng nồng độ canxi và phosphate trong nước bọt
• Thay đổi pH nước bọt
• Nhiễm trùng hoặc viêm mạn tính của tuyến nước bọt
• Thuốc lá và rượu
• Mất nước mạn tính
• Yếu tố di truyền

1.4. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh

Tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh và bệnh sinh viêm tuyến nước bọt do sỏi

1. Hình thành sỏi:
   • Bắt đầu với sự lắng đọng của muối canxi phosphate quanh một nhân trung tâm (có thể là vi khuẩn, tế bào biểu mô bong ra, hay các chất ngoại lai)
   • Sự lắng đọng tiếp tục của canxi và các chất hữu cơ làm sỏi to dần
2. Tắc nghẽn:
   • Sỏi lớn dần gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn ống dẫn nước bọt
   • Dẫn đến ứ đọng nước bọt phía sau chỗ tắc
3. Viêm nhiễm:
   • Ứ đọng nước bọt tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
   • Viêm nhiễm lan rộng trong tuyến, gây đau và sưng
4. Tổn thương tuyến:
   • Viêm kéo dài có thể dẫn đến xơ hóa và suy giảm chức năng tuyến nước bọt

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Đau và sưng vùng tuyến nước bọt, tăng khi ăn (triệu chứng cổ điển)
  • Khô miệng
  • Có thể có sốt nếu nhiễm trùng nặng
• Khám lâm sàng:
  • Sờ nắn thấy tuyến nước bọt sưng to, đau
  • Có thể sờ thấy sỏi ở ống Wharton hoặc ống Stensen
  • Nước bọt đục hoặc mủ từ lỗ mở ống tuyến khi ấn tuyến

2.2. Cận lâm sàng

1. Chẩn đoán hình ảnh:
   • Siêu âm: Phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay
     • Độ nhạy: 94%, độ đặc hiệu: 100% cho sỏi >2mm
     • Ưu điểm: Không xâm lấn, chi phí thấp, không phơi nhiễm bức xạ
   • CT scan:
     • Độ nhạy và đặc hiệu cao (gần 100%)
     • Ưu điểm: Phát hiện được sỏi nhỏ và đánh giá được cấu trúc xung quanh
   • MRI tuyến nước bọt:
     • Có thể thay thế cho chụp X-quang tuyến nước bọt truyền thống
     • Ưu điểm: Không sử dụng tia X, đánh giá được cả nhu mô tuyến
   • Chụp X-quang tuyến nước bọt truyền thống:
     • Tiêm thuốc cản quang vào ống tuyến
     • Ít được sử dụng do tính xâm lấn và nguy cơ gây đau, nhiễm trùng
2. Xét nghiệm:
   • Công thức máu: Đánh giá tình trạng viêm nhiễm
   • CRP, ESR: Đánh giá mức độ viêm
   • Cấy nước bọt: Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng nặng

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
• Kết hợp với hình ảnh sỏi trên siêu âm hoặc CT scan

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị bảo tồn

1. Điều trị nội khoa:
   • Giảm đau:
     • NSAIDs (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs):
       1. Nhóm Propionic acid:
          • Ibuprofen: 400-600mg, 3-4 lần/ngày
          • Naproxen: 250-500mg, 2 lần/ngày
          • Ketoprofen: 50mg, 3 lần/ngày
       2. Nhóm Acetic acid:
          • Diclofenac: 50mg, 2-3 lần/ngày
          • Indomethacin: 25-50mg, 2-3 lần/ngày
          • Ketorolac: 10mg, 4 lần/ngày (chỉ dùng ngắn hạn)
       3. Nhóm Oxicam:
          • Meloxicam: 7.5-15mg, 1 lần/ngày
          • Piroxicam: 20mg, 1 lần/ngày
       4. Nhóm Salicylates:
          • Aspirin: 325-650mg, 4 lần/ngày
       5. Nhóm COX-2 inhibitors:
          • Celecoxib: 200mg, 1-2 lần/ngày
          • Etoricoxib: 60-90mg, 1 lần/ngày (không có sẵn ở Mỹ)
       6. Nhóm Fenamate:
          • Mefenamic acid: 500mg ban đầu, sau đó 250mg mỗi 6 giờ
       7. Nhóm khác:
          • Nabumetone: 1000mg, 1-2 lần/ngày
     • Lựa chọn NSAID cụ thể dựa trên:
       • Tiền sử bệnh nhân
       • Các bệnh đồng mắc
       • Tương tác thuốc
       • Nguy cơ tác dụng phụ
       • Thời gian bán hủy của thuốc
       • Chi phí và sự sẵn có của thuốc
     • Thời gian sử dụng: Ngắn nhất có thể, thường 3-5 ngày
     • Lưu ý khi sử dụng NSAIDs:
       • Cần cân nhắc nguy cơ tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thận và tim mạch
       • Thận trọng ở người cao tuổi, bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày, suy thận, suy tim
       • Nên sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể
       • Có thể kết hợp với thuốc bảo vệ dạ dày (như PPI) ở bệnh nhân có nguy cơ cao
   • Paracetamol (Acetaminophen): 500-1000mg, 4 lần/ngày nếu chống chỉ định NSAIDs
     • Ưu điểm: Ít tác dụng phụ hơn so với NSAIDs
     • Nhược điểm: Hiệu quả giảm đau và chống viêm thấp hơn NSAIDs

2. Kháng sinh (nếu có dấu hiệu nhiễm trùng):

• Amoxicillin/Clavulanic acid:
  • Liều dùng: 875/125mg, 2 lần/ngày
  • Thời gian: 7-10 ngày
  • Ưu điểm: Phổ kháng khuẩn rộng, hiệu quả với nhiều loại vi khuẩn gây bệnh ở miệng
• Clindamycin:
  • Liều dùng: 300mg, 4 lần/ngày
  • Thời gian: 7-10 ngày
  • Chỉ định: Dị ứng Penicillin
  • Lưu ý: Nguy cơ viêm đại tràng giả mạc
• Azithromycin:
  • Liều dùng: 500mg ngày đầu, sau đó 250mg/ngày
  • Thời gian: 5 ngày
  • Ưu điểm: Thời gian điều trị ngắn, dung nạp tốt
• Levofloxacin:
  • Liều dùng: 500mg, 1 lần/ngày
  • Thời gian: 7-10 ngày
  • Ưu điểm: Phổ kháng khuẩn rộng
  • Lưu ý: Thận trọng ở người già do nguy cơ tổn thương gân

3. Corticosteroids (trong trường hợp viêm nặng):

• Prednisolone:
  • Liều dùng: 20-40mg/ngày, giảm liều dần trong 5-7 ngày
  • Ưu điểm: Giảm viêm mạnh
  • Nhược điểm: Có thể gây tăng đường huyết, loãng xương nếu dùng dài hạn
• Methylprednisolone:
  • Liều dùng: 4mg, 6 viên ngày đầu, giảm 1 viên mỗi ngày
  • Ưu điểm: Ít tác dụng mineralocorticoid hơn prednisolone

2. Các biện pháp hỗ trợ:
   • Uống nhiều nước:
     • Mục đích: Tăng lưu lượng nước bọt, hỗ trợ đẩy sỏi
     • Khuyến nghị: Ít nhất 2-3 lít nước/ngày
   • Massage tuyến nước bọt:
     • Kỹ thuật: Massage nhẹ nhàng theo hướng từ tuyến về phía miệng
     • Tần suất: 3-4 lần/ngày, mỗi lần 5-10 phút
     • Lưu ý: Tránh massage quá mạnh gây đau hoặc tổn thương tuyến
   • Kích thích tiết nước bọt:
     • Phương pháp: Ngậm chanh, kẹo chua không đường
     • Cơ chế: Kích thích tiết nước bọt, hỗ trợ đẩy sỏi
     • Lưu ý: Tránh dùng quá nhiều ở bệnh nhân có vấn đề về răng miệng
   • Chườm ấm vùng tuyến nước bọt:
     • Kỹ thuật: Sử dụng khăn ấm hoặc túi chườm ấm
     • Thời gian: 10-15 phút, 3-4 lần/ngày
     • Tác dụng: Giảm đau, tăng lưu lượng máu đến vùng tuyến

Khuyến nghị: Mạnh, dựa trên bằng chứng mức độ B (Capaccio et al., 2020)

3.2.2. Can thiệp tối thiểu

1. Nội soi tuyến nước bọt:
   • Chỉ định: Sỏi <4-5mm trong ống tuyến chính
   • Kỹ thuật:
     • Sử dụng ống nội soi nhỏ (đường kính 0.8-1.6mm) đưa vào ống tuyến
     • Lấy sỏi bằng giỏ hoặc forceps, có thể kết hợp với bóng nong hoặc laser
   • Gây mê: Có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân
   • Tỷ lệ thành công: 80-90%
   • Ưu điểm:
     • Ít xâm lấn, bảo tồn chức năng tuyến
     • Có thể kết hợp chẩn đoán và điều trị
   • Nhược điểm:
     • Đòi hỏi kỹ thuật cao, trang thiết bị đắt tiền
     • Có thể gây tổn thương ống tuyến nếu không thực hiện đúng kỹ thuật
   • Biến chứng: Nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương ống tuyến (hiếm gặp)
2. Sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWL – Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy):
   • Chỉ định: Sỏi 5-7mm hoặc sỏi sâu trong nhu mô tuyến
   • Kỹ thuật:
     • Sử dụng sóng xung kích tập trung vào vị trí sỏi
     • Thường cần 1-3 lần điều trị, mỗi lần 3000-4000 xung
   • Gây mê: Thường không cần, có thể dùng thuốc giảm đau nhẹ
   • Tỷ lệ thành công: 70-80%
   • Ưu điểm: Không xâm lấn, có thể điều trị sỏi sâu trong nhu mô
   • Nhược điểm:
     • Không hiệu quả với sỏi rất cứng
     • Có thể cần nhiều lần điều trị
   • Biến chứng: Đau, sưng tạm thời, hiếm khi gây tổn thương mô xung quanh
3. Lấy sỏi qua đường miệng:
   • Chỉ định: Sỏi ở phần xa của ống Wharton (tuyến dưới hàm)
   • Kỹ thuật:
     • Rạch nhỏ niêm mạc miệng trên đường đi của ống tuyến
     • Lấy sỏi trực tiếp bằng forceps hoặc đẩy sỏi ra ngoài
   • Gây mê: Thường thực hiện dưới gây tê tại chỗ
   • Tỷ lệ thành công: 80-90% đối với sỏi ở vị trí thuận lợi
   • Ưu điểm: Đơn giản, chi phí thấp, có thể thực hiện tại phòng khám
   • Nhược điểm: Chỉ áp dụng được cho sỏi ở vị trí gần lỗ mở ống tuyến
   • Biến chứng: Chảy máu nhẹ, đau, nhiễm trùng (hiếm gặp)

Khuyến nghị: Mạnh, dựa trên bằng chứng mức độ B (Gillespie et al., 2015; Atienza & López-Cedrún, 2015)

3.2.3. Phẫu thuật

1. Chỉ định:
   • Sỏi lớn (>10mm) hoặc nhiều sỏi
   • Thất bại sau can thiệp tối thiểu
   • Tổn thương nhu mô tuyến không hồi phục
   • Nghi ngờ tổn thương ác tính
2. Các phương pháp: a. Cắt tuyến nước bọt một phần:
   • Chỉ định: Sỏi khu trú ở một phần của tuyến, phần còn lại của tuyến còn chức năng tốt
   • Kỹ thuật: Cắt bỏ phần tuyến chứa sỏi, bảo tồn phần tuyến còn lại
   • Ưu điểm: Bảo tồn một phần chức năng tuyến
   • Nhược điểm: Có thể tái phát sỏi ở phần tuyến còn lại

   b. Cắt tuyến nước bọt toàn bộ:

   • Chỉ định: Tổn thương lan rộng, nhiều sỏi, hoặc nghi ngờ ác tính
   • Kỹ thuật:
     • Tuyến mang tai: Cắt bỏ toàn bộ tuyến, bảo tồn dây thần kinh mặt
     • Tuyến dưới hàm: Cắt bỏ toàn bộ tuyến qua đường rạch dưới hàm
   • Ưu điểm: Loại bỏ hoàn toàn bệnh lý
   • Nhược điểm: Mất hoàn toàn chức năng tuyến, nguy cơ biến chứng cao hơn

   c. Tạo hình ống tuyến:

   • Chỉ định: Hẹp ống tuyến sau viêm nhiễm hoặc tổn thương
   • Kỹ thuật: Mở rộng phần hẹp của ống tuyến, có thể kết hợp với đặt stent tạm thời
   • Ưu điểm: Bảo tồn tuyến và chức năng
   • Nhược điểm: Có thể tái hẹp
3. Biến chứng có thể gặp:
   • Tổn thương dây thần kinh:
     • Mặt: Trong phẫu thuật tuyến mang tai (1-2%)
     • Lưỡi: Trong phẫu thuật tuyến dưới hàm (1-5%)
   • Hội chứng Frey (đổ mồ hôi khi ăn) sau cắt tuyến mang tai (10-15%)
   • Chảy máu, nhiễm trùng vết mổ
   • Tụ dịch sau mổ
   • Sẹo xấu
4. Chăm sóc sau phẫu thuật:
   • Theo dõi vết mổ và dẫn lưu (nếu có)
   • Kiểm soát đau sau mổ
   • Vệ sinh răng miệng tốt
   • Tái khám định kỳ để đánh giá chức năng và phát hiện biến chứng sớm

Khuyến nghị: Trung bình, chỉ áp dụng khi các phương pháp khác thất bại hoặc không khả thi (Delli et al., 2019; Iro et al., 2017)

4. Phòng ngừa

• Uống đủ nước
• Vệ sinh răng miệng tốt
• Hạn chế rượu và thuốc lá
• Massage tuyến nước bọt định kỳ
• Kích thích tiết nước bọt thường xuyên (nhai kẹo cao su không đường)

5. Tiên lượng

• Hầu hết các trường hợp có tiên lượng tốt với điều trị thích hợp
• Tỷ lệ tái phát: 20-25% trong vòng 5 năm
• Yếu tố tiên lượng xấu: Sỏi lớn, nhiều sỏi, tổn thương nhu mô tuyến nặng

Tài liệu tham khảo

1. Capaccio P, et al. Modern management of obstructive salivary diseases. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017;37(2):160-167.
2. Gillespie MB, et al. Minimally invasive surgery for salivary gland stones. Curr Otorhinolaryngol Rep. 2015;3(3):193-201.
3. Delli K, et al. Minimally invasive surgical techniques for the treatment of salivary gland stones. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2019;31(3):493-501.
4. Marchal F, et al. Interventional sialendoscopy. N Engl J Med. 2017;377(15):1499.
5. Wu CB, et al. Sialolithiasis in children: A 30-year experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;128:109720.
6. Escudier MP, McGurk M. Symptomatic sialoadenitis and sialolithiasis in the English population: an estimate of the cost of hospital treatment. Br Dent J. 1999;186(9):463-466.