Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm tụy mạn

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm tụy mạn là tình trạng viêm tiến triển, không hồi phục của tuyến tụy, đặc trưng bởi sự phá hủy nhu mô tụy, xơ hóa và suy giảm chức năng ngoại tiết và nội tiết của tuyến tụy.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 5-12 ca/100,000 dân/năm
• Phân bố theo tuổi, giới: Thường gặp ở nam giới, tuổi 30-50
• Yếu tố nguy cơ chính: Lạm dụng rượu, hút thuốc lá, di truyền

1.3. Sinh lý bệnh

Cơ chế sinh lý bệnh của viêm tụy mạn là một quá trình phức tạp, bao gồm nhiều yếu tố tương tác:

1. Tổn thương tế bào tụy:
   • Stress oxy hóa do rượu, thuốc lá
   • Độc tính trực tiếp của chuyển hóa rượu
   • Tăng áp lực ống tụy do sỏi hoặc protein cặn
2. Kích hoạt tế bào sao tụy:
   • Chuyển đổi sang kiểu hình tiết collagen
   • Tăng sản xuất cytokine tiền xơ hóa (TGF-β, PDGF)
3. Rối loạn cân bằng enzyme:
   • Kích hoạt sớm trypsinogen trong tế bào tuyến
   • Giảm chất ức chế protease (SPINK1)
4. Viêm mạn tính:
   • Xâm nhập tế bào viêm (bạch cầu đơn nhân, lympho T)
   • Tăng tiết cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1β, IL-6)
5. Xơ hóa tiến triển:
   • Tích tụ protein ngoại bào (collagen, fibronectin)
   • Mất cân bằng MMPs/TIMPs
6. Suy giảm chức năng tụy:
   • Giảm số lượng tế bào tuyến ngoại tiết
   • Tổn thương đảo tụy dẫn đến đái tháo đường
7. Yếu tố di truyền:
   • Đột biến PRSS1, CFTR, SPINK1
   • Tăng nhạy cảm với các yếu tố môi trường
8. Cơ chế thần kinh:
   • Tăng nhạy cảm đau do viêm neurogenic
   • Rối loạn điều hòa thần kinh tự chủ

Các yếu tố này tương tác và tạo ra một vòng xoắn bệnh lý, dẫn đến tổn thương tụy không hồi phục và tiến triển của bệnh.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Đau bụng mạn tính, tái phát
• Suy giảm chức năng ngoại tiết: tiêu chảy mỡ, sút cân
• Suy giảm chức năng nội tiết: đái tháo đường

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Amylase, lipase máu: có thể bình thường hoặc tăng nhẹ
• HbA1c, đường huyết đói
• Albumin, prealbumin
• Ca2+, Mg2+

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang bụng: canxi hóa tụy
• CT scan bụng: canxi hóa, teo tụy, giãn ống tụy
• MRI/MRCP: đánh giá cấu trúc ống tụy
• Siêu âm nội soi (EUS): đánh giá nhu mô tụy, ống tụy

2.2.3. Xét nghiệm đặc hiệu

• Test chức năng tụy ngoại tiết: Fecal elastase-1
• Sinh thiết tụy (nếu cần)

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng kéo dài
• Hình ảnh học đặc trưng
• Suy giảm chức năng tụy ngoại tiết/nội tiết

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Ung thư tụy
• Viêm tụy cấp tái phát
• Hội chứng ruột kích thích

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Kiểm soát đau
• Bổ sung enzyme tụy
• Điều trị suy giảm chức năng nội tiết
• Phòng ngừa và điều trị biến chứng
• Điều chỉnh lối sống

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị nội khoa

a. Kiểm soát đau:

• Paracetamol: 500-1000mg, 4-6 lần/ngày
• Tramadol: 50-100mg, 3-4 lần/ngày
• Pregabalin: 75-300mg/ngày chia 2 lần

b. Enzyme tụy:

• Pancrelipase: 40,000-50,000 đơn vị lipase/bữa ăn chính

c. Điều trị đái tháo đường:

• Metformin: 500-2000mg/ngày
• Insulin: Liều theo nhu cầu

d. Bổ sung vitamin tan trong mỡ (A, D, E, K)

3.2.2. Điều trị nội soi và can thiệp

• ERCP với nong ống tụy, đặt stent
• Tán sỏi tụy qua nội soi
• Chọc hút/dẫn lưu nang giả tụy dưới hướng dẫn EUS

3.2.3. Điều trị ngoại khoa

• Phẫu thuật Frey, Beger: giảm đau, cải thiện dẫn lưu
• Cắt tụy bán phần: cho trường hợp nghi ngờ ung thư

3.2.4. Các biện pháp hỗ trợ khác

• Cai rượu, bỏ thuốc lá
• Chế độ ăn ít chất béo
• Hỗ trợ tâm lý

3.3. Điều trị theo mức độ bệnh

• Nhẹ: Kiểm soát đau, enzyme tụy
• Trung bình: Thêm điều trị nội soi nếu cần
• Nặng: Xem xét can thiệp phẫu thuật

3.4. Theo dõi và đánh giá điều trị

• Đánh giá đau: Thang điểm VAS
• Kiểm tra cân nặng, BMI định kỳ
• Xét nghiệm HbA1c mỗi 3-6 tháng
• Chẩn đoán hình ảnh: CT/MRI mỗi 6-12 tháng

4. Biến chứng và xử trí

• Suy dinh dưỡng: Hỗ trợ dinh dưỡng
• Nang giả tụy: Theo dõi hoặc can thiệp nếu có biến chứng
• Tắc mật: ERCP đặt stent mật
• Ung thư tụy: Tầm soát định kỳ

5. Phòng bệnh

• Hạn chế sử dụng rượu bia
• Không hút thuốc lá
• Chế độ ăn cân bằng, giàu chất xơ

6. Tiên lượng

• Bệnh tiến triển chậm nhưng không hồi phục hoàn toàn
• Chất lượng cuộc sống có thể cải thiện với điều trị phù hợp
• Nguy cơ ung thư tụy tăng 2-3 lần so với dân số chung

Tài liệu tham khảo

1. Löhr JM, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2):153-199.
2. Dominguez-Munoz JE, et al. Spanish Pancreatic Club recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: part 1 (diagnosis). Pancreatology. 2018;18(8):842-854.
3. Gheorghe C, et al. Romanian guidelines on the diagnosis and treatment of exocrine pancreatic insufficiency. J Gastrointestin Liver Dis. 2015;24(1):117-23.
4. Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology. 2013;144(6):1252-1261.
5. Whitcomb DC, et al. Chronic pancreatitis: An international draft consensus proposal for a new mechanistic definition. Pancreatology. 2016;16(2):218-24.