Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

• Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy
• Có thể gây tổn thương tại chỗ và toàn thân
• Diễn biến từ nhẹ đến nặng với suy đa tạng

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 13-45 ca/100.000 dân/năm
• Nam/Nữ = 1/1,3
• Tử vong: 1% ở thể nhẹ, 10-30% ở thể nặng
• Chi phí điều trị cao và thời gian nằm viện kéo dài

1.3. Căn nguyên

1. Sỏi mật (40-50%):
   • Sỏi túi mật
   • Sỏi đường mật
   • Bùn mật
2. Rượu (25-35%):
   • Lạm dụng rượu mạn tính
   • Đợt uống rượu cấp
3. Nguyên nhân khác (20-30%):
   • Tăng triglyceride máu
   • Thuốc
   • Chấn thương
   • Sau ERCP
   • Viêm tụy cấp do tăng calci máu
   • Bệnh lý tự miễn
   • Nhiễm trùng
   • U tụy

1.4. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp

Lược đồ giải thích cơ chế sinh lý bệnh viêm tụy cấp

1.4.1. Cơ chế khởi phát tổn thương

a) Hoạt hóa men tụy nội bào

Stress tế bào tuyến tụy –> Hoạt hóa sớm trypsinogen –> Trypsin hoạt động trong tế bào tụy –> Hoạt hóa cascade men tiêu hóa khác

Các yếu tố khởi phát:

• Tăng Ca²⁺ nội bào –> Hoạt hóa trypsinogen
• Giảm pH nội bào –> Mất ổn định lysosome
• Thiếu máu cục bộ –> Stress ty thể
• Độc tố (rượu, thuốc) –> Tổn thương trực tiếp tế bào

b) Rối loạn cơ chế bảo vệ

1. Mất cân bằng protease/antiprotease:
   • Suy giảm SPINK1 –> Không ức chế được trypsin
   • Giảm α1-antitrypsin –> Không trung hòa được enzym hoạt hóa
   • Tăng áp lực ống tụy –> Phơi nhiễm men với mô tụy
2. Rối loạn cơ chế tự thực bào:
   • Tích tụ zymogen không ổn định
   • Rối loạn quá trình autophagy
   • Stress lưới nội bào

1.4.2. Tổn thương tế bào tuyến tụy

a) Tổn thương trực tiếp

1. Do enzyme tiêu hóa:
   • Trypsin –> Phân hủy protein
   • Lipase –> Phân hủy màng tế bào
   • Phospholipase A2 –> Phá hủy phospholipid
   • Elastase –> Phá hủy mô đàn hồi
2. Stress oxy hóa:
   • Tăng ROS –> Peroxy hóa lipid
   • Giảm chất chống oxy hóa
   • Rối loạn chức năng ty thể

b) Chết tế bào

1. Hoại tử tế bào:
   • Phá vỡ màng tế bào
   • Giải phóng DAMP
   • Kích hoạt viêm
2. Chết theo chương trình:
   • Con đường nội sinh: Cytochrome C
   • Con đường ngoại sinh: TNF-α/FAS
   • Hoạt hóa caspase

1.4.3. Đáp ứng viêm

a) Viêm tại chỗ

1. Hoạt hóa tế bào miễn dịch:
   • Đại thực bào –> Giải phóng cytokine
   • Bạch cầu trung tính –> Giải phóng MPO, elastase
   • Tế bào mast –> Giải phóng histamine
2. Giải phóng chất trung gian:
   • TNF-α, IL-1β, IL-6
   • Prostaglandin E2
   • PAF (Platelet Activating Factor)
   • Complement C5a
3. Hậu quả tại chỗ:
   • Tăng tính thấm mạch
   • Phù nề mô
   • Vi huyết khối
   • Thiếu máu cục bộ

b) Đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)

Hoạt hóa hệ thống miễn dịch:

1. Cytokine gây viêm:
   • TNF-α –> Sốc, rối loạn đông máu
   • IL-1β –> Sốt, tăng protein pha cấp
   • IL-6 –> CRP, fibrinogen
   • IL-8 –> Thu hút bạch cầu
2. Rối loạn miễn dịch:
   • Cạn kiệt tế bào T
   • Ức chế chức năng đại thực bào
   • Tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát

Tổn thương đa cơ quan:

1. Phổi:
   • ARDS –> Giảm oxy máu
   • Tràn dịch màng phổi
   • Viêm phổi thứ phát
2. Thận:
   • Giảm tưới máu –> AKI
   • Hoại tử ống thận cấp
   • Rối loạn điện giải
3. Tim mạch:
   • Suy chức năng cơ tim
   • Giãn mạch –> Tụt huyết áp
   • Rối loạn nhịp tim
4. Gan:
   • Tăng men gan
   • Rối loạn đông máu
   • Giảm protein
5. Huyết học:
   • DIC
   • Giảm tiểu cầu
   • Thiếu máu

1.4.4. Quá trình sửa chữa và hồi phục

a) Cơ chế sửa chữa

1. Loại bỏ tế bào chết:
   • Thực bào bởi đại thực bào
   • Giải phóng yếu tố tăng trưởng
   • Kích hoạt tế bào gốc
2. Tái tạo nhu mô:
   • Tăng sinh tế bào tuyến
   • Biệt hóa tế bào mới
   • Phục hồi cấu trúc tuyến

b) Yếu tố ảnh hưởng

1. Thuận lợi:
   • Kiểm soát tốt nguyên nhân
   • Đáp ứng miễn dịch cân bằng
   • Không có bệnh nền
2. Bất lợi:
   • Tổn thương lan rộng
   • Nhiễm trùng thứ phát
   • Suy giảm miễn dịch
   • Đái tháo đường

4c) Hậu quả lâu dài

1. Hồi phục hoàn toàn:
   • Tổn thương nhẹ
   • Điều trị sớm
   • Không có biến chứng
2. Di chứng:
   • Xơ hóa tụy
   • Suy tụy ngoại tiết
   • Đái tháo đường
   • Giả nang tụy mạn

2. Chẩn đoán

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định khi có ≥2/3 tiêu chuẩn:

1. Đau bụng điển hình:
   • Đau thượng vị
   • Lan ra sau lưng
   • Đau dữ dội, liên tục
2. Amylase/Lipase máu:
   • Tăng >3 lần giới hạn trên bình thường
   • Lipase đặc hiệu hơn amylase
3. Hình ảnh học:
   • CT/MRI: Tụy phù nề, hoại tử, tụ dịch
   • Siêu âm: Tụy to, giảm âm

2.2. Đánh giá mức độ nặng

Các thang điểm đánh giá trong viêm tụy cấp:

2.2.1. Thang điểm BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis)

a) Các thông số (mỗi yếu tố 1 điểm)

1. BUN >25 mg/dL (>8.92 mmol/L)
2. Rối loạn ý thức (GCS <15)
3. SIRS (≥2 tiêu chuẩn):
   • Nhiệt độ >38°C hoặc <36°C
   • Nhịp tim >90 lần/phút
   • Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO₂ <32 mmHg
   • Bạch cầu >12,000/mm³ hoặc <4,000/mm³
4. Tuổi >60
5. Tràn dịch màng phổi

b) Diễn giải

• 0-2 điểm: Nguy cơ thấp
  • Tử vong <2%
  • Theo dõi thông thường
• ≥3 điểm: Nguy cơ cao
  • Tử vong >15%
  • Cần theo dõi ICU

2.2.2. Thang điểm APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II)

a) Các thông số sinh lý (0-4 điểm mỗi thông số)

1. Thân nhiệt (°C)
2. Huyết áp động mạch trung bình (mmHg)
3. Nhịp tim (/phút)
4. Tần số thở (/phút)
5. Oxy hóa (PaO₂ hoặc A-aDO₂)
6. pH động mạch
7. Na⁺ máu (mmol/L)
8. K⁺ máu (mmol/L)
9. Creatinine (mg/dL)
10. Hematocrit (%)
11. Bạch cầu (×10⁹/L)
12. Điểm Glasgow

b) Tuổi (0-6 điểm)

• ≤44: 0 điểm
• 45-54: 2 điểm
• 55-64: 3 điểm
• 65-74: 5 điểm
• ≥75: 6 điểm

c) Bệnh mạn tính (0-5 điểm)

• Gan, tim, phổi, thận, suy giảm miễn dịch
• Phẫu thuật: 2 điểm
• Không phẫu thuật: 5 điểm

d) Diễn giải

• <8 điểm: Nhẹ
  • Tử vong <4%
  • Điều trị thường quy
• 8-15 điểm: Trung bình
  • Tử vong 15%
  • Theo dõi sát

• 15 điểm: Nặng

  • Tử vong >25%
  • Cần ICU

2.2.3. Thang điểm Ranson

a) Tại thời điểm nhập viện

1. Tuổi >55
2. Bạch cầu >16,000/mm³
3. Glucose >200 mg/dL (11.1 mmol/L)
4. LDH >350 UI/L
5. AST >250 UI/L

b) Sau 48 giờ

1. Hematocrit giảm >10%
2. BUN tăng >5 mg/dL
3. Calcium <8 mg/dL
4. PaO₂ <60 mmHg
5. Base deficit >4 mEq/L
6. Sequestration dịch >6L

c) Diễn giải

• 0-2 điểm: Nhẹ (tử vong 2%)
• 3-4 điểm: Trung bình (tử vong 15%)
• 5-6 điểm: Nặng (tử vong 40%)
• ≥7 điểm: Rất nặng (tử vong >50%)

2.2.4. Thang điểm CT Balthazar

a) Điểm số theo hình thái tụy (A-E)

• A: Tụy bình thường (0 điểm)
• B: Tụy to khu trú/lan tỏa (1 điểm)
• C: A/B + viêm quanh tụy (2 điểm)
• D: Một ổ tụ dịch (3 điểm)
• E: ≥2 ổ tụ dịch (4 điểm)

b) Điểm hoại tử tụy

• Không hoại tử: 0 điểm
• <30% hoại tử: 2 điểm
• 30-50% hoại tử: 4 điểm

• 50% hoại tử: 6 điểm

c) Điểm tổng (CTSI: CT Severity Index)

• Điểm hình thái + Điểm hoại tử = 0-10 điểm

d) Diễn giải

• 0-3 điểm: Nhẹ
  • Tử vong <3%
  • Biến chứng <8%
• 4-6 điểm: Trung bình
  • Tử vong <6%
  • Biến chứng 35%
• 7-10 điểm: Nặng
  • Tử vong 17%
  • Biến chứng >92%

2.3. Xét nghiệm

1. Xét nghiệm cơ bản:
   • Công thức máu
   • Sinh hóa: Amylase, Lipase, Điện giải, Calcium
   • Chức năng gan: AST, ALT, ALP, GGT, Bilirubin
   • Đường máu, HbA1c
   • Triglyceride, Cholesterol
   • CRP, Procalcitonin
2. Xét nghiệm đánh giá biến chứng:
   • Khí máu động mạch
   • Đông máu cơ bản
   • Lactate máu
   • BUN, Creatinine

2.4. Chẩn đoán hình ảnh

1. Siêu âm ổ bụng:
   • Sàng lọc sỏi mật
   • Đánh giá tụy và đường mật
   • Phát hiện dịch ổ bụng
2. CT bụng có cản quang:
   • Sau 72h từ khởi phát
   • Đánh giá mức độ tổn thương
   • Phát hiện biến chứng
3. MRI/MRCP:
   • Đánh giá đường mật
   • Phát hiện sỏi nhỏ
   • Thai phụ

3. Điều trị

Lược đồ tóm tắt xử trí viêm tụy cấp

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị sớm, tích cực
2. Theo dõi sát tiến triển
3. Phát hiện và xử trí biến chứng kịp thời
4. Điều trị căn nguyên khi có thể
5. Phòng ngừa tái phát

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị hỗ trợ ban đầu

A. Bù dịch

1. Chỉ định và mục tiêu:
   • Bắt đầu trong 6h đầu
   • Duy trì MAP >65 mmHg
   • CVP: 8-12 cmH2O
   • Nước tiểu >0.5 mL/kg/h
   • Hct: 35-44%
   • BUN giảm dần
2. Phác đồ bù dịch:
   • 6h đầu: Ringer lactate 5-10 mL/kg/h
   • 24-48h tiếp: 3-5 mL/kg/h
   • Điều chỉnh theo đáp ứng và CVP
   • Tổng dịch 2.5-4L/24h đầu

B. Giảm đau

1. Phác đồ theo bậc thang:
   • Bậc 1: Paracetamol 1g IV mỗi 6h
   • Bậc 2: Tramadol 50-100mg IV mỗi 6h
   • Bậc 3: Morphine PCA hoặc Fentanyl patch
2. Theo dõi:
   • Đánh giá đau theo VAS
   • Tác dụng phụ thuốc giảm đau
   • SpO2 khi dùng opioid

C. Dinh dưỡng

1. Viêm tụy nhẹ:
   • Bắt đầu ăn trong 24-48h
   • Khi hết đau và nhu động ruột tốt
   • Chế độ ít chất béo (<30g/ngày)
2. Viêm tụy nặng:
   • Nuôi ăn qua ống sớm (24-48h)
   • Đặt ống hỗng tràng
   • 25-35 kcal/kg/ngày
   • Protein 1.2-1.5 g/kg/ngày

3.2.2. Điều trị đặc hiệu

A. Viêm tụy do sỏi mật

1. ERCP cấp cứu (<24h) khi:
   • Tắc mật + viêm đường mật
   • Bilirubin >4 mg/dL
   • Giãn đường mật
2. Cắt túi mật:
   • Trong đợt cấp nếu nhẹ
   • Hoãn 4-6 tuần nếu nặng
   • Trước khi xuất viện nếu được

B. Viêm tụy do tăng triglyceride

1. Điều trị cấp:
   • Nhịn ăn
   • Insulin + glucose IV
   • Mục tiêu TG <500 mg/dL
   • Thay huyết tương nếu nặng
2. Dự phòng:
   • Statin ± fibrate
   • Chế độ ăn ít mỡ
   • Kiểm soát đái tháo đường

C. Viêm tụy do rượu

1. Điều trị cấp:
   • Ngừng rượu hoàn toàn
   • Thiamine 100mg/ngày
   • Dự phòng cai rượu
2. Dự phòng:
   • Tư vấn cai rượu
   • Hỗ trợ tâm lý
   • Theo dõi định kỳ

3.2.3. Điều trị can thiệp

A. Chỉ định can thiệp

1. Tuyệt đối:
   • Hoại tử tụy nhiễm trùng
   • Áp xe tụy
   • Tắc ruột do biến chứng
2. Tương đối:
   • Hoại tử vô khuẩn có triệu chứng
   • Giả nang tụy biến chứng
   • Đau dai dẳng

B. Phương pháp can thiệp

1. Can thiệp tối thiểu:
   • Dẫn lưu qua da
   • Nội soi qua dạ dày
   • Nội soi sau phúc mạc
2. Phẫu thuật:
   • Hoại tử >30% tụy
   • Thất bại can thiệp tối thiểu
   • Chảy máu không cầm
   • Thủng tạng rỗng

3.3. Theo dõi và đánh giá

1. Theo dõi 24-48h đầu:
   • Dấu hiệu sinh tồn mỗi 4-6h
   • Cung lượng nước tiểu
   • Dấu hiệu suy tạng
2. Xét nghiệm theo dõi:
   • Công thức máu, điện giải mỗi 12-24h
   • CRP, Procalcitonin
   • BUN, Creatinine
3. Tiêu chí cải thiện:
   • Giảm đau
   • Hết SIRS
   • Cải thiện chức năng tạng
   • Có thể ăn uống

4. Biến chứng và xử trí

4.1. Biến chứng sớm

1. Suy đa tạng:
   • Đánh giá theo SOFA
   • Điều trị tích cực
   • Hồi sức theo protocol
2. ARDS:
   • Thở máy bảo vệ phổi
   • PEEP tối ưu
   • Lọc máu nếu cần
3. Sốc:
   • Bù dịch
   • Vận mạch
   • Theo dõi huyết động

4.2. Biến chứng muộn

1. Hoại tử tụy:
   • Theo dõi nhiễm trùng
   • Can thiệp khi có chỉ định
   • Kháng sinh phổ rộng
2. Giả nang tụy:
   • Theo dõi kích thước
   • Can thiệp khi có triệu chứng
   • Dẫn lưu nội soi/phẫu thuật
3. Tắc ruột:
   • Điều trị bảo tồn trước
   • Phẫu thuật khi cần

5. Phòng ngừa

5.1. Phòng ngừa tiên phát

1. Kiểm soát yếu tố nguy cơ:
   • Cai rượu
   • Điều trị rối loạn mỡ máu
   • Phẫu thuật sỏi mật có chỉ định
2. Tránh thuốc có hại:
   • Các thuốc có thể gây viêm tụy
   • Theo dõi tác dụng phụ

5.2. Phòng ngừa tái phát

1. Điều trị căn nguyên:
   • Cắt túi mật trong viêm tụy do sỏi
   • Kiểm soát tăng triglyceride
   • Điều trị tự miễn
2. Thay đổi lối sống:
   • Ngừng rượu hoàn toàn
   • Chế độ ăn ít mỡ
   • Kiểm soát cân nặng

6. Tiêu chuẩn ra viện

1. Lâm sàng:
   • Hết đau bụng
   • Ăn uống tốt
   • Không sốt >24h
2. Cận lâm sàng:
   • Amylase/lipase giảm
   • CRP giảm >50%
   • Không có biến chứng cần theo dõi
3. Điều kiện tại nhà:
   • Hiểu cách phòng ngừa
   • Có khả năng tái khám
   • Tuân thủ chế độ ăn

Tài liệu tham khảo

1. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2023;118(9):1673-1694.
2. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2024;23(2):1-15.
3. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis—2024: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2024;72(1):102-111.
4. Crockett SD, Wani S, Gardner TB, et al. American Gastroenterological Association Institute guideline on initial management of acute pancreatitis. Gastroenterology. 2023;154(4):1096-1101.
5. Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. Evidence-based clinical practice guidelines for acute pancreatitis 2024. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2024;30(1):77-84.