Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm tai giữa ở trẻ em

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

• Viêm tai giữa cấp: Tình trạng viêm cấp tính của niêm mạc tai giữa có dịch hoặc mủ ứ đọng trong hòm nhĩ
• Thời gian khởi phát triệu chứng <3 tuần

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 50-85% trẻ dưới 3 tuổi
• Cao điểm: 6-18 tháng tuổi
• Nguy cơ cao trong mùa lạnh

1.3. Căn nguyên

1.3.1. Vi khuẩn

A. Streptococcus pneumoniae (25-40%)

1. Đặc điểm:
   • Gram dương
   • Nhiều typ huyết thanh
   • Tỷ lệ kháng kháng sinh tăng
2. Yếu tố độc lực:
   • Vỏ polysaccharide
   • Pneumolysin
   • Neuraminidase
   • IgA protease

B. Haemophilus influenzae (20-30%)

1. Týp:
   • Non-typeable (95%)
   • Type b (5%)
2. Đặc điểm:
   • Gram âm
   • Tiết beta-lactamase
   • Kháng ampicillin 20-35%

C. Moraxella catarrhalis (10-15%)

1. Đặc điểm:
   • Gram âm
   • Tiết beta-lactamase
   • Sinh biofilm
2. Tính kháng thuốc:
   • Kháng ampicillin >90%
   • Nhạy với amoxicillin-clavulanate

1.3.2. Virus

A. Respiratory Syncytial Virus (RSV)

1. Đặc điểm:
   • RNA virus
   • Lây qua giọt bắn
   • Phổ biến mùa đông
2. Cơ chế:
   • Phá hủy biểu mô
   • Tăng tiết nhầy
   • Tạo điều kiện bội nhiễm

B. Rhinovirus

1. Đặc điểm:
   • Nhiều typ huyết thanh
   • Phổ biến quanh năm
   • Tái nhiễm thường xuyên
2. Vai trò:
   • Khởi phát viêm
   • Tăng bám dính vi khuẩn
   • Suy giảm miễn dịch tại chỗ

C. Coronavirus

• Nhiều chủng khác nhau
• Thường gây viêm đường hô hấp trên
• Có thể kèm viêm tai giữa

1.3.3. Đồng nhiễm

1. Cơ chế:
   • Virus tạo điều kiện cho vi khuẩn
   • Tăng bám dính vi khuẩn
   • Suy giảm đáp ứng miễn dịch
2. Hậu quả:
   • Triệu chứng nặng hơn
   • Thời gian bệnh kéo dài
   • Đáp ứng điều trị kém hơn

1.4. Yếu tố nguy cơ

1. Tuổi < 2 tuổi
2. Nam giới
3. Viêm VA/Viêm mũi họng tái phát
4. Di ứng đường hô hấp
5. Hút thuốc thụ động
6. Cho ăn bình khi nằm
7. Bất thường cấu trúc (khe hở vòm)
8. Suy giảm miễn dịch

1.5. Cơ chế sinh lý bệnh

1.5.1. Rối loạn chức năng vòi Eustachi

1. Nguyên nhân:
   • Viêm VA quá phát –> Chèn ép cơ học
   • Viêm mũi họng –> Phù nề niêm mạc
   • Bất thường giải phẫu –> Khe hở vòm
   • Rối loạn chức năng –> Cơ căng màn hầu
2. Hậu quả:
   • Giảm thông khí tai giữa
   • Áp lực âm trong hòm nhĩ
   • Ứ đọng dịch tiết
   • Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

1.5.2. Rối loạn niêm mạc

1. Tổn thương biểu mô:
   • Viêm niêm mạc –> Phù nề
   • Rối loạn chức năng lông chuyển
   • Tăng tiết nhầy
   • Giảm thanh thải
2. Đáp ứng viêm:
   • Giải phóng cytokine
   • Tăng tính thấm mạch
   • Xâm nhập tế bào viêm
   • Tổn thương mô

1.6. Bệnh sinh

1.6.1. Giai đoạn khởi phát

1. Con đường xâm nhập:
   • Vòi Eustachi (90%)
   • Màng nhĩ thủng (5-10%)
   • Đường máu (hiếm gặp)
2. Cơ chế xâm nhập:
   • Trào ngược dịch mũi họng
   • Di chuyển chủ động của vi khuẩn
   • Lan tràn qua niêm mạc

1.6.2. Giai đoạn viêm cấp

1. Đáp ứng tại chỗ:
   • Phù nề niêm mạc
   • Tăng tiết dịch
   • Xâm nhập bạch cầu
   • Hoại tử biểu mô
2. Thay đổi trong hòm nhĩ:
   • Tích tụ dịch viêm
   • Áp lực tăng
   • Căng màng nhĩ
   • Đau tai

1.6.3. Giai đoạn diễn tiến

1. Tự giới hạn:
   • Thanh thải vi khuẩn
   • Giảm viêm
   • Hồi phục niêm mạc
   • Tái thông vòi nhĩ
2. Tiến triển:
   • Thủng màng nhĩ
   • Chảy mủ tai
   • Lan tràn viêm
   • Biến chứng

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

1. Đau tai:
   • Trẻ lớn: Đau rõ
   • Trẻ nhỏ: Khó chịu, quấy khóc, sờ/kéo tai
2. Sốt:
   • Thường 38.5-39°C
   • Có thể sốt cao >39°C
3. Triệu chứng khác:
   • Chảy mũi, ho
   • Kém ăn, quấy khóc
   • Nôn, tiêu chảy (có thể gặp)
   • Giảm thính lực

2.1.2. Triệu chứng thực thể

1. Nội soi tai:
   • Màng nhĩ đỏ, phồng
   • Mất tam giác sáng
   • Có thể thủng màng nhĩ
   • Chảy mủ tai (nếu thủng)
2. Các dấu hiệu khác:
   • VA quá phát
   • Viêm mũi họng
   • Hạch sau tai

2.2. Cận lâm sàng

1. Không thường quy:
   • Công thức máu
   • CRP/PCT
   • Cấy dịch tai (khi thủng)
2. Chỉ định khi cần:
   • X-quang xương chũm (biến chứng)
   • CT/MRI (biến chứng nội sọ)

2.3. Chẩn đoán xác định

Cần có ≥2 trong 3 tiêu chuẩn:

1. Khởi phát cấp tính
2. Dấu hiệu viêm màng nhĩ
3. Dịch trong hòm nhĩ

2.4. Phân loại

A. Theo diễn biến

1. Viêm tai giữa cấp:
   • Thời gian <3 tuần
   • Triệu chứng rầm rộ
2. Viêm tai giữa cấp tái phát:
   • ≥3 đợt/6 tháng hoặc
   • ≥4 đợt/năm
3. Viêm tai giữa thanh dịch:
   • Dịch trong hòm nhĩ >3 tháng
   • Không có triệu chứng viêm cấp

B. Theo mức độ

1. Nhẹ:
   • Đau tai nhẹ
   • Sốt <38.5°C
   • Màng nhĩ đỏ nhẹ
2. Trung bình:
   • Đau tai rõ
   • Sốt 38.5-39°C
   • Màng nhĩ đỏ, phồng
3. Nặng:
   • Đau tai dữ dội
   • Sốt >39°C
   • Màng nhĩ phồng nhiều/thủng
   • Có biến chứng

2.5. Chẩn đoán phân biệt viêm tai giữa ở trẻ em

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc

1. Điều trị theo mức độ
2. Ưu tiên điều trị bảo tồn
3. Phối hợp điều trị triệu chứng
4. Theo dõi sát diễn tiến
5. Dự phòng biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Viêm tai giữa nhẹ (trẻ >2 tuổi)

1. Theo dõi và điều trị triệu chứng:
   • Giảm đau: Paracetamol 15 mg/kg/lần
   • Chống sung huyết: Nước muối sinh lý
   • Tái khám sau 48-72h
2. Chỉ định kháng sinh khi:
   • Không đỡ sau 48-72h
   • Triệu chứng nặng lên
   • Có yếu tố nguy cơ

3.2.2. Viêm tai giữa trung bình/nặng

1. Kháng sinh:
   • Đầu tay:
     • Amoxicillin 80-90 mg/kg/ngày, chia 2 lần × 5-7 ngày
     • Liều cao 90 mg/kg/ngày nếu có yếu tố nguy cơ
   • Thay thế:
     • Amoxicillin-clavulanate: 80-90 mg/kg/ngày
     • Cefuroxime: 30 mg/kg/ngày
     • Ceftriaxone (tiêm): 50 mg/kg/ngày
2. Điều trị hỗ trợ:
   • Giảm đau, hạ sốt
   • Nhỏ mũi nước muối sinh lý
   • Rửa mũi họng
   • Điều trị viêm mũi họng/VA kèm theo

3.2.3. Viêm tai giữa có biến chứng

1. Viêm xương chũm:
   • Nhập viện
   • Kháng sinh TM phổ rộng
   • Phẫu thuật nếu cần
2. Biến chứng nội sọ:
   • Hội chẩn chuyên khoa
   • Điều trị tích cực
   • Phẫu thuật khi có chỉ định

3.3. Theo dõi và đánh giá

3.3.1. Theo dõi

1. Lâm sàng:
   • Đau tai
   • Sốt
   • Tình trạng màng nhĩ
   • Dấu hiệu biến chứng
2. Thời gian tái khám:
   • Sau 48-72h nếu điều trị bảo tồn
   • Sau 3-5 ngày nếu dùng kháng sinh
   • Ngay khi có dấu hiệu nặng

3.3.2. Tiêu chí cải thiện

1. Hết sốt sau 48-72h
2. Giảm đau tai
3. Màng nhĩ cải thiện
4. Thính lực bình thường

4. Dự phòng

4.1. Tiêm chủng

1. Vắc xin phế cầu (PCV13)
2. Vắc xin Hib
3. Vắc xin cúm hàng năm

4.2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ

1. Vệ sinh mũi họng
2. Tránh hút thuốc thụ động
3. Tránh cho trẻ bú bình khi nằm
4. Điều trị VA quá phát nếu có

4.3. Theo dõi định kỳ

1. Khám tai mũi họng
2. Đánh giá thính lực
3. Phát hiện sớm tái phát

5. Biến chứng và xử trí

5.1. Biến chứng tại chỗ

5.1.1. Thủng màng nhĩ

1. Đặc điểm:
   • Vị trí thường ở 1/4 trước dưới
   • Kích thước thay đổi
   • Có thể tự liền
2. Xử trí:
   • Kháng sinh toàn thân
   • Giữ tai khô
   • Nhỏ thuốc tai nếu chảy mủ
   • Theo dõi liền màng nhĩ

5.1.2. Viêm tai giữa thanh dịch kéo dài

1. Triệu chứng:
   • Giảm thính lực
   • Cảm giác đầy tai
   • Không đau
2. Xử trí:
   • Đặt ống thông khí nếu >3 tháng
   • Điều trị bệnh lý mũi họng
   • Theo dõi thính lực

5.1.3. Viêm tai giữa mạn tính

1. Đặc điểm:
   • Thủng màng nhĩ >3 tháng
   • Chảy mủ tái phát
   • Nguy cơ cholesteatoma
2. Xử trí:
   • Kháng sinh theo kháng sinh đồ
   • Vệ sinh tai
   • Phẫu thuật khi có chỉ định

5.2. Biến chứng lan tràn

5.2.1. Viêm xương chũm

1. Chẩn đoán:
   • Đau sau tai
   • Chồi tai đẩy ra trước
   • Phù nề/đỏ sau tai
   • X-quang/CT xương chũm
2. Xử trí:
   • Nhập viện
   • Kháng sinh tĩnh mạch:
     • Ceftriaxone 75-100 mg/kg/ngày
     • ± Vancomycin 60 mg/kg/ngày
   • Phẫu thuật khoét chũm khi:
     • Không đáp ứng kháng sinh
     • Có biến chứng
     • Cholesteatoma

5.2.2. Viêm mê nhĩ

1. Triệu chứng:
   • Chóng mặt
   • Rối loạn thăng bằng
   • Giảm thính lực
   • Ù tai
2. Xử trí:
   • Kháng sinh liều cao
   • Corticosteroid
   • Theo dõi chức năng tiền đình
   • Phẫu thuật nếu cần

5.2.3. Liệt mặt

1. Đặc điểm:
   • Liệt dây VII ngoại biên
   • Thường một bên
   • Mức độ thay đổi
2. Xử trí:
   • Kháng sinh tĩnh mạch
   • Corticosteroid
   • Bảo vệ mắt
   • Phục hồi chức năng

5.3. Biến chứng nội sọ

5.3.1. Viêm màng não

1. Chẩn đoán:
   • Sốt cao
   • Dấu hiệu màng não
   • Rối loạn ý thức
   • Xét nghiệm DNT
2. Xử trí:
   • Kháng sinh liều cao:
     • Ceftriaxone 100 mg/kg/ngày
     • Vancomycin 60 mg/kg/ngày
   • Dexamethasone TM
   • Hạ sốt, chống phù não
   • Theo dõi sát

5.3.2. Áp xe não

1. Chẩn đoán:
   • Đau đầu dữ dội
   • Nôn vọt
   • Co giật
   • CT/MRI sọ não
2. Xử trí:
   • Kháng sinh phổ rộng
   • Phẫu thuật dẫn lưu
   • Chống phù não
   • Chống động kinh

5.3.3. Viêm xoang tĩnh mạch bên

1. Đặc điểm:
   • Sốt dao động
   • Đau đầu
   • Nôn
   • Phù gai thị
2. Xử trí:
   • Kháng sinh phổ rộng
   • Chống đông
   • Phẫu thuật khi cần
   • Theo dõi sát

5.4. Biến chứng về thính lực

5.4.1. Giảm thính lực dẫn truyền

1. Đặc điểm:
   • Thường hồi phục
   • Mức độ nhẹ-trung bình
   • Do dịch trong tai giữa
2. Xử trí:
   • Điều trị nguyên nhân
   • Theo dõi thính lực
   • Đặt ống thông khí nếu kéo dài

5.4.2. Giảm thính lực tiếp nhận

1. Nguyên nhân:
   • Nhiễm độc ốc tai
   • Viêm mê nhĩ
   • Kháng sinh độc với tai
2. Xử trí:
   • Ngừng thuốc độc tai
   • Corticosteroid
   • Phục hồi chức năng nghe
   • Máy trợ thính nếu cần

5.5. Theo dõi và phòng ngừa biến chứng

5.5.1. Chỉ định nhập viện

1. Trẻ <3 tháng tuổi
2. Biến chứng nặng
3. Không đáp ứng điều trị ngoại trú
4. Suy giảm miễn dịch

5.5.2. Tiêu chí chuyển tuyến

1. Biến chứng nội sọ
2. Cần can thiệp phẫu thuật
3. Không có điều kiện theo dõi
4. Không đáp ứng điều trị

5.5.3. Phòng ngừa

1. Phát hiện sớm:
   • Khám tai định kỳ
   • Đánh giá thính lực
   • Phát hiện yếu tố nguy cơ
2. Can thiệp kịp thời:
   • Điều trị viêm mũi họng
   • Kiểm soát dị ứng
   • Phẫu thuật VA khi có chỉ định
3. Tư vấn gia đình:
   • Dấu hiệu cần tái khám
   • Tuân thủ điều trị
   • Phòng ngừa tái phát