Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm ruột thừa cấp là tình trạng viêm cấp tính của ruột thừa, thường đòi hỏi can thiệp phẫu thuật khẩn cấp.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 7-8% dân số mắc viêm ruột thừa trong đời
• Đối tượng nguy cơ cao: Tuổi từ 10-30, nam giới có nguy cơ cao hơn nữ giới
• Xu hướng dịch tễ: Tỷ lệ mắc giảm nhẹ trong những năm gần đây

1.3. Đặc điểm chính của bệnh

• Đau bụng cấp tính, thường bắt đầu quanh rốn và di chuyển xuống hố chậu phải
• Buồn nôn, nôn
• Sốt nhẹ

1.4. Sinh lý bệnh học và Cơ chế bệnh sinh

Viêm ruột thừa cấp thường xảy ra do tắc nghẽn lòng ruột thừa, dẫn đến một chuỗi các sự kiện:

1. Tắc nghẽn lòng ruột thừa:
   • Nguyên nhân phổ biến: Sỏi phân, tăng sản mô lympho, dị vật
   • Tắc nghẽn gây ứ đọng dịch tiết và tăng áp lực trong lòng ruột thừa
2. Tăng sinh vi khuẩn:
   • Vi khuẩn đường ruột (chủ yếu là E. coli và Bacteroides fragilis) tăng sinh nhanh chóng trong môi trường ứ đọng
3. Viêm và phù nề:
   • Tăng áp lực và vi khuẩn gây kích thích, dẫn đến viêm và phù nề thành ruột thừa
   • Quá trình viêm thu hút bạch cầu đến vùng bị tổn thương
4. Thiếu máu cục bộ:
   • Phù nề và tăng áp lực gây chèn ép mạch máu nuôi dưỡng ruột thừa
   • Thiếu máu cục bộ làm tăng tổn thương và viêm
5. Hoại tử và thủng:
   • Nếu không được điều trị, thiếu máu kéo dài dẫn đến hoại tử thành ruột thừa
   • Hoại tử có thể dẫn đến thủng ruột thừa, gây viêm phúc mạc
6. Đáp ứng miễn dịch:
   • Giải phóng cytokine và chemokine gây ra các triệu chứng toàn thân như sốt và tăng bạch cầu
7. Cơ chế bảo vệ:
   • Mạc nối lớn có thể di chuyển đến vùng viêm, bao quanh ruột thừa để giới hạn sự lan rộng của nhiễm trùng

Hiểu rõ quá trình này giúp lý giải các triệu chứng lâm sàng và hướng dẫn việc chẩn đoán, điều trị kịp thời để ngăn ngừa biến chứng.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Đau bụng: Khởi phát quanh rốn, sau đó di chuyển xuống hố chậu phải
• Buồn nôn, nôn
• Sốt nhẹ (37.2°C – 38°C)
• Dấu hiệu McBurney: Đau khi ấn điểm McBurney
• Dấu hiệu Blumberg: Đau dội khi thả tay đột ngột sau khi ấn sâu vùng hố chậu phải

2.2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán

• Công thức máu: Bạch cầu tăng > 10,000/μL (10 x 10^9/L), tăng tỷ lệ bạch cầu trung tính
• CRP: Tăng > 10 mg/L (95.24 nmol/L)
• Tổng phân tích nước tiểu: Loại trừ bệnh lý đường tiết niệu

Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm bụng: Phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay
  • Ruột thừa > 6mm, không ép được
  • Dấu hiệu “target sign” hoặc “bulls-eye sign”
• CT bụng: Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn siêu âm
  • Ruột thừa > 6mm, thành dày
  • Viêm mô mỡ quanh ruột thừa
• MRI: Được sử dụng cho phụ nữ mang thai khi siêu âm không kết luận được

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
• Kết hợp với xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm túi thừa Meckel
• Viêm màng tinh hoàn
• U nang buồng trứng xoắn
• Viêm tiểu khung
• Sỏi niệu quản

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

Mục tiêu điều trị

• Loại bỏ ruột thừa viêm
• Ngăn ngừa biến chứng
• Giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong

Nguyên tắc chung

• Can thiệp phẫu thuật sớm
• Điều trị kháng sinh thích hợp
• Đánh giá và xử trí các biến chứng nếu có

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị nội khoa

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Khẩn cấp Thế giới (WSES) 2020:

a. Kháng sinh trước phẫu thuật:

• Viêm ruột thừa không biến chứng: Không cần thiết
• Viêm ruột thừa có biến chứng: Khuyến cáo sử dụng

b. Kháng sinh sau phẫu thuật:

• Viêm ruột thừa không biến chứng: Không cần thiết
• Viêm ruột thừa có biến chứng:
  • Thủng hoặc hoại tử khu trú: 24 giờ
  • Viêm phúc mạc lan tỏa: 3-5 ngày

c. Lựa chọn kháng sinh:

• Đơn trị liệu:
  • Ertapenem 1g mỗi 24 giờ
  • Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ
• Phối hợp:
  • Ceftriaxone 2g mỗi 24 giờ + Metronidazole 500mg mỗi 8 giờ
  • Ciprofloxacin 400mg mỗi 12 giờ + Metronidazole 500mg mỗi 8 giờ

d. Giảm đau:

• Paracetamol 1g mỗi 6 giờ
• Tramadol 50-100mg mỗi 6 giờ nếu cần

3.2.2. Điều trị phẫu thuật

Theo hướng dẫn của WSES 2020 và Hiệp hội Phẫu thuật Tiêu hóa Châu Âu (EAES) 2020:

a. Phẫu thuật nội soi:

• Được ưu tiên cho hầu hết các trường hợp
• Ưu điểm: Ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ

b. Phẫu thuật mở:

• Chỉ định: Viêm phúc mạc lan tỏa, áp xe lớn, bệnh nhân không thể chịu đựng phẫu thuật nội soi

c. Kỹ thuật cắt ruột thừa:

• Thắt gốc ruột thừa: Khuyến cáo sử dụng stapler hoặc chỉ khâu
• Không cần chôn mỏm ruột thừa thường quy

d. Xử trí ổ bụng:

• Rửa ổ bụng với nước muối sinh lý
• Đặt dẫn lưu: Chỉ trong trường hợp áp xe hoặc viêm phúc mạc lan tỏa

e. Điều trị bảo tồn:

• Có thể cân nhắc cho một số trường hợp viêm ruột thừa không biến chứng
• Cần theo dõi sát và sẵn sàng phẫu thuật nếu tình trạng xấu đi

3.2.3. Điều trị theo mức độ bệnh

a. Viêm ruột thừa không biến chứng:

• Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
• Kháng sinh đơn liều trước mổ

b. Viêm ruột thừa có biến chứng (thủng, áp xe):

• Phẫu thuật nội soi hoặc mở tùy tình trạng
• Kháng sinh trước và sau mổ
• Có thể cần dẫn lưu ổ bụng

c. Khối áp xe ruột thừa:

• Dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của CT (nếu khối > 3cm)
• Kháng sinh
• Cân nhắc cắt ruột thừa sau 6-8 tuần

3.2.4. Điều trị các trường hợp đặc biệt

a. Phụ nữ mang thai:

• Phẫu thuật nội soi an toàn trong tam cá nguyệt II và đầu tam cá nguyệt III
• Cân nhắc phẫu thuật mở trong tam cá nguyệt I và cuối tam cá nguyệt III

b. Người già:

• Cần đánh giá kỹ tình trạng tổng quát trước phẫu thuật
• Nên phẫu thuật sớm để giảm nguy cơ biến chứng

c. Trẻ em:

• Phẫu thuật nội soi là lựa chọn ưu tiên
• Cần chẩn đoán và điều trị sớm để tránh biến chứng

3.3. Điều trị dự phòng

• Không có biện pháp dự phòng đặc hiệu
• Chế độ ăn giàu chất xơ có thể giúp giảm nguy cơ

4. Theo dõi và quản lý

4.1. Lịch tái khám

• Sau 1 tuần: Đánh giá vết mổ
• Sau 4-6 tuần: Đánh giá tổng quát

4.2. Các xét nghiệm cần theo dõi định kỳ

• Công thức máu: Nếu có biến chứng nhiễm trùng
• CRP: Nếu nghi ngờ biến chứng viêm

4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị và điều chỉnh phác đồ

• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn
• Đánh giá tình trạng vết mổ
• Điều chỉnh kháng sinh nếu cần

4.4. Dấu hiệu cần tái khám sớm

• Sốt cao > 38.5°C
• Đau bụng tăng
• Chảy mủ vết mổ

5. Biến chứng và Tiên lượng

5.1. Biến chứng

5.1.1. Biến chứng cấp tính

• Thủng ruột thừa
• Áp xe quanh ruột thừa
• Viêm phúc mạc
• Tắc ruột
• Nhiễm trùng huyết

5.1.2. Biến chứng mạn tính

• Tắc ruột do dính
• Vô sinh ở nữ giới (do viêm vòi trứng)
• Thoát vị vết mổ

5.2. Tiên lượng

• Tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm
• Tỷ lệ tử vong: < 1% đối với viêm ruột thừa không biến chứng, 5-15% đối với viêm ruột thừa có biến chứng ở người già

6. Phòng ngừa

6.1. Phòng ngừa tiên phát

• Không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu
• Chế độ ăn giàu chất xơ có thể giúp giảm nguy cơ

6.2. Phòng ngừa thứ phát

• Giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu cảnh báo
• Khám sức khỏe định kỳ

7. Tiêu chuẩn nhập viện, ra viện

7.1. Tiêu chuẩn nhập viện

• Đau bụng cấp tính nghi ngờ viêm ruột thừa
• Có dấu hiệu viêm phúc mạc
• Cần theo dõi sát hoặc chuẩn bị phẫu thuật

7.2. Tiêu chuẩn ra viện

• Hết sốt > 24 giờ
• Đau bụng giảm rõ rệt
• Có thể ăn uống bình thường
• Không có biến chứng sau phẫu thuật

8. Tài liệu tham khảo

1. Di Saverio S, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016;11:34.
2. Gorter RR, et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc. 2016;30(11):4668-4690.
3. Bhangu A, et al. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015;386(10000):1278-1287.
4. Collaborative LOCAT. Low-dose CT for the diagnosis of appendicitis in adolescents and young adults (LOCAT): a pragmatic, multicentre, randomised controlled non-inferiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(11):793-804.
5. Podda M, et al. Antibiotics-first strategy for uncomplicated acute appendicitis in adults is associated with increased rates of peritonitis at surgery. A systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials comparing appendectomy and non-operative management with antibiotics. Surgeon. 2017;15(5):303-314.

9. Bảng kiểm Đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị

Lược đồ quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp