Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (Frozen Shoulder)

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm quanh khớp vai thể đông cứng, còn gọi là viêm dính khớp vai, là tình trạng viêm và xơ hóa bao khớp vai, dẫn đến hạn chế vận động và đau khớp vai.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 2-5% dân số chung
• Tuổi thường gặp: 40-60 tuổi
• Nữ giới mắc nhiều hơn nam giới
• Có thể ảnh hưởng một hoặc cả hai bên vai

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Đái tháo đường
• Cường giáp
• Bệnh Parkinson
• Bệnh tim mạch
• Chấn thương hoặc phẫu thuật vai
• Bất động kéo dài
• Rối loạn tuyến giáp

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

• Viêm và xơ hóa bao khớp vai, đặc biệt là khoang nách
• Tăng sản xuất cytokine tiền viêm (IL-1α, IL-1β, TNF-α) trong bao khớp
• Tăng biểu hiện các yếu tố tăng trưởng (TGF-β, PDGF) thúc đẩy quá trình xơ hóa
• Giảm sản xuất matrix metalloproteinases (MMPs), làm giảm khả năng phân hủy mô xơ
• Tăng biểu hiện của các protein co thắt (α-SMA) trong nguyên bào sợi
• Rối loạn cân bằng giữa quá trình tạo xơ và phân hủy xơ
• Giảm lưu lượng máu đến bao khớp, dẫn đến thiếu oxy cục bộ
• Thay đổi cấu trúc collagen trong bao khớp, làm tăng độ cứng
• Rối loạn hệ thống miễn dịch, có thể liên quan đến cơ chế tự miễn
• Giảm thể tích dịch khớp, làm giảm khả năng bôi trơn và di động của khớp

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Đau khớp vai, tăng khi vận động hoặc về đêm
• Hạn chế vận động khớp vai, cả chủ động và thụ động
• Tiến triển qua 3 giai đoạn:
  1. Giai đoạn đau (2-9 tháng): đau tăng dần, bắt đầu hạn chế vận động
  2. Giai đoạn đông cứng (4-12 tháng): đau giảm, hạn chế vận động tăng
  3. Giai đoạn tan băng (5-24 tháng): đau giảm dần, vận động cải thiện từ từ

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang khớp vai: thường bình thường, loại trừ các bệnh lý khác
• MRI khớp vai:
  • Dày bao khớp (>4mm)
  • Hẹp khoang nách
  • Tăng tín hiệu T2 ở bao khớp (giai đoạn viêm)
• Siêu âm khớp vai: dày bao khớp, giảm trượt gân dưới mỏm quạ

2.2.2. Xét nghiệm

• Công thức máu, CRP, tốc độ máu lắng: thường bình thường
• Đường huyết, HbA1c: sàng lọc đái tháo đường
• Hormone tuyến giáp: sàng lọc bệnh lý tuyến giáp

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
• Hạn chế vận động khớp vai cả chủ động và thụ động
• Loại trừ các nguyên nhân khác gây đau và hạn chế vận động khớp vai

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm gân chóp xoay (rotator cuff)
• Hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai
• Viêm khớp vai
• Gãy xương vai hoặc xương cánh tay
• U não hoặc tổn thương tủy cổ

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Giảm đau
2. Cải thiện tầm vận động khớp vai
3. Phục hồi chức năng
4. Điều trị các bệnh lý nền (nếu có)

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị bảo tồn

• Thuốc giảm đau:

NSAIDs (liều dùng cho người lớn):

• Ibuprofen: 400-800mg, 3-4 lần/ngày
• Naproxen: 250-500mg, 2 lần/ngày
• Diclofenac: 50mg, 2-3 lần/ngày
• Celecoxib: 200mg, 1-2 lần/ngày
• Meloxicam: 7.5-15mg, 1 lần/ngày
• Piroxicam: 20mg, 1 lần/ngày
• Ketoprofen: 50-100mg, 2-3 lần/ngày
• Etoricoxib: 60-90mg, 1 lần/ngày
• Aceclofenac: 100mg, 2 lần/ngày
• Etodolac: 300-400mg, 2-3 lần/ngày
• Dexketoprofen: 25mg, 3 lần/ngày
• Lornoxicam: 8-16mg/ngày, chia 2 lần
• Mefenamic acid: 500mg, 3 lần/ngày
• Nimesulide: 100mg, 2 lần/ngày (sử dụng hạn chế do nguy cơ độc tính gan)

Lưu ý: Việc lựa chọn NSAIDs cụ thể nên dựa trên đặc điểm cá nhân của bệnh nhân, tiền sử bệnh, và các yếu tố nguy cơ. Cần cân nhắc các tương tác thuốc và theo dõi tác dụng phụ khi sử dụng NSAIDs.

• • Paracetamol: 500-1000mg, 3-4 lần/ngày
• Vật lý trị liệu:
  • Tập kéo giãn nhẹ nhàng
  • Tập vận động có kiểm soát
  • Siêu âm, nhiệt trị liệu
• Tiêm corticosteroid tại chỗ:
  • Triamcinolone acetonide 40mg + Lidocaine 1% 4ml
  • Tối đa 3 lần, cách nhau ít nhất 6 tuần

3.2.2. Can thiệp tối thiểu

• Thủy châm: bơm nước muối sinh lý vào khoang khớp để giãn bao khớp
• Nội soi bao khớp: cắt và giải phóng bao khớp dính

3.2.3. Điều trị phẫu thuật

Chỉ định:

• Không đáp ứng với điều trị bảo tồn sau 6-12 tháng
• Đau và hạn chế vận động nặng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

Phương pháp:

• Nội soi giải phóng bao khớp
• Mở khớp và giải phóng bao khớp (ít được sử dụng)

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá mức độ đau và tầm vận động khớp vai định kỳ
• Theo dõi tiến triển qua các giai đoạn của bệnh
• Điều chỉnh kế hoạch điều trị dựa trên đáp ứng của bệnh nhân

4. Tiên lượng

• Bệnh thường tự giới hạn, kéo dài từ 1-3 năm
• 60-80% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau điều trị bảo tồn
• 10-15% bệnh nhân có thể cần can thiệp phẫu thuật
• Tái phát hiếm gặp, nhưng có thể xảy ra ở vai đối diện

5. Phòng ngừa

• Kiểm soát tốt các bệnh lý nền (đái tháo đường, rối loạn tuyến giáp)
• Tập luyện và duy trì vận động khớp vai đều đặn
• Tránh bất động kéo dài sau chấn thương hoặc phẫu thuật vai
• Điều trị sớm các tổn thương vai để tránh biến chứng

Tài liệu tham khảo

1. Cho, C. H., Bae, K. C., & Kim, D. H. (2019). Treatment strategy for frozen shoulder. Clinics in orthopedic surgery, 11(3), 249-257.
2. Kwaees, T. A., & Charalambous, C. P. (2014). Surgical and non-surgical treatment of frozen shoulder. Survey on surgeons treatment preferences. Muscles, ligaments and tendons journal, 4(4), 420-424.
3. Lewis, J. (2015). Frozen shoulder contracture syndrome–Aetiology, diagnosis and management. Manual therapy, 20(1), 2-9.
4. Ramirez, J. (2019). Adhesive capsulitis: diagnosis and management. American family physician, 99(5), 297-300.
5. Raspopovic, E. D., Nedeljkovic, U., Svirtlih, L., & Konstantinovic, L. (2021). Frozen Shoulder: A Review of Current Treatment Options. Medicina, 57(11), 1199.