Lược đồ chẩn đoán và điều trị Viêm phúc mạc ruột thừa

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm lan tỏa màng bụng do biến chứng vỡ hoặc thủng của viêm ruột thừa cấp.

1.2. Phân loại

• Viêm phúc mạc khu trú: Viêm giới hạn quanh vùng ruột thừa
• Viêm phúc mạc toàn thể: Viêm lan tỏa toàn bộ ổ bụng

2. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Tắc nghẽn lòng ruột thừa →
   • Do sỏi phân, u ruột thừa, hoặc phì đại mô lympho
2. Tăng áp lực trong lòng ruột thừa →
   • Giảm tưới máu thành ruột thừa
   • Ứ đọng dịch và chất nhầy trong lòng ruột thừa
3. Sự phát triển của vi khuẩn →
   • Tăng sinh vi khuẩn trong lòng ruột thừa
   • Xâm nhập vi khuẩn qua thành ruột thừa
4. Thiếu máu cục bộ thành ruột thừa →
   • Hoại tử thành ruột thừa
   • Giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc
5. Vỡ hoặc thủng ruột thừa →
   • Thoát dịch và vi khuẩn vào khoang phúc mạc
6. Đáp ứng viêm của phúc mạc →
   • Giải phóng các chất trung gian gây viêm
   • Tăng tính thấm mao mạch phúc mạc
7. Lan rộng viêm trong ổ bụng →
   • Hình thành áp xe khu trú (nếu cơ thể kiểm soát được)
   • Hoặc viêm phúc mạc lan tỏa (nếu không kiểm soát được)
8. Đáp ứng viêm hệ thống →
   • Giải phóng cytokine và chất trung gian viêm vào tuần hoàn
   • Có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
9. Rối loạn chức năng các cơ quan →
   • Suy hô hấp do tràn dịch màng phổi hoặc ARDS
   • Suy thận cấp do giảm tưới máu thận
   • Rối loạn đông máu do đáp ứng viêm hệ thống
10. Hình thành dính trong ổ bụng →
    • Có thể dẫn đến tắc ruột sau này

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Đau bụng: Khởi phát ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn, sau đó lan xuống hố chậu phải
• Nôn và buồn nôn
• Sốt
• Ỉa chảy hoặc táo bón
• Dấu hiệu phúc mạc: Co cứng thành bụng, đề kháng khi ấn, dấu hiệu Blumberg (+)

3.2. Cận lâm sàng

• Công thức máu: Bạch cầu tăng, tăng tỷ lệ bạch cầu trung tính
• CRP tăng
• Siêu âm ổ bụng: Ruột thừa viêm, dịch tự do trong ổ bụng
• CT bụng: Ruột thừa viêm, thủng, áp xe quanh ruột thừa, dịch tự do trong ổ bụng

3.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học
• Chẩn đoán xác định thường được thực hiện trong phẫu thuật

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Hồi sức tích cực
• Kháng sinh phổ rộng
• Phẫu thuật cắt ruột thừa và làm sạch ổ bụng

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Hồi sức trước phẫu thuật

• Bù dịch và điện giải
• Đặt sonde dạ dày giảm áp
• Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu
• Kiểm soát đau: Morphine hoặc Fentanyl

4.2.2. Kháng sinh

• Phối hợp kháng sinh phổ rộng:
  • Cefotaxime 1g IV mỗi 8h + Metronidazole 500mg IV mỗi 8h
  • Hoặc Piperacillin-tazobactam 4.5g IV mỗi 6h
  • ± Amikacin 15mg/kg/ngày nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng

4.2.3. Phẫu thuật

• Mở bụng đường giữa dưới rốn hoặc phẫu thuật nội soi
• Cắt ruột thừa
• Làm sạch ổ bụng bằng dung dịch sinh lý
• Đặt dẫn lưu ổ bụng nếu cần

4.3. Điều trị sau phẫu thuật

• Tiếp tục kháng sinh 5-7 ngày
• Giảm đau
• Nuôi dưỡng: Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 24-48h đầu
• Vận động sớm

5. Theo dõi và quản lý

5.1. Theo dõi

• Dấu hiệu sinh tồn
• Tình trạng bụng: Đau, chướng bụng, nhu động ruột
• Dẫn lưu ổ bụng (nếu có)
• Vết mổ: Dấu hiệu nhiễm trùng

5.2. Biến chứng

• Nhiễm trùng vết mổ
• Áp xe tồn dư trong ổ bụng
• Tắc ruột do dính
• Nhiễm khuẩn huyết

6. Phòng ngừa

• Chẩn đoán và điều trị sớm viêm ruột thừa cấp
• Nâng cao nhận thức cộng đồng về triệu chứng viêm ruột thừa

7. Tiên lượng

• Tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm
• Xấu hơn ở người già, trẻ nhỏ, hoặc có bệnh nền nặng

8. Tài liệu tham khảo

1. Bhangu A, et al. (2015). Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet, 386(10000), 1278-1287.
2. Di Saverio S, et al. (2020). Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg, 15(1), 27.
3. Sartelli M, et al. (2017). WSES guidelines for the management of acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg, 11, 37.

THƯ VIỆN MEDIPHARM