Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

Thư viện Medipharm

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia – CAP) là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của nhu mô phổi xảy ra ở người bệnh ngoài cộng đồng hoặc trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 5-11 ca/1000 người trưởng thành/năm
• Tử vong: 5-15% ở bệnh nhân nhập viện, có thể lên đến 30-40% ở bệnh nhân ICU
• Yếu tố nguy cơ: Tuổi cao, hút thuốc, bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch

1.3. Sinh lý bệnh

1. Xâm nhập và định cư của vi sinh vật:
   • Vi khuẩn, virus, hoặc nấm xâm nhập đường hô hấp dưới
   • Bám dính vào biểu mô phế nang thông qua các thụ thể đặc hiệu
2. Phản ứng viêm:
   • Giải phóng cytokine tiền viêm (IL-1, TNF-α, IL-6)
   • Hoạt hóa bổ thể và hệ thống đông máu
   • Xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung tính
3. Tổn thương mô:
   • Phá hủy biểu mô phế nang do độc tố vi khuẩn và enzym từ bạch cầu
   • Tăng tính thấm mao mạch dẫn đến phù nề và xuất tiết
4. Rối loạn trao đổi khí:
   • Giảm tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q mismatch)
   • Shunt phải-trái do đông đặc phổi
   • Giảm oxy hóa máu và tăng CO2 máu
5. Đáp ứng miễn dịch:
   • Hoạt hóa tế bào T và B
   • Sản xuất kháng thể đặc hiệu
   • Thực bào và tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh
6. Quá trình hồi phục:
   • Loại bỏ mảnh vụn tế bào và vi sinh vật chết
   • Tái tạo biểu mô phế nang
   • Phục hồi chức năng trao đổi khí
7. Biến chứng:
   • Lan rộng viêm nhiễm: viêm màng phổi, áp xe phổi
   • Rối loạn hệ thống: nhiễm khuẩn huyết, suy đa cơ quan

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng hô hấp: Ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi
• Triệu chứng toàn thân: Sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, chán ăn
• Khám phổi: Ran nổ, ran ẩm, hội chứng đông đặc

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Tăng bạch cầu, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính
• CRP, Procalcitonin: Tăng
• Cấy máu: Thực hiện trước khi dùng kháng sinh
• Khí máu động mạch: Đánh giá tình trạng oxy hóa và thăng bằng toan kiềm

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang ngực thẳng: Đông đặc phổi, tràn dịch màng phổi
• CT ngực: Trong trường hợp nghi ngờ biến chứng hoặc X-quang không rõ ràng

2.2.3. Xét nghiệm đờm

• Nhuộm Gram và cấy đờm
• PCR đờm tìm virus, vi khuẩn không điển hình
• Xét nghiệm kháng nguyên Legionella và S. pneumoniae trong nước tiểu

2.3. Chẩn đoán xác định

• Triệu chứng lâm sàng phù hợp
• X-quang ngực có hình ảnh đông đặc mới xuất hiện
• Ít nhất 1 trong các triệu chứng: sốt >38°C, ho có đờm, khó thở, ran nổ khu trú

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Lao phổi
• Ung thư phổi
• Viêm phế quản cấp
• Suy tim sung huyết
• Thuyên tắc phổi

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị kháng sinh sớm và phù hợp
• Hỗ trợ hô hấp và điều trị triệu chứng
• Xử trí biến chứng nếu có
• Đánh giá và theo dõi đáp ứng điều trị

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị kháng sinh

a. Điều trị ngoại trú:

• Lựa chọn đầu tay:
  • Amoxicillin 1g, uống 3 lần/ngày
  • Hoặc Doxycycline 100mg, uống 2 lần/ngày
• Thay thế:
  • Azithromycin 500mg, uống 1 lần/ngày trong 3 ngày
  • Hoặc Clarithromycin 500mg, uống 2 lần/ngày

b. Điều trị nội trú (không ICU):

• Phối hợp β-lactam + macrolide:
  • Ceftriaxone 2g, tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày
  • Kết hợp Azithromycin 500mg, tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày
• Hoặc Fluoroquinolone đơn độc:
  • Levofloxacin 750mg, tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày

c. Điều trị ICU:

• Phối hợp β-lactam + macrolide + fluoroquinolone:
  • Ceftriaxone 2g, tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày
  • Kết hợp Azithromycin 500mg, tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày
  • Và Levofloxacin 750mg, tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày

Thời gian điều trị: 5-7 ngày cho hầu hết các trường hợp, có thể kéo dài tới 14 ngày trong trường hợp nặng hoặc do P. aeruginosa, S. aureus.

3.2.2. Điều trị hỗ trợ

• Oxy liệu pháp: Duy trì SpO2 > 90%
• Bù dịch và điện giải
• Giảm sốt: Paracetamol 500-1000mg mỗi 4-6 giờ
• Giảm ho: Codein 15-30mg mỗi 4-6 giờ nếu cần
• Thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập nếu suy hô hấp nặng

3.2.3. Điều trị biến chứng

• Tràn dịch màng phổi: Chọc hút, dẫn lưu nếu cần
• Áp xe phổi: Kháng sinh phổ rộng, dẫn lưu qua da nếu cần
• Nhiễm khuẩn huyết: Kháng sinh phổ rộng, hỗ trợ huyết động

3.3. Điều trị theo mức độ nặng

• Nhẹ: Điều trị ngoại trú
• Trung bình: Nhập viện, điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch
• Nặng: Nhập ICU, phối hợp kháng sinh, hỗ trợ hô hấp tích cực

3.4. Theo dõi và đánh giá điều trị

• Đánh giá lâm sàng hàng ngày: Nhiệt độ, nhịp thở, SpO2
• Xét nghiệm: Công thức máu, CRP mỗi 48-72 giờ
• X-quang ngực: Sau 48-72 giờ nếu không cải thiện lâm sàng
• Đánh giá đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ

4. Biến chứng và xử trí

• Suy hô hấp: Thở oxy, thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập
• Tràn dịch màng phổi: Chọc hút, dẫn lưu
• Áp xe phổi: Kháng sinh, dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật
• Nhiễm khuẩn huyết: Kháng sinh phổ rộng, hỗ trợ huyết động
• Suy đa cơ quan: Điều trị tích cực tại ICU

5. Phòng bệnh

• Tiêm vắc-xin phòng cúm hàng năm
• Tiêm vắc-xin phòng phế cầu cho người có nguy cơ cao
• Bỏ thuốc lá
• Vệ sinh tay, vệ sinh hô hấp

6. Tiên lượng

• Các yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao, bệnh đồng mắc, suy hô hấp nặng, nhiễm khuẩn huyết
• Thang điểm CURB-65 hoặc PSI để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng

Tài liệu tham khảo

1. Metlay JP, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. NICE guideline [NG138]. 2019.
3. Prina E, et al. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2015;386(9998):1097-1108.
4. Wunderink RG, Waterer G. Advances in the causes and management of community acquired pneumonia in adults. BMJ. 2017;358:j2471.
5. Torres A, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2017;50(3):1700582.