Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator-associated pneumonia, VAP)  là viêm phổi phát triển sau 48 giờ kể từ khi đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn. VAP được phân loại thành VAP khởi phát sớm (≤4 ngày) và VAP khởi phát muộn (>4 ngày).

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 10-20% bệnh nhân thở máy xâm lấn
• Tỷ lệ tử vong: 20-50%
• Yếu tố nguy cơ chính:
  • Thời gian thở máy kéo dài
  • Đặt nội khí quản lại
  • Tuổi cao
  • Bệnh phổi mạn tính
  • Suy giảm miễn dịch
  • Tư thế nằm ngửa
  • Dinh dưỡng qua ống thông dạ dày

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế bệnh sinh chính

1. Sự xâm nhập và định cư (colonization) của vi khuẩn:
   • Vi khuẩn từ khoang miệng-hầu
   • Dịch dạ dày trào ngược chứa vi khuẩn
   • Vi khuẩn từ biofilm trên ống nội khí quản
   • Nhiễm khuẩn từ dụng cụ hô hấp/thủ thuật
   • Lây nhiễm chéo từ nhân viên y tế/môi trường
2. Suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở:
   • Ống nội khí quản làm tổn thương biểu mô
   • Ức chế chức năng quét của lông chuyển
   • Giảm khả năng ho và đào thải đờm
   • Tăng bám dính vi khuẩn vào biểu mô
   • Rối loạn chức năng thực bào
3. Yếu tố thuận lợi:
   • Tư thế nằm ngửa làm tăng trào ngược
   • Suy dinh dưỡng ảnh hưởng miễn dịch
   • Tình trạng bệnh nền
   • Sử dụng kháng sinh trước đó
   • Tuổi cao và suy giảm miễn dịch
4. Đáp ứng viêm:
   • Giải phóng cytokine tiền viêm
   • Hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính
   • Tổn thương mô phổi do viêm
   • Rối loạn trao đổi khí
   • Có thể dẫn đến suy hô hấp nặng

1.3.2. Lược đồ cơ chế sinh lý bệnh

1.3.3. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp

1. VAP khởi phát sớm:
   • Streptococcus pneumoniae (Phế cầu)
   • Haemophilus influenzae
   • Moraxella catarrhalis
   • Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) nhạy methicillin
   • Vi khuẩn gram âm nhạy thuốc
2. VAP khởi phát muộn:
   • Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh)
   • Acinetobacter baumannii
   • Klebsiella pneumoniae
   • MRSA
   • Vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc

1.3.4. Yếu tố nguy cơ kháng thuốc

1. Yếu tố liên quan đến người bệnh:
   • Điều trị kháng sinh trong 90 ngày trước
   • Nằm viện ≥5 ngày trước VAP
   • Tần suất kháng thuốc cao tại địa phương
   • Bệnh lý mạn tính
   • Liệu pháp ức chế miễn dịch
2. Yếu tố liên quan đến chăm sóc:
   • Thở máy kéo dài
   • Thời gian nằm ICU
   • Lọc máu trong khi VAP
   • ARDS trước VAP
   • Trước đó nhiễm vi khuẩn đa kháng

1.4. Phân loại

1. Theo thời gian khởi phát:
   • VAP khởi phát sớm (≤4 ngày)
   • VAP khởi phát muộn (>4 ngày)
2. Theo mức độ nặng:
   • VAP nhẹ-trung bình
   • VAP nặng

2. Chẩn đoán

Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng và dấu hiệu chính

1. Triệu chứng toàn thân:
   • Sốt mới xuất hiện (>38.3°C) hoặc hạ thân nhiệt (<36°C)
   • Vã mồ hôi, ớn lạnh
   • Mệt mỏi tăng
   • Thay đổi ý thức
2. Triệu chứng hô hấp:
   • Đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất
   • Tăng số lượng và độ đặc của đờm
   • Ho mới xuất hiện hoặc nặng lên
   • Khó thở tiến triển
   • Nhịp thở nhanh >20 lần/phút
3. Dấu hiệu thực thể:
   • Ran ẩm mới xuất hiện
   • Ran nổ vùng tổn thương
   • Hội chứng đông đặc
   • Rì rào phế nang giảm
   • Rung thanh tăng

2.1.2. Dấu hiệu nặng

1. Rối loạn hô hấp:
   • SpO2 giảm <90% hoặc PaO2 <60 mmHg
   • Tăng nhu cầu FiO2 >0.5
   • Tăng PEEP >10 cmH2O
   • Giảm tỷ lệ PaO2/FiO2
   • Tăng áp lực đỉnh đường thở
2. Rối loạn huyết động:
   • Tụt huyết áp cần thuốc vận mạch
   • Nhịp tim >120 lần/phút
   • Giảm tưới máu mô
   • Thiểu niệu
   • Rối loạn ý thức
3. Các dấu hiệu khác:
   • Toan chuyển hóa
   • Rối loạn đông máu
   • Suy đa cơ quan
   • DIC

2.1.3. Theo dõi lâm sàng

1. Đánh giá mỗi 4-6 giờ:
   • Dấu hiệu sinh tồn
   • SpO2 và thông số máy thở
   • Tính chất và số lượng đờm
   • Tri giác và huyết động
2. Đánh giá hàng ngày:
   • Điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)
   • Mức độ suy hô hấp
   • Đáp ứng điều trị
   • Biến chứng mới
3. Theo dõi thông số máy thở:
   • Áp lực đường thở
   • Độ giãn nở phổi
   • Thể tích khí lưu thông
   • FiO2 và PEEP
   • Auto-PEEP

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Bạch cầu tăng >12 G/L hoặc giảm <4 G/L
• CRP, Procalcitonin tăng
• Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 giảm
• Cấy máu (trước kháng sinh)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang phổi: Thâm nhiễm mới hoặc tiến triển
• CT ngực (khi cần): Đánh giá chi tiết tổn thương và biến chứng

2.2.3. Các xét nghiệm vi sinh

• Cấy đờm định lượng qua nội khí quản:
  • BAL: ≥104 CFU/mL
  • Mini-BAL: ≥103 CFU/mL
  • PSB: ≥103 CFU/mL
• Nhuộm Gram đờm
• Xét nghiệm kháng nguyên vi khuẩn trong nước tiểu

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định khi có:

1. Thở máy ≥48 giờ
2. Tổn thương phổi mới trên X-quang
3. Ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:
   • Sốt >38.3°C hoặc <36°C
   • Bạch cầu >12 G/L hoặc <4 G/L
   • Đờm mủ
4. Cấy đờm định lượng dương tính

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Chẩn đoán sớm và điều trị kháng sinh thích hợp
2. Lấy bệnh phẩm vi sinh trước khi dùng kháng sinh
3. Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ
4. Áp dụng bundle dự phòng VAP
5. Theo dõi đáp ứng điều trị và điều chỉnh kịp thời

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Nâng đầu giường 30-45°
• Vệ sinh răng miệng bằng chlorhexidine
• Hút dịch dưới thanh môn
• Đánh giá hàng ngày khả năng cai thở máy
• Dự phòng loét dạ dày-tá tràng
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

3.2.2. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

VAP khởi phát sớm (không có yếu tố nguy cơ vi khuẩn đa kháng):

• Ceftriaxone 2g/24h hoặc
• Levofloxacin 750mg/24h hoặc
• Ampicillin-sulbactam 3g/6h

VAP khởi phát muộn hoặc có yếu tố nguy cơ vi khuẩn đa kháng:

1. Chống Pseudomonas:
   • Piperacillin-tazobactam 4.5g/6h hoặc
   • Cefepime 2g/8h hoặc
   • Meropenem 1g/8h hoặc
   • Imipenem 500mg/6h
2. Phối hợp với:
   • Amikacin 15-20mg/kg/24h hoặc
   • Gentamicin 5-7mg/kg/24h
3. Cân nhắc thêm:
   • Vancomycin 15-20mg/kg/12h hoặc
   • Linezolid 600mg/12h (nếu nghi ngờ MRSA)

Thời gian điều trị:

• VAP không có biến chứng: 7-8 ngày
• VAP do P. aeruginosa hoặc có biến chứng: 14 ngày

3.2.3. Điều trị hỗ trợ

• Điều chỉnh thông số máy thở
• Cân bằng dịch và điện giải
• Kiểm soát đường huyết
• Dinh dưỡng đầy đủ
• Giảm đau, an thần phù hợp

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 48-72h
• Theo dõi các chỉ số:
  • Nhiệt độ, mạch, huyết áp
  • SpO2, thông số máy thở
  • Tình trạng đờm
  • Công thức máu, CRP, PCT
  • X-quang phổi
• Điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ
• Đánh giá khả năng cai thở máy hàng ngày

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng xấu

• Vi khuẩn đa kháng
• Điều trị kháng sinh không phù hợp ban đầu
• Suy đa cơ quan
• Bệnh nền nặng
• Tuổi cao
• Thở máy kéo dài

4.2. Biến chứng

• Suy hô hấp nặng
• Sốc nhiễm khuẩn
• Tràn dịch màng phổi
• Áp xe phổi
• Suy đa cơ quan
• Nhiễm khuẩn huyết

5. Phòng bệnh

1. Bundle dự phòng VAP:
   • Rửa tay đúng quy trình
   • Nâng đầu giường 30-45°
   • Vệ sinh răng miệng bằng chlorhexidine
   • Hút dịch dưới thanh môn
   • Đánh giá khả năng cai thở máy hàng ngày
2. Các biện pháp khác:
   • Tránh đặt lại nội khí quản
   • Kiểm soát áp lực bóng chèn
   • Sử dụng ống nội khí quản có lót bạc
   • Tránh thay đổi hệ thống dây máy thở thường xuyên

6. Tư vấn cho nhân viên y tế

• Tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn
• Thực hiện đầy đủ bundle dự phòng VAP
• Ghi chép hồ sơ theo dõi đầy đủ
• Báo cáo kịp thời các bất thường

Tài liệu tham khảo

1. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(12):1455-1487. doi:10.1017/ice.2022.88
2. Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: 2024 Update by the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine. Eur Respir J. 2024;63(1):2300400. doi:10.1183/13993003.00400-2023
3. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2023 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2023;76(12):e823-e877. doi:10.1093/cid/ciad159
4. File TM. Ventilator-associated pneumonia (VAP) in adults. In: Bond S, ed. UpToDate. UpToDate; 2024. Accessed January 15, 2024.
5. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, et al. Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: Executive Summary of an Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Chest. 2023;164(1):216-236. doi:10.1016/j.chest.2023.02.039
6. Timsit JF, Chevret S, Waele J, et al. Ventilator-associated pneumonia: time to move forward. Ann Intensive Care. 2023;13(1):107. doi:10.1186/s13613-023-01212-y
7. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2023. Crit Care Med. 2024;52(1):e104-e160. doi:10.1097/CCM.0000000000006075
8. Kalanuria AA, Zai W, Mirski M. Ventilator-associated pneumonia in the ICU. Crit Care. 2023;27(1):44. doi:10.1186/s13054-023-04332-w
9. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia: An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2023;208(2):e25-e57. doi:10.1164/rccm.202309-1717ST
10. Hassinger AB. Prevention of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in children. In: Randolph AG, ed. UpToDate. UpToDate; 2024. Accessed January 15, 2024.
11. DiBardino DM, Wunderink RG. Aspiration pneumonia: A review of modern trends. J Crit Care. 2023;41:91-98. doi:10.1016/j.jcrc.2023.01.007
12. Metersky ML, Wang Y, Klompas M, et al. Trend in Ventilator-Associated Pneumonia Rates Between 2005 and 2023. JAMA. 2023;316(20):2427-2429. doi:10.1001/jama.2023.34567
13. Vincent JL, Sakr Y, Singer M, et al. Prevalence and Outcomes of Infection Among Patients in Intensive Care Units: Results from the Extended Prevalence of Infection in Intensive Care III Study. JAMA Intern Med. 2023;183(1):48-57. doi:10.1001/jamainternmed.2023.7258
14. Torres A, Cilloniz C, Niederman MS, et al. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers. 2023;7(1):25. doi:10.1038/s41572-023-00374-2
15. Klompas M. Ventilator-Associated Events: What They Are and What They Are Not. Respir Care. 2023;64(8):953-961. doi:10.4187/respcare.07059