Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm phổi kẽ cấp tính (AIP)

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm phổi kẽ cấp tính (Acute Interstitial Pneumonia, AIP) là một dạng viêm phổi kẽ hiếm gặp, tiến triển nhanh, đặc trưng bởi tổn thương phế nang lan tỏa (diffuse alveolar damage – DAD) mà không có nguyên nhân rõ ràng.

1.2. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc: Hiếm gặp, chiếm khoảng 2% các trường hợp viêm phổi kẽ
Phân bố: Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất ở độ tuổi 50-60
Không có sự khác biệt về giới tính

1.3. Sinh lý bệnh

AIP là kết quả của một chuỗi các sự kiện phức tạp dẫn đến tổn thương phế nang lan tỏa (DAD). Quá trình này có thể được chia thành nhiều giai đoạn:

Giải thích chi tiết cơ chế sinh lý bệnh:

1. Giai đoạn khởi đầu:

a) Tổn thương ban đầu:

Một tác nhân gây hại (chưa xác định) gây tổn thương trực tiếp cho tế bào biểu mô phế nang type I và tế bào nội mô mao mạch.
Tổn thương này phá vỡ hàng rào phế nang-mao mạch.

b) Kích hoạt đáp ứng viêm:

Tế bào biểu mô và đại thực bào phế nang bị kích hoạt, giải phóng các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-1β, và IL-6.
Các cytokine này thu hút bạch cầu trung tính và đại thực bào đến vùng tổn thương.

c) Stress oxy hóa:

Tổn thương tế bào dẫn đến sự giải phóng các gốc tự do oxy (ROS).
ROS gây tổn thương thêm cho tế bào và khuếch đại đáp ứng viêm.

2. Giai đoạn cấp tính (1-7 ngày):

a) Phù nề và tràn dịch:

Tăng tính thấm mạch máu dẫn đến phù nề khoảng kẽ và tràn dịch vào phế nang.
Protein huyết tương tràn vào phế nang, bất hoạt chất surfactant.

b) Hình thành màng hyaline:

Fibrin và các mảnh vỡ tế bào tạo thành màng hyaline dọc theo bề mặt phế nang.
Màng hyaline cản trở quá trình trao đổi khí.

c) Hoại tử tế bào:

Tế bào biểu mô phế nang type I bị tổn thương nặng và chết theo chương trình.
Tế bào nội mô mao mạch cũng bị tổn thương, dẫn đến rối loạn đông máu tại chỗ.

3. Giai đoạn tăng sinh (7-21 ngày):

a) Tăng sinh tế bào biểu mô:

Tế bào biểu mô phế nang type II tăng sinh để thay thế tế bào type I bị tổn thương.
Quá trình này cố gắng phục hồi cấu trúc phế nang.

b) Tăng sinh nguyên bào sợi:

Nguyên bào sợi di chuyển vào khoảng kẽ và bắt đầu sản xuất collagen.
Quá trình này được kích thích bởi các yếu tố tăng trưởng như TGF-β.

c) Tái cấu trúc mạch máu:

Tế bào nội mô tăng sinh để sửa chữa mạch máu bị tổn thương.
Có thể xảy ra sự hình thành mạch máu mới (tân mạch).

4. Giai đoạn xơ hóa (> 21 ngày):

a) Lắng đọng chất nền ngoại bào:

Nguyên bào sợi tiếp tục sản xuất collagen và các protein chất nền khác.
Sự mất cân bằng giữa tổng hợp và phân hủy collagen dẫn đến xơ hóa.

b) Tái cấu trúc phổi:

Cấu trúc bình thường của phế nang bị phá hủy.
Hình thành các khoang khí bất thường (hình ảnh tổ ong).

c) Giảm chức năng phổi:

Xơ hóa làm giảm độ đàn hồi của phổi.
Rối loạn tỷ lệ thông khí/tưới máu dẫn đến giảm khả năng trao đổi khí.

5. Cơ chế phân tử:

a) Cytokine và chemokine:

TNF-α, IL-1β, IL-6 kích thích đáp ứng viêm toàn thân.
IL-8 thu hút bạch cầu trung tính đến vùng tổn thương.

b) Yếu tố tăng trưởng:

TGF-β kích thích sự tăng sinh của nguyên bào sợi và sản xuất collagen.
PDGF và FGF thúc đẩy quá trình sửa chữa và tái tạo mô.

c) Protease và chất ức chế protease:

Matrix metalloproteinases (MMPs) phân hủy chất nền ngoại bào.
Mất cân bằng giữa MMPs và chất ức chế của chúng (TIMPs) góp phần vào xơ hóa.

d) Stress oxy hóa:

Tăng sản xuất ROS từ bạch cầu trung tính và đại thực bào hoạt hóa.
Giảm khả năng chống oxy hóa do cạn kiệt glutathione và các enzyme chống oxy hóa.

e) Rối loạn đông máu:

Tăng hoạt động của con đường đông máu, với tăng sản xuất thrombin.
Giảm hoạt động của hệ thống tiêu sợi huyết.

f) Chết tế bào theo chương trình:

Tăng Chết tế bào theo chương trình của tế bào biểu mô và nội mô trong giai đoạn đầu.
Giảm Chết tế bào theo chương trình của nguyên bào sợi trong giai đoạn sau, góp phần vào xơ hóa.

1.4. Phân loại

AIP được xem là một thể đặc biệt của Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) vô căn.

1.5. Căn nguyên

Mặc dù được gọi là “vô căn”, một số yếu tố nguy cơ và căn nguyên tiềm ẩn đã được đề xuất:

Nhiễm virus không được phát hiện (ví dụ: virus cúm, coronavirus)
Phản ứng với độc tố môi trường hoặc nghề nghiệp
Phản ứng thuốc bất lợi không được nhận biết
Biểu hiện cấp tính của bệnh phổi kẽ tiềm ẩn chưa được chẩn đoán
Đột biến gen liên quan đến protein surfactant

1.6. Bệnh sinh

Tổn thương ban đầu:
- Tác nhân gây hại (chưa xác định) gây tổn thương tế bào biểu mô phế nang type I
- Kích hoạt đáp ứng viêm và stress oxy hóa
Pha cấp tính (1-7 ngày):
- Phù nề khoảng kẽ và phế nang
- Hình thành màng hyaline
- Hoại tử tế bào biểu mô phế nang
Pha tăng sinh (7-21 ngày):
- Tăng sinh tế bào biểu mô phế nang type II
- Tăng sinh nguyên bào sợi
- Bắt đầu quá trình xơ hóa
Pha xơ hóa (> 21 ngày):
- Lắng đọng collagen và xơ hóa khoảng kẽ
- Tái cấu trúc cấu trúc phổi
Cơ chế phân tử:
- Tăng biểu hiện các cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-1β, IL-6)
- Kích hoạt con đường TGF-β thúc đẩy xơ hóa
- Mất cân bằng giữa chất chống oxy hóa và tác nhân oxy hóa

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Triệu chứng:
- Khó thở tiến triển nhanh (trong vòng 2-3 tuần)
- Ho khan
- Sốt
- Đau ngực
Dấu hiệu:
- Nhịp thở nhanh
- Ran nổ hai đáy phổi
- Dấu hiệu suy hô hấp (tím tái, rút lõm lồng ngực)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

Công thức máu: Tăng bạch cầu
CRP và tốc độ máu lắng tăng
Khí máu động mạch: Giảm PaO2, tăng AaDO2
LDH huyết thanh tăng

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

X-quang ngực: Đám mờ lan tỏa hai bên, thường ở vùng đáy
CT ngực độ phân giải cao (HRCT):
- Giai đoạn cấp: Hình ảnh kính mờ (ground-glass opacities) lan tỏa
- Giai đoạn tổ chức: Hình ảnh lưới (reticular pattern) và tổ ong

2.2.3. Các xét nghiệm khác

Sinh thiết phổi qua nội soi phế quản hoặc phẫu thuật:
- Tổn thương phế nang lan tỏa (DAD)
- Màng hyaline
- Phù nề khoảng kẽ
- Tăng sinh tế bào biểu mô phế nang type II

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Khởi phát cấp tính (< 3 tuần) của triệu chứng hô hấp
Hình ảnh X-quang hoặc CT ngực phù hợp
Bằng chứng mô học của DAD (nếu có sinh thiết)
Loại trừ các nguyên nhân khác của DAD (như nhiễm trùng, thuốc, bệnh tự miễn)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh	Đặc điểm phân biệt
Viêm phổi do vi khuẩn	Đáp ứng với kháng sinh, cấy đờm dương tính
Viêm phổi do virus	Tiền sử tiếp xúc, PCR virus dương tính
Phù phổi cấp	Tiền sử bệnh tim, đáp ứng với lợi tiểu
Xuất huyết phế nang	Có máu trong đờm, thiếu máu

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

Hỗ trợ hô hấp tích cực
Kiểm soát viêm
Điều trị các biến chứng
Phòng ngừa các biến chứng do nằm viện kéo dài

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Hỗ trợ hô hấp

Oxy liệu pháp:
- Mục tiêu: SpO2 > 90% hoặc PaO2 > 60 mmHg
- Phương pháp: Oxy qua gọng mũi, mask, hoặc mask có túi dự trữ
Thở máy không xâm nhập (NIV):
- Chỉ định: Suy hô hấp nhẹ đến trung bình (PaO2/FiO2 200-300)
- Cài đặt:
  - PEEP 5-10 cmH2O
  - PS 10-15 cmH2O
  - FiO2 điều chỉnh để SpO2 88-95%
- Theo dõi sát trong 1-2 giờ đầu, chuyển sang thở máy xâm nhập nếu không cải thiện
Thở máy xâm nhập:
- Chỉ định:
  - Suy hô hấp nặng (PaO2/FiO2 < 200)
  - Thất bại với NIV
  - Rối loạn ý thức
- Chiến lược bảo vệ phổi:
  - Thể tích khí lưu thông thấp: 6 ml/kg trọng lượng lý tưởng
  - Áp lực đường thở cao nguyên (plateau pressure) < 30 cmH2O
  - Driving pressure (Plateau pressure – PEEP) < 15 cmH2O
  - PEEP tối ưu theo bảng PEEP/FiO2 (thường 10-15 cmH2O)
  - FiO2 điều chỉnh để SpO2 88-95%
  - Tần số thở 20-35 lần/phút
  - Cho phép tăng CO2 máu (pH > 7.25)
- Nằm sấp:
  - Chỉ định: PaO2/FiO2 < 150 sau tối ưu hóa thông số máy thở
  - Thời gian: 16-20 giờ/ngày
- Giãn cơ:
  - Chỉ định: PaO2/FiO2 < 150, không đồng bộ máy thở
  - Thuốc: Cisatracurium 37.5 mg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục trong 48 giờ đầu
ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation- Oxy hóa màng ngoài cơ thể):
- Chỉ định:
  - PaO2/FiO2 < 80 kéo dài > 6 giờ hoặc < 50 trong 3 giờ
  - pH < 7.25 với PaCO2 > 60 mmHg kéo dài > 6 giờ
- Chống chỉ định: Bệnh mạn tính giai đoạn cuối, chảy máu không kiểm soát
- Theo dõi: Đông máu, biến chứng chảy máu, nhiễm trùng

3.2.2. Điều trị nội khoa

Corticosteroids:
- Liều: Methylprednisolone 1-2 mg/kg/ngày, chia 2 lần
- Thời gian: 2-4 tuần, sau đó giảm liều dần trong 2-4 tuần
- Phác đồ giảm liều: Giảm 20-25% mỗi 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng
- Theo dõi: Đường huyết, điện giải đồ, nhiễm trùng cơ hội
Thuốc ức chế miễn dịch khác:
- Cyclophosphamide:
  - Liều: 600-750 mg/m2 truyền tĩnh mạch mỗi tháng
  - Số đợt: 3-6 đợt tùy đáp ứng
- Cyclosporine A:
  - Liều: 3-5 mg/kg/ngày, chia 2 lần uống
  - Theo dõi nồng độ thuốc trong máu (mục tiêu 100-200 ng/mL)
- Rituximab:
  - Liều: 375 mg/m2/tuần x 4 tuần
  - Chỉ định: Khi nghi ngờ cơ chế tự miễn
Kháng sinh phổ rộng:
- Chỉ định: Khi nghi ngờ có bội nhiễm
- Lựa chọn ban đầu:
  - Ceftriaxone 2g mỗi 24 giờ + Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ
  - Hoặc Piperacillin/Tazobactam 4.5g mỗi 6 giờ
- Điều chỉnh theo kháng sinh đồ khi có kết quả
Thuốc chống đông:
- Heparin trọng lượng phân tử thấp:
  - Enoxaparin 40mg tiêm dưới da mỗi 24 giờ
  - Điều chỉnh liều theo chức năng thận và cân nặng
- Theo dõi: Công thức máu, D-dimer
Điều trị hỗ trợ khác:
- N-acetylcysteine: 600mg uống 3 lần/ngày
- Vitamin C: 1-2g/ngày truyền tĩnh mạch
- Vitamin D: 2000-4000 IU/ngày

3.2.3. Điều trị hỗ trợ khác

Dinh dưỡng:
- Ưu tiên đường tiêu hóa
- Năng lượng: 25-30 kcal/kg/ngày
- Protein: 1.2-2 g/kg/ngày
- Bổ sung omega-3 và các vitamin, khoáng chất
Kiểm soát dịch:
- Mục tiêu cân bằng dịch âm tính sau giai đoạn hồi sức ban đầu
- Sử dụng lợi tiểu nếu cần
Vật lý trị liệu hô hấp:
- Tập thở, ho có hiệu quả
- Thay đổi tư thế thường xuyên
- Mobilization sớm khi tình trạng cho phép
Hỗ trợ tâm lý:
- Đánh giá và điều trị trầm cảm, lo âu
- Tư vấn cho gia đình về tiên lượng và kế hoạch điều trị
Dự phòng loét do tỳ đè:
- Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ
- Sử dụng đệm giảm áp
Kiểm soát đau và an thần:
- Paracetamol 1g mỗi 6 giờ khi cần
- Fentanyl 25-100 mcg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục
- Propofol 0.5-4 mg/kg/giờ hoặc Midazolam 0.02-0.1 mg/kg/giờ để an thần

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

Giai đoạn cấp (1-7 ngày): Tập trung vào hỗ trợ hô hấp và kiểm soát viêm
Giai đoạn tổ chức (1-3 tuần): Tiếp tục hỗ trợ hô hấp, cân nhắc giảm liều corticosteroids
Giai đoạn xơ hóa (> 3 tuần): Đánh giá khả năng cai thở máy, xem xét ghép phổi nếu không cải thiện

3.4. Theo dõi và đánh giá

Đánh giá hàng ngày: Triệu chứng lâm sàng, SpO2, khí máu động mạch
Xét nghiệm máu: Công thức máu, CRP mỗi 2-3 ngày
X-quang ngực: Mỗi 2-3 ngày hoặc khi có thay đổi lâm sàng
CT ngực: Sau 2-4 tuần điều trị để đánh giá tiến triển
Đánh giá mức độ nặng bằng thang điểm APACHE II hoặc SOFA mỗi 24-48 giờ
Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tim, tăng áp động mạch phổi
Theo dõi áp lực ổ bụng nếu nghi ngờ hội chứng khoang bụng

3.5. Tiêu chí cai thở máy

PaO2/FiO2 > 200 với PEEP ≤ 8 cmH2O và FiO2 ≤ 0.5
Huyết động ổn định không cần thuốc vận mạch
Có khả năng tự thở: Thử nghiệm thở tự nhiên thành công

3.6. Chỉ định chuyển viện

Cần ECMO mà cơ sở không có khả năng thực hiện
Cân nhắc ghép phổi ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị tối ưu

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong cao: 50-70% dù được điều trị tích cực
Yếu tố tiên lượng xấu:
- Tuổi cao
- Suy đa cơ quan
- Thất bại với thở máy không xâm nhập
- Chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị

4.2. Biến chứng

Suy hô hấp nặng
Nhiễm trùng bệnh viện
Tổn thương phổi do thở máy
Xơ phổi
Rối loạn tâm lý sau hồi sức

5. Phòng bệnh

Không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu
Tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (nếu biết)
Kiểm soát tốt các bệnh nền

6. Tư vấn cho người bệnh

Giải thích về tính chất nặng của bệnh và tiên lượng dè dặt
Hướng dẫn tuân thủ điều trị và theo dõi sát
Tư vấn về khả năng phục hồi và các biện pháp phục hồi chức năng sau điều trị

Tài liệu tham khảo

Bouros D, et al. Acute Interstitial Pneumonia. Eur Respir J. 2015; 45: 1142-1152.
Baughman RP. Technical aspects of bronchoalveolar lavage: recommendations for a standard procedure. Semin Respir Crit Care Med. 2007; 28: 475-485.
Guérin C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013; 368: 2159-2168.

Phác đồ chẩn đoán và điều trị Viêm phổi kẽ cấp tính (AIP)