Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nhiễm của nội tâm mạc tim, thường ảnh hưởng đến van tim, do vi khuẩn hoặc nấm gây ra.
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: 3-10 ca/100,000 người/năm ở các nước phát triển
- Phân bố: Thường gặp hơn ở nam giới và người cao tuổi
- Yếu tố nguy cơ: Bệnh van tim, van nhân tạo, tiêm chích ma túy, thủ thuật xâm lấn, suy giảm miễn dịch
1.3. Sinh lý bệnh
Vi khuẩn hoặc nấm xâm nhập vào máu, bám vào nội tâm mạc bị tổn thương hoặc bất thường, tạo thành các u viêm (vegetation) và gây tổn thương cấu trúc tim.
- Vi khuẩn xâm nhập vào máu thông qua các cửa ngõ như da hoặc niêm mạc bị tổn thương, gây nhiễm khuẩn huyết.
- Vi khuẩn trong máu bám dính vào nội tâm mạc, đặc biệt là ở các vị trí có tổn thương sẵn hoặc bất thường về cấu trúc.
- Sự bám dính và nhân lên của vi khuẩn dẫn đến hình thành u viêm (vegetation), chủ yếu gồm vi khuẩn, tiểu cầu và fibrin.
- U viêm gây tổn thương van tim và các cấu trúc tim xung quanh, dẫn đến rối loạn huyết động và có thể gây suy tim.
- U viêm có thể vỡ ra, gây tắc mạch ở các cơ quan xa như não, thận, lách, gây tổn thương đa cơ quan.
- Quá trình viêm kích thích hệ thống miễn dịch, gây viêm toàn thân và có thể dẫn đến suy đa cơ quan.
- Tổn thương cục bộ có thể hình thành áp xe quanh van, gây rối loạn dẫn truyền tim.
1.4. Phân loại
- Viêm nội tâm mạc bán cấp và cấp tính
- Viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên và van nhân tạo
- Viêm nội tâm mạc bên trái và bên phải
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
- Triệu chứng: Sốt kéo dài, ớn lạnh, mệt mỏi, giảm cân, đau cơ khớp
- Dấu hiệu: Tiếng thổi tim mới xuất hiện hoặc thay đổi, các dấu hiệu tắc mạch ngoại vi
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm máu
- Cấy máu: Ít nhất 3 bộ, lấy trước khi dùng kháng sinh
- Công thức máu: Thường có thiếu máu và tăng bạch cầu
- CRP và ESR tăng
- Procalcitonin có thể tăng
2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản: Phát hiện u viêm, áp xe, và tổn thương van tim
- CT hoặc MRI tim: Đánh giá tổn thương và biến chứng
- PET/CT: Có thể hữu ích trong trường hợp khó chẩn đoán
2.2.3. Các xét nghiệm khác
- ECG: Phát hiện rối loạn dẫn truyền
- X-quang ngực: Đánh giá tim to, phù phổi
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Sử dụng tiêu chuẩn Duke sửa đổi:
- Tiêu chuẩn chính:
- Cấy máu dương tính với vi khuẩn điển hình
- Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim
- Tiêu chuẩn phụ: Yếu tố thuận lợi, sốt, hiện tượng mạch máu, hiện tượng miễn dịch
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân
- Bệnh tự miễn (như lupus ban đỏ hệ thống)
- U nhầy nhĩ trái
- Viêm màng trong tim không nhiễm khuẩn
Bảng hướng dẫn chẩn đoán phân biệt viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
| Bệnh | Đặc điểm chính | Xét nghiệm chẩn đoán |
|---|---|---|
| Viêm nội tâm mạc không nhiễm khuẩn | – Liên quan đến bệnh tự miễn
– Không sốt – Không có u viêm điển hình |
– ANA, RF, ANCA
– Cấy máu âm tính |
| U nhầy nhĩ trái | – Có thể có triệu chứng tắc mạch
– Không sốt – Tiếng thổi tim thay đổi theo tư thế |
– Siêu âm tim<br>- MRI tim |
| Viêm khớp nhiễm khuẩn | – Sốt
– Đau và sưng khớp – Thường không có tiếng thổi tim |
– Chọc dịch khớp
– Cấy dịch khớp |
| Nhiễm khuẩn huyết không có VNTMNK | – Sốt
– Có thể có shock nhiễm khuẩn – Không có tổn thương nội tâm mạc |
– Cấy máu dương tính
– Siêu âm tim không thấy u viêm |
| Bệnh Still người lớn | – Sốt cao dao động
– Phát ban salmon-colored – Đau khớp |
– Ferritin rất cao
– ANA và RF âm tính |
| Bệnh Lyme | – Tiền sử vùng dịch tễ
– Ban đỏ di chuyển – Triệu chứng thần kinh, tim |
– Huyết thanh học Borrelia burgdorferi |
| Sốt thấp cấp | – Tiêu chuẩn Jones
– Thường ở trẻ em và thanh thiếu niên |
– ASO tăng
– CRP tăng – PR kéo dài trên ECG |
| Viêm màng trong tim do lupus | – Triệu chứng toàn thân của lupus
– Có thể có tiếng cọ màng tim |
– ANA dương tính
– Anti-dsDNA dương tính |
| Hội chứng kháng phospholipid | – Tiền sử huyết khối hoặc sẩy thai tái phát
– Có thể có van Libman-Sacks |
– Kháng thể kháng cardiolipin
– Kháng thể kháng β2-glycoprotein I |
| Viêm mạch máu lớn | – Sốt
– Đau mạch máu – Chênh lệch huyết áp hai tay |
– CRP, tốc độ máu lắng tăng
– CT/MRI mạch máu |
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị kháng sinh kịp thời, đủ liều và đủ thời gian
- Phẫu thuật khi có chỉ định
- Điều trị biến chứng và bệnh lý nền
- Dự phòng tái phát
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị kháng sinh
a) Điều trị kinh nghiệm ban đầu:
- Van tự nhiên:
- Vancomycin 30-60 mg/kg/ngày TM chia 2-3 lần
- CỘNG Ceftriaxone 2g TM mỗi 24h
- Van nhân tạo hoặc nghi ngờ MRSA:
- Vancomycin 30-60 mg/kg/ngày TM chia 2-3 lần
- CỘNG Ceftriaxone 2g TM mỗi 24h
- CỘNG Gentamicin 3 mg/kg/ngày TM hoặc IM chia 2-3 lần
b) Điều trị theo căn nguyên:
- Streptococcus viridans hoặc bovis (MIC ≤0.12 µg/mL):
- Penicillin G 12-18 million UI/ngày TM chia 6 lần hoặc truyền liên tục, trong 4 tuần
- HOẶC Ceftriaxone 2g/ngày TM hoặc IM, trong 4 tuần
- Enterococcus spp. nhạy cảm với Penicillin:
- Ampicillin 12g/ngày TM chia 6 lần hoặc truyền liên tục
- CỘNG Gentamicin 3 mg/kg/ngày TM hoặc IM chia 2-3 lần, trong 4-6 tuần
- Staphylococcus aureus nhạy methicillin (MSSA):
- Oxacillin hoặc Nafcillin 12g/ngày TM chia 6 lần, trong 6 tuần
- CỘNG (tùy chọn) Gentamicin 3 mg/kg/ngày TM hoặc IM chia 2-3 lần, trong 3-5 ngày đầu
- Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA):
- Vancomycin 30-60 mg/kg/ngày TM chia 2-3 lần, trong 6 tuần
- HOẶC Daptomycin 6-10 mg/kg/ngày TM, trong 6 tuần
- VNTMNK do nấm:
- Amphotericin B liposomal 3-5 mg/kg/ngày TM
- CỘNG Flucytosine 25 mg/kg uống mỗi 6h
- Điều trị ít nhất 6 tuần, thường kèm phẫu thuật
3.2.2. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định:
- Suy tim không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa
- Nhiễm khuẩn không kiểm soát sau 7-10 ngày điều trị kháng sinh tích cực
- U viêm > 10 mm có nguy cơ tắc mạch cao
- Áp xe quanh van hoặc trong tim
- Rối loạn dẫn truyền mới xuất hiện
- VNTMNK do nấm hoặc vi khuẩn đa kháng
Thời điểm phẫu thuật:
- Cấp cứu (trong vòng 24h): Suy tim nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa
- Khẩn cấp (trong vòng vài ngày): Nhiễm khuẩn không kiểm soát, nguy cơ tắc mạch cao
- Trì hoãn (sau 1-2 tuần điều trị kháng sinh): Các trường hợp khác có chỉ định phẫu thuật
3.2.3. Điều trị hỗ trợ
- Điều trị suy tim: Lợi tiểu, ức chế men chuyển/ức chế thụ thể, chẹn beta nếu cần
- Chống đông trong trường hợp có biến chứng tắc mạch: Heparin không phân đoạn hoặc LMWH
- Điều trị các biến chứng khác: Suy thận (lọc máu nếu cần), rối loạn nhịp (thuốc chống loạn nhịp)
- Hỗ trợ dinh dưỡng và chăm sóc toàn diện
3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh
- Giai đoạn cấp tính (0-2 tuần): Tập trung vào điều trị kháng sinh tích cực, xem xét phẫu thuật sớm nếu có chỉ định
- Giai đoạn bán cấp (2-6 tuần): Tiếp tục kháng sinh, theo dõi sát biến chứng, đánh giá đáp ứng điều trị
- Giai đoạn hồi phục (> 6 tuần): Hoàn thành liệu trình kháng sinh, phục hồi chức năng, điều trị biến chứng muộn
3.4. Theo dõi và đánh giá
- Tần suất theo dõi:
- Hàng ngày trong giai đoạn cấp tính
- Mỗi 2-3 ngày trong giai đoạn bán cấp
- Mỗi 1-2 tuần sau khi xuất viện
- Các chỉ số cần theo dõi:
- Lâm sàng: Nhiệt độ, triệu chứng tim mạch, dấu hiệu tắc mạch
- Xét nghiệm: Công thức máu, CRP, procalcitonin, chức năng thận, gan
- Cấy máu: Mỗi 48-72h cho đến khi âm tính, sau đó mỗi tuần
- Siêu âm tim: Mỗi 7-10 ngày trong giai đoạn điều trị tích cực, trước khi ngừng kháng sinh, và khi có thay đổi lâm sàng
- Đánh giá đáp ứng điều trị:
- Hết sốt trong vòng 7 ngày
- Cải thiện triệu chứng lâm sàng
- Cấy máu âm tính sau 48-72h điều trị kháng sinh
- Giảm các chỉ số viêm (CRP, procalcitonin)
- Cải thiện hình ảnh siêu âm (giảm kích thước u viêm, cải thiện chức năng van)
4. Tiên lượng và biến chứng
4.1. Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 15-20%, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại vi khuẩn, biến chứng, và thời điểm điều trị
4.2. Biến chứng
- Suy tim
- Tắc mạch hệ thống
- Áp xe não hoặc các cơ quan khác
- Suy đa tạng
5. Phòng bệnh
- Dự phòng kháng sinh cho các thủ thuật có nguy cơ cao ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
- Vệ sinh răng miệng tốt
- Điều trị kịp thời các ổ nhiễm khuẩn
6. Tư vấn cho người bệnh
- Giáo dục về tầm quan trọng của việc hoàn thành đợt điều trị kháng sinh
- Hướng dẫn theo dõi các dấu hiệu tái phát
- Tư vấn về dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật trong tương lai
Tài liệu tham khảo
- ESC Guidelines for the management of infective endocarditis (2015)
- AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (2020)
- Baddour LM, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation. 2015;132(15):1435-1486.
BÌNH LUẬN