Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm mô tế bào

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Viêm mô tế bào là một bệnh nhiễm trùng cấp tính của da và mô dưới da, thường do vi khuẩn xâm nhập qua các vết thương hoặc vết nứt trên da.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 200-400 ca/100.000 người/năm
• Đối tượng nguy cơ cao: Người cao tuổi, bệnh nhân đái tháo đường, người suy giảm miễn dịch, người có vết thương hở
• Xu hướng dịch tễ: Tăng ở các nước phát triển do dân số già hóa và tăng tỷ lệ béo phì

1.3. Đặc điểm chính của bệnh

• Sưng, đỏ, nóng, đau tại vùng da bị ảnh hưởng
• Thường gặp ở chi dưới, nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể
• Tiến triển nhanh và có thể gây biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời

1.4. Sinh lý bệnh học và Cơ chế bệnh sinh

• Vi khuẩn xâm nhập qua vết thương hoặc vết nứt trên da
• Thường gây ra bởi Streptococcus pyogenes hoặc Staphylococcus aureus
• Viêm và phù nề lan rộng trong mô dưới da

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Sưng, đỏ, nóng, đau tại vùng bị ảnh hưởng
• Ranh giới không rõ ràng giữa vùng bị viêm và vùng da lành
• Có thể kèm theo sốt, ớn lạnh, mệt mỏi

2.2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán

• Công thức máu:
  • Bạch cầu > 10,000/μL (10 x 10^9/L)
  • Tăng tỷ lệ bạch cầu trung tính > 75% (0.75)
• CRP: > 10 mg/L (95.24 nmol/L)
• Cấy máu (nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết)

Xét nghiệm đánh giá mức độ, biến chứng

• Creatinine huyết thanh: Bình thường < 1.2 mg/dL (106.08 μmol/L)
• Glucose máu: Bình thường lúc đói < 100 mg/dL (5.55 mmol/L)

Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm: Đánh giá độ dày và cấu trúc của mô dưới da
• CT hoặc MRI: Trong trường hợp nghi ngờ biến chứng sâu hoặc hoại tử mô

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
• Xét nghiệm máu hỗ trợ: tăng bạch cầu, tăng CRP

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm tĩnh mạch huyết khối nông
• Zona
• Viêm mạch máu
• Hoại tử mô (Necrotizing fasciitis)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

Mục tiêu điều trị

• Kiểm soát nhiễm trùng
• Giảm triệu chứng
• Ngăn ngừa biến chứng

Nguyên tắc chung

• Điều trị kháng sinh sớm và phù hợp
• Nâng cao vùng bị ảnh hưởng
• Điều trị các bệnh lý nền (nếu có)

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Nâng cao chi bị ảnh hưởng
• Nghỉ ngơi
• Chăm sóc vết thương (nếu có)

3.2.2. Điều trị thuốc

Kháng sinh

1. Kháng sinh đường uống cho trường hợp nhẹ đến trung bình: a. Lựa chọn đầu tay:
   • Cephalexin: 500 mg uống mỗi 6 giờ
   • Dicloxacillin: 500 mg uống mỗi 6 giờ
   • Amoxicillin-Clavulanate: 875/125 mg uống mỗi 12 giờ

   b. Thay thế (cho bệnh nhân dị ứng penicillin):

   • Clindamycin: 300-450 mg uống mỗi 6-8 giờ
   • Doxycycline: 100 mg uống mỗi 12 giờ
   • Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX): 1-2 viên DS uống mỗi 12 giờ
2. Kháng sinh đường tĩnh mạch cho trường hợp nặng: a. Lựa chọn đầu tay:
   • Cefazolin: 1-2 g IV mỗi 8 giờ
   • Oxacillin hoặc Nafcillin: 1-2 g IV mỗi 4 giờ
   • Ceftriaxone: 1-2 g IV mỗi 24 giờ

   b. Thay thế (cho bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc nghi ngờ MRSA):

   • Vancomycin: 15-20 mg/kg IV mỗi 12 giờ
   • Daptomycin: 4-6 mg/kg IV mỗi 24 giờ
   • Linezolid: 600 mg IV hoặc uống mỗi 12 giờ
3. Kháng sinh phối hợp (cho trường hợp nhiễm trùng phức tạp hoặc nghi ngờ vi khuẩn gram âm):
   • Piperacillin-Tazobactam: 3.375 g IV mỗi 6 giờ
   • Ertapenem: 1 g IV mỗi 24 giờ
   • Meropenem: 1 g IV mỗi 8 giờ

Lưu ý:

• Chọn kháng sinh dựa trên mức độ nặng của bệnh, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, và tình hình kháng thuốc tại địa phương.
• Điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận hoặc suy gan.
• Thời gian điều trị thường từ 5-14 ngày, tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng.
• Cân nhắc chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng và có thể dung nạp thuốc uống.

Giảm đau

• Acetaminophen: 500-1000 mg mỗi 4-6 giờ, tối đa 4000 mg/ngày
• Ibuprofen: 400-800 mg mỗi 6-8 giờ, tối đa 3200 mg/ngày

3.2.3. Điều trị theo mức độ bệnh

Mức độ nhẹ-trung bình

• Kháng sinh đường uống
• Điều trị ngoại trú

Mức độ nặng

• Nhập viện
• Kháng sinh đường tĩnh mạch (như Ceftriaxone 1-2g mỗi 24 giờ)

3.2.4. Điều trị các trường hợp đặc biệt

• Bệnh nhân đái tháo đường: Kiểm soát đường huyết chặt chẽ
• Suy giảm miễn dịch: Cân nhắc kháng sinh phổ rộng

3.3. Điều trị dự phòng

• Chăm sóc da, tránh vết thương
• Kiểm soát tốt các bệnh lý nền

4. Theo dõi và quản lý

4.1. Lịch tái khám

• Sau 48-72 giờ điều trị
• Sau khi hoàn thành đợt kháng sinh

4.2. Các xét nghiệm cần theo dõi định kỳ

• Công thức máu: mỗi 2-3 ngày
• CRP: mỗi 3-5 ngày

4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị và điều chỉnh phác đồ

• Đánh giá lâm sàng: giảm sưng, đỏ, đau
• Xét nghiệm: giảm bạch cầu, CRP
• Điều chỉnh kháng sinh nếu không đáp ứng sau 48-72 giờ

4.4. Dấu hiệu cần tái khám sớm

• Sốt cao > 38.5°C (101.3°F)
• Tăng đau, sưng, đỏ
• Xuất hiện mụn mủ hoặc vết loét

5. Biến chứng và Tiên lượng

5.1. Biến chứng

5.1.1. Biến chứng cấp tính

• Áp xe
• Hoại tử mô
• Nhiễm trùng huyết

5.1.2. Biến chứng mạn tính

• Suy giảm chức năng lympho
• Viêm mô tế bào tái phát

5.2. Tiên lượng

• Tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm
• Nguy cơ tái phát 20-30% trong 3 năm

6. Phòng ngừa

6.1. Phòng ngừa tiên phát

• Vệ sinh da tốt
• Điều trị các vết thương nhỏ kịp thời
• Kiểm soát tốt bệnh đái tháo đường và các bệnh lý nền khác

6.2. Phòng ngừa thứ phát

• Điều trị triệt để đợt viêm mô tế bào
• Xác định và điều trị các yếu tố nguy cơ

7. Tiêu chuẩn nhập viện, ra viện

7.1. Tiêu chuẩn nhập viện

• Viêm mô tế bào nặng hoặc lan rộng
• Sốt cao > 38.5°C (101.3°F)
• Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân
• Không đáp ứng với điều trị ngoại trú sau 48-72 giờ

7.2. Tiêu chuẩn ra viện

• Cải thiện lâm sàng rõ rệt
• Hết sốt > 24 giờ
• Có thể chuyển sang kháng sinh đường uống

8. Tài liệu tham khảo

1. Stevens DL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52.
2. Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA. 2016;316(3):325-337.
3. Swartz MN. Cellulitis. N Engl J Med. 2004;350(9):904-912.

9. Bảng kiểm Đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị

Lược đồ chẩn đoán và điều trị viêm mô tế bào