Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm màng não mủ
THƯ VIỆN MEDIPHARM
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Viêm màng não mủ là tình trạng viêm cấp tính của màng não do vi khuẩn gây ra, đặc trưng bởi sự hiện diện của mủ trong khoang dưới nhện.
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: 1.2 ca/100,000 người/năm ở các nước phát triển
- Tỷ lệ tử vong: 10-30% ngay cả khi được điều trị
- Thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 60 tuổi
1.3. Căn nguyên
- Streptococcus pneumoniae (phế cầu): 50-60% ca bệnh
- Neisseria meningitidis (não mô cầu): 15-20% ca bệnh
- Haemophilus influenzae type b: 5-10% ca bệnh (giảm do vắc-xin)
- Listeria monocytogenes: thường gặp ở người già, suy giảm miễn dịch
1.4. Cơ chế bệnh sinh
- Xâm nhập của vi khuẩn:
- Qua đường máu
- Lan trực tiếp từ ổ nhiễm khuẩn lân cận
- Sau chấn thương sọ não hoặc phẫu thuật thần kinh
- Quá trình viêm:
- Vi khuẩn giải phóng các thành phần gây viêm
- Kích hoạt đáp ứng viêm của cơ thể
- Hậu quả:
- Tăng tính thấm hàng rào máu não
- Phù não
- Tăng áp lực nội sọ
- Rối loạn tuần hoàn não
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
- Tam chứng cổ điển: sốt, đau đầu, cứng gáy (chỉ gặp ở 44-46% bệnh nhân)
- Các triệu chứng khác:
- Rối loạn ý thức
- Buồn nôn, nôn
- Co giật
- Dấu hiệu thần kinh khu trú
- Phát ban (trong viêm màng não do não mô cầu)
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm dịch não tủy (DNT)
- Áp lực DNT tăng (>20 cm H2O)
- Màu sắc: đục, vàng hoặc màu sữa
- Tế bào: tăng (>1000 tế bào/mm³), chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính
- Protein tăng (>0.45 g/L)
- Glucose giảm (<40 mg/dL hoặc <50% glucose máu)
- Nhuộm Gram: dương tính trong 60-90% ca bệnh chưa điều trị
- Cấy DNT: dương tính trong 70-85% ca bệnh chưa điều trị
- PCR vi khuẩn: độ nhạy và độ đặc hiệu cao
2.2.2. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: bạch cầu tăng
- CRP, Procalcitonin tăng
- Cấy máu: dương tính trong 50-75% ca bệnh
2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
- CT sọ não: loại trừ tăng áp lực nội sọ trước khi chọc dò tủy sống
- MRI não: phát hiện biến chứng (áp xe não, nhồi máu não, tụ mủ dưới màng cứng)
2.3. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm DNT
- Xác định căn nguyên bằng nhuộm Gram, cấy hoặc PCR DNT
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm màng não do virus
- Viêm màng não do nấm
- Viêm màng não do lao
- Áp xe não
- Xuất huyết dưới nhện
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị kháng sinh sớm và phù hợp
- Kiểm soát tình trạng tăng áp lực nội sọ
- Điều trị hỗ trợ và phòng ngừa biến chứng
- Cách ly bệnh nhân nếu nghi ngờ do não mô cầu
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Kháng sinh empiric
- Người lớn 18-50 tuổi:
- Ceftriaxone 2g IV mỗi 12 giờ hoặc
- Cefotaxime 2g IV mỗi 4-6 giờ
- Người > 50 tuổi hoặc suy giảm miễn dịch:
- Thêm Ampicillin 2g IV mỗi 4 giờ
- Trẻ em > 3 tháng:
- Ceftriaxone 100 mg/kg/ngày chia 2 lần hoặc
- Cefotaxime 200-300 mg/kg/ngày chia 3-4 lần
3.2.2. Điều trị hỗ trợ
- Kiểm soát co giật:
- Lorazepam 0.1 mg/kg tiêm tĩnh mạch (TM), có thể lặp lại sau 10-15 phút
- Kiểm soát tăng áp lực nội sọ:
- Nâng đầu 30 độ
- Manitol 20%: 0.25-1 g/kg truyền TM trong 20-30 phút
- Hoặc NaCl 3%: 1-2 mL/kg/giờ truyền TM
- Corticosteroid:
- Dexamethasone 0.15 mg/kg mỗi 6 giờ trong 2-4 ngày
- Bắt đầu trước hoặc cùng lúc với liều kháng sinh đầu tiên
3.2.3. Điều trị đặc hiệu theo căn nguyên
- Streptococcus pneumoniae (phế cầu):
- Ceftriaxone hoặc Cefotaxime trong 10-14 ngày
- Neisseria meningitidis (não mô cầu):
- Ceftriaxone hoặc Cefotaxime trong 5-7 ngày
- Listeria monocytogenes:
- Ampicillin hoặc Penicillin G trong 21 ngày
- Haemophilus influenzae:
- Ceftriaxone hoặc Cefotaxime trong 7-10 ngày
3.3. Theo dõi và đánh giá
- Đánh giá đáp ứng lâm sàng: sốt, triệu chứng thần kinh
- Xét nghiệm DNT lặp lại sau 24-48 giờ nếu không cải thiện
- Theo dõi các biến chứng: co giật, tăng áp lực nội sọ, rối loạn điện giải
- Đánh giá tác dụng phụ của thuốc
4. Biến chứng
- Ngắn hạn:
- Co giật
- Tăng áp lực nội sọ
- Sốc nhiễm khuẩn
- Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH)
- Dài hạn:
- Điếc
- Động kinh
- Rối loạn nhận thức
- Liệt dây thần kinh sọ
5. Phòng ngừa
- Tiêm vắc-xin phòng các tác nhân gây bệnh chính:
- Vắc-xin phế cầu
- Vắc-xin Hib (Haemophilus influenzae type b)
- Vắc-xin não mô cầu
- Dự phòng cho người tiếp xúc gần với bệnh nhân viêm màng não do não mô cầu:
- Rifampicin 600 mg uống mỗi 12 giờ trong 2 ngày hoặc
- Ciprofloxacin 500 mg uống liều duy nhất hoặc
- Ceftriaxone 250 mg tiêm bắp liều duy nhất
6. Tiên lượng
- Tỷ lệ tử vong: 10-30%
- Yếu tố tiên lượng xấu:
- Tuổi cao
- Rối loạn ý thức nặng khi nhập viện
- Co giật
- Sốc nhiễm khuẩn
- Chậm trễ trong điều trị kháng sinh
Tài liệu tham khảo
- Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-1284.
- van de Beek D, et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect. 2016;22 Suppl 3:S37-S62.
- McGill F, et al. The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent adults. J Infect. 2016;72(4):405-438.
- Brouwer MC, et al. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev. 2010;23(3):467-492.
- Thigpen MC, et al. Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med. 2011;364(21):2016-2025.
- Đặng Thị Xuân (Chủ biên). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh truyền nhiễm. Nhà xuất bản Y học, 2015.
- Bộ Y tế Việt Nam. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm. 2015.
- Mai Thị Hồng Vân, Nguyễn Văn Kính. Bệnh học truyền nhiễm. Nhà xuất bản Y học, 2018.
- Brouwer MC, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(9):CD004405.
- Heckenberg SG, et al. Clinical features, outcome, and meningococcal genotype in 258 adults with meningococcal meningitis: a prospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2008;87(4):185-192.
BÌNH LUẬN